朱威帆，余紹青

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

癡呆癥已成為社會(huì)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，截止到2018年，全球癡呆患病人數(shù)達(dá)5000萬(wàn)人，其中以老年患者居多；平均每三秒鐘世界上就有一個(gè)人患上癡呆癥，每年有990萬(wàn)新增病例，預(yù)計(jì)到2050年將增加兩倍，超過(guò)1.5億[1]。認(rèn)知功能損傷使得此類患者主動(dòng)飲水能力下降，活動(dòng)障礙又限制他們對(duì)水的獲取，加上感覺(jué)遲鈍、脫水后又不能表達(dá)，若護(hù)理人員忽略水分的補(bǔ)充，使癡呆老年患者高滲性脫水的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。脫水會(huì)造成嚴(yán)重的后果，如：跌倒、骨折、譫妄、壓瘡、傷口愈合不良、便秘、尿路感染、藥物毒性增加、腎功能衰竭、卒中和心肌梗死等，大大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前大多數(shù)補(bǔ)水指南對(duì)癡呆老年患者高滲性脫水的管理提供的建議有限[4]。本文就癡呆老年患者高滲性脫水的病因及發(fā)病機(jī)制、早期識(shí)別方法及臨床治療的進(jìn)展及相關(guān)研究展開(kāi)綜述，旨在探討一個(gè)安全有效的脫水管理策略。

1 高滲性脫水的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 水分?jǐn)z入不足

1.1.1 認(rèn)知損傷

英國(guó)學(xué)者HOOPER等[5]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能越差，脫水風(fēng)險(xiǎn)越高。由于癡呆癥的老年人認(rèn)知衰弱導(dǎo)致飲水被其遺忘，或者人們認(rèn)為他們可能最近喝過(guò)水等等，均成為發(fā)生慢性脫水的原因。而脫水會(huì)引起血容量不足，腦容量減少，腦微循環(huán)障礙，突觸形態(tài)改變，并導(dǎo)致突觸逐漸喪失和膠質(zhì)細(xì)胞活化，使老年患者容易發(fā)生認(rèn)知障礙