劉志興，陳 莉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

卵巢扭轉(zhuǎn)是婦科急癥之一，可發(fā)生于任何年齡女性，其中以育齡期及妊娠期多見(jiàn)，主要危險(xiǎn)因素在于卵巢腫瘤、卵巢囊腫或卵巢過(guò)度刺激綜合征等。妊娠中晚期正常卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)較為罕見(jiàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥包括卵巢功能喪失、腹膜炎甚至危機(jī)母嬰生命安全，因此早期診斷及正確治療尤為重要。本文對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年收治的2例妊娠中晚期合并正常卵巢扭轉(zhuǎn)的患者的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1，33歲，停經(jīng)28+2周。2019年11月19日因左下腹疼痛6 h就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，6 h前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴嘔吐感，無(wú)嘔吐物，無(wú)腹瀉，無(wú)陰道流血流夜等不適，超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，胎監(jiān)正常。2019年11月21日轉(zhuǎn)至本院進(jìn)一步治療，患者既往體健，g2p1，查體：腹部膨隆，宮高臍上3指，未觸及宮縮，胎心左下腹聞及。?？茩z查：骨盆內(nèi)測(cè)量未見(jiàn)明顯異常，宮頸管未消失，宮口未開(kāi)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.46×109L-1，C反應(yīng)蛋白9.22 mg·L-1，超聲檢查：雙腎未見(jiàn)明顯結(jié)石及積水，右下腹未見(jiàn)明顯腫大的闌尾回聲(圖1A)；左側(cè)卵巢位置上移，大小7.1 cm×3.8 cm×4.0 cm,內(nèi)部回聲不均勻，CDFI顯示卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)(圖1B)；右側(cè)卵巢大小約7.5 cm×4.4 cm×4.0 cm,內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)約4.3 cm×3.7 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，囊壁光滑且薄，卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)豐富。入院后給予吸氧、硫酸鎂解痙等治療，為明確診斷及母嬰相對(duì)安全急診行剖腹探查：探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢與部分輸卵管扭轉(zhuǎn)2周半，扭轉(zhuǎn)的卵巢及部分輸卵管呈黑色壞死改變，切除左側(cè)附件后繼續(xù)保胎及抗感染治療，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，且陰道無(wú)流夜，胎心可聞及，于2019年12月2日出院待產(chǎn)。

A：二維超聲顯示左側(cè)卵巢體積增大，周邊可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，呈“濾泡征”；B：CDFI顯示腫大卵巢內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。圖1 病例1卵巢扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)

病例2，31歲，停經(jīng)37周。2019年4月12日因腹痛4 d并加重1 d就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，4 d前無(wú)明顯誘因下突發(fā)左下腹疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，休息后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)陰道流夜及流血等不適，腹部超聲未顯示明顯異常，胎兒符合孕周大小，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予硫酸鎂解痙及抗感染等對(duì)癥治療，患者自訴腹痛緩解，無(wú)腹脹及腹瀉等癥狀，2 d 后患者再次出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，休息后未見(jiàn)緩解，無(wú)宮縮。于2019年4月14日轉(zhuǎn)至本院治療，既往體健，g2p0。?？撇轶w：骨盆內(nèi)測(cè)量未見(jiàn)明顯異常，宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，頭先露。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.83×109L-1，C反應(yīng)蛋白6.57 mg·L-1。超聲檢查：雙腎未見(jiàn)明顯結(jié)石及積水，右下腹未見(jiàn)明顯腫大的闌尾回聲，胰腺未見(jiàn)明顯腫大；左側(cè)卵巢位置上移，大小約5.3 cm×2.6 cm×3.0 cm,周邊可見(jiàn)多個(gè)濾泡回聲(圖2A)，卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)(圖2B)。胎兒符合孕周大小。因胎兒已達(dá)37周，遂急診行剖腹產(chǎn)及剖腹探查術(shù)，術(shù)中顯示左側(cè)卵巢體積增大，蒂部扭轉(zhuǎn)2周，卵巢表面呈紫黑色改變(圖2C)，遂行左側(cè)附件切除，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，于2019年4月23日出院。

A：二維超聲顯示左側(cè)卵巢體積增大，周邊可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，呈“濾泡征”；B：CDFI顯示腫大的卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；C：術(shù)中顯示左側(cè)卵巢腫大，呈紫黑色；LOV：左側(cè)卵巢。

