吳良慧 林浩 陳禮娟 張志剛

黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

上消化道異物是內(nèi)科急癥，多為食管異物，常因患者不慎誤吞導(dǎo)致，一旦發(fā)生，需要及時(shí)就診取出異物。如果延誤，易造成局部化膿感染、穿孔，嚴(yán)重者異物刺破主動(dòng)脈周邊大血管并發(fā)大出血，可致患者死亡[1]。因此，經(jīng)胃鏡下取出食管異物，該如何提高療效，減少術(shù)中并發(fā)癥，減輕患者痛苦。本文旨在探討應(yīng)用透明帽輔助經(jīng)胃鏡食管異物取出術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年4月我院收治的食管異物患者20例。其中，男11例，女9例；年齡29～85歲；異物嵌頓位置：食管上段18例，中段2例；其中魚(yú)骨刺11例，雞骨3例，鴨骨1例，豬骨2例，大紐扣3例。臨床表現(xiàn)：主因吞咽不暢、吞咽疼痛、咽喉部異物感、胸骨后異物感、惡心、嘔吐就診。全部患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 (1)儀器與設(shè)備：高清電子胃鏡、醫(yī)用透明帽吸套(與所使用的胃鏡先端部直徑一致的型號(hào))，異物鉗、圈套器。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解異物誤食的時(shí)間，異物的性狀、位置、大小、數(shù)量等[2]；對(duì)病史時(shí)間較長(zhǎng)且疼痛劇烈患者行頸部及胸部X片檢查，排除有無(wú)食管氣管瘺、縱隔膿腫或食管穿孔等相關(guān)禁忌癥；須注意合并嚴(yán)重心肺功能異常、無(wú)法耐受胃鏡患者、長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者及因各種原因造成凝血功能顯著異常者。術(shù)前10～15 min常規(guī)口咽表面麻醉；對(duì)適合無(wú)痛胃鏡患者行基礎(chǔ)麻醉；并做好術(shù)中監(jiān)測(cè)；對(duì)需要清醒狀態(tài)下操作患者給與心理疏導(dǎo)；術(shù)前充分告知、指導(dǎo)患者術(shù)中配合事宜并簽署知情同意書(shū)。(3)治療方法：常規(guī)胃鏡檢查，評(píng)估異物在食管腔內(nèi)的部位、形狀、大小、是否有嵌頓、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)潰瘍形成及穿孔風(fēng)險(xiǎn)，確定適宜的異物鉗及配件后退出胃鏡；將透明帽安裝在胃鏡先端部；再次進(jìn)鏡，找到異物，利用透明帽的支撐作用充分暴露操作視野，用異物鉗抓住異物一端并盡量回收至透明帽中，對(duì)較尖銳部分異物盡量完全或部分收入透明帽吸套內(nèi)；保持異物縱軸平行于食管腔；將異物和胃鏡一起退出。若異物一側(cè)嵌頓進(jìn)黏膜，用異物鉗鉗夾游離端小心取出；若異物兩側(cè)均嵌頓入黏膜，先用透明帽按壓異物嵌入較淺一側(cè)食管黏膜、用異物鉗向胃腔側(cè)輕推異物解除嵌頓，再取出；卸下透明帽再次進(jìn)鏡觀察，注意食管黏膜有無(wú)出血、嵌頓處受損及其它并發(fā)癥情況，必要時(shí)用鈦夾止血、防止穿孔等處；進(jìn)鏡至胃、十二指腸，了解上消化道有無(wú)明顯異常；退鏡后測(cè)量異物大小。(4)術(shù)后處理：對(duì)異物較小、對(duì)食管粘膜損傷很小者，不需要特殊處理。對(duì)于異物嵌頓時(shí)間短僅導(dǎo)致局部黏膜糜爛形成的，冷流質(zhì)飲食半天或一天，后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，再正常飲食；門(mén)診觀察隨訪1～3 d即可。對(duì)異物嵌頓造成食管局部粘膜較深較大潰瘍者，術(shù)后囑患者臥床休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)；暫禁食24 h，1周內(nèi)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙或辛辣飲食；必要時(shí)住院觀察1～3 d，可行抗?jié)兗皩?duì)癥治療。

2 結(jié) 果

20例食管異物全部順利取出，成功率100%。沒(méi)有因手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后回訪20例病人均順利康復(fù)。

3 討 論

急診上消化道異物臨床較常見(jiàn)，多為食管異物，因?yàn)槭彻芮惠^狹小，特別是食管入口處，較大、較長(zhǎng)及不規(guī)則的異物，如動(dòng)物骨刺、骨片易在狹窄處嵌頓，導(dǎo)致局部炎癥水腫、潰瘍形成、甚至穿孔。行常規(guī)胃鏡取異物，可導(dǎo)致食管收縮、痙攣等發(fā)生[3]，診療過(guò)程中視野難以保持清晰，異物鉗精準(zhǔn)抓取異物的難度較大，易造成不同程度黏膜擠刮傷、出血等并發(fā)癥；在將異物抓取后，即使在鎮(zhèn)靜麻醉下操作，退鏡出食管入口狹窄處時(shí)異物取出較困難，且易造成黏膜損傷等并發(fā)癥；診療耗時(shí)較長(zhǎng)，相應(yīng)增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。在胃鏡先端部安裝透明帽，于鏡頭端凸出約4～6 mm，能支撐異物旁食管腔有效暴露、使鏡頭和消化道黏膜保持一定空間和距離，有利于增強(qiáng)視野清晰度，擴(kuò)大操作空間[4]。透明帽輔助下，可使食管壁擴(kuò)張、視野清晰，異物鉗可以在透明帽內(nèi)張開(kāi)并鉗取異物；且透明帽還有保護(hù)粘膜不被異物損傷的關(guān)鍵作用。術(shù)者在抓取異物后，盡量將銳利邊緣拉入透明帽吸套內(nèi)，退鏡取出通過(guò)食管入口處時(shí)，透明帽的有效支撐可大大減少食管黏膜剮蹭損傷的風(fēng)險(xiǎn)；從而提高診療成功率，縮短診療時(shí)間。

與傳統(tǒng)胃鏡下異物取出術(shù)相比，透明帽輔助經(jīng)胃鏡下食管異物取出術(shù)的視野更加清晰，操作更為迅速，并發(fā)癥更少。對(duì)非鎮(zhèn)靜麻醉下診療的患者，能有效增加診療的順暢度、提高診療成功率、縮短診療時(shí)間、減少并發(fā)癥，從而減輕患者的痛苦、增加其耐受性和依從性。但需要注意的是，透明帽的安裝使用無(wú)形中也增加了鏡頭體積[5]，在通過(guò)最狹窄的食管入口過(guò)程中需要循腔進(jìn)鏡、力求達(dá)到精穩(wěn)準(zhǔn)的熟練操作。對(duì)病史時(shí)間較長(zhǎng)并異物嵌頓橫跨食管兩側(cè)壁、完全無(wú)松動(dòng)、局部潰瘍形成較深者，須先行CT排除穿孔，必要時(shí)住院治療，多學(xué)科協(xié)作，再行診療；對(duì)于食管中段異物與大血管周圍模糊不清的，進(jìn)一步行CTA檢查，已有較大穿孔、貼近或已刺入大血管者，選擇介入和外科手術(shù)治療。

綜上所述，透明帽輔助經(jīng)胃鏡食管異物取出術(shù)具有支撐暴露視野和保護(hù)粘膜不被損傷額外功效，對(duì)于食管異物處理，臨床療效好、安全性高、易于操作、成功率高、并發(fā)癥較少。