2 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是由于卵巢或附件上的血管蒂的旋轉(zhuǎn)引起的，導(dǎo)致動(dòng)脈、靜脈或淋巴阻塞，依據(jù)其發(fā)病機(jī)制常分為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及單純性卵巢扭轉(zhuǎn)，妊娠早期由于黃體囊腫的出現(xiàn)增大卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而隨著妊娠的延續(xù)，黃體囊腫的消失，妊娠中晚期卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[1]。有研究[2]指出由于妊娠子宮體積增大，左側(cè)乙狀結(jié)腸占據(jù)了左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)的空間，因此右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較左側(cè)高。本組病例均發(fā)生于妊娠中晚期，雙側(cè)附件區(qū)均未發(fā)現(xiàn)附件腫塊及囊腫，均屬于單純卵巢扭轉(zhuǎn)，且均發(fā)生于左側(cè)。POONAI等[3]研究認(rèn)為單純性卵巢扭轉(zhuǎn)的原因可能在于：1)先天性輸卵管及系膜過(guò)長(zhǎng)；2)先天性生殖器官異常；3)由于輔助生殖技術(shù)的推廣及應(yīng)用引起卵巢過(guò)度刺激綜合征，卵巢體積增大及腹水的出現(xiàn)加大卵巢活動(dòng)度。分析本組病例均屬于正常妊娠且術(shù)前婦科檢查均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，因此認(rèn)為本組病例的發(fā)病原因在于先天性輸卵管及系膜過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中剖腹探查也證實(shí)了這一點(diǎn)。

妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于妊娠早、中期，發(fā)生于晚期較少，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛、嘔吐、惡心，癥狀與闌尾炎及腎絞痛癥狀相似，不易區(qū)別，且子宮體積增大，增加了查體及輔助檢查的難度。妊娠期合并卵巢扭轉(zhuǎn)易引起卵巢壞死、破裂、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，甚至還出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)，因此早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療有助于對(duì)妊娠維持以及生育功能保護(hù)具有重要意義。超聲是婦科急診常用檢查手段，有研究[4]認(rèn)為卵巢位置發(fā)生改變、體積增大、濾泡征、卵巢血流信號(hào)消失及卵巢蒂部呈漩渦征是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的征象，其原因在于卵巢扭轉(zhuǎn)后卵巢間質(zhì)充血水腫，卵泡內(nèi)滲液增加，因此呈現(xiàn)卵巢“濾泡征”。張敏等[5]認(rèn)為“漩渦征”及“濾泡征”是診斷早期卵巢扭轉(zhuǎn)的特征性超聲表現(xiàn)。由于卵巢是由子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈雙重供血，扭轉(zhuǎn)早期，因靜脈及淋巴管壓力低、管壁薄，首先受累并發(fā)生回流受阻，彩色多普勒可探及卵巢內(nèi)或卵巢旁正常的血流信號(hào)；當(dāng)病情持續(xù)進(jìn)展，到了扭轉(zhuǎn)中晚期，因卵巢動(dòng)脈供血受阻，導(dǎo)致卵巢廣泛水腫、組織壞死或梗塞，受累卵巢因缺血壞死可呈現(xiàn)低無(wú)回聲改變，彩色多普勒顯示卵巢血流減少或消失。卵巢周邊無(wú)回聲區(qū)是非特異性表現(xiàn)，但由于其沒(méi)有典型的臨床特征或者客觀檢查結(jié)果而常常被漏診，有研究[6]報(bào)道其陰性率達(dá)60%，且隨著孕周增加，超聲診斷難度增大從而導(dǎo)致其治療常常被延遲，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于保護(hù)卵巢功能和避免潛在致命并發(fā)癥具有重要意義。MRI具有非常高的軟組織分辨率，且無(wú)電離輻射，近年來(lái)已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦超聲檢查的重要補(bǔ)充診斷手段[7]，近年來(lái)有研究[8]認(rèn)為其是診斷該病的第二手段，認(rèn)為卵巢增大，卵巢蒂扭曲，卵巢出血，卵巢信號(hào)異常增強(qiáng)，子宮同側(cè)偏移是卵巢扭轉(zhuǎn)的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，而TANAKA等[9]認(rèn)為磁共振檢查比較雙側(cè)卵巢靜脈的直徑差異可能是診斷妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)征象。由于本組患者超聲表現(xiàn)較為典型，故未進(jìn)行MR檢查，本組患者發(fā)病后行超聲檢查未診斷本病，分析其漏診原因：1)超聲檢查具有操作者依賴性，診斷準(zhǔn)確率依賴于操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；2)多普勒血流信號(hào)的消失作為超聲診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的征象，但由于卵巢具有雙重供血(子宮動(dòng)脈上升支分出的卵巢支及腹主動(dòng)脈發(fā)出的卵巢動(dòng)脈支)，有研究[6]表明卵巢扭轉(zhuǎn)的60%患者卵巢血流信號(hào)在超聲下表現(xiàn)正常；3)國(guó)外學(xué)者[10]報(bào)道正常卵巢發(fā)生于中晚期較孕早期多，分析其原因認(rèn)為卵巢韌帶過(guò)度活動(dòng)、卵巢韌帶過(guò)長(zhǎng)或卵巢本身的移動(dòng)性。其他因素也可能導(dǎo)致正常附件在妊娠中期發(fā)生扭轉(zhuǎn)。附件與子宮的相對(duì)情況(即隨著子宮體積的增大，卵巢會(huì)從骨盆中出來(lái))，這可能會(huì)使卵巢有更大的靈活性，從而使它們更容易扭轉(zhuǎn)。

妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)確診主要通過(guò)腹腔鏡手術(shù)確診，依據(jù)其卵巢表面顏色評(píng)估卵巢活性。超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，提示卵巢已經(jīng)完全扭轉(zhuǎn)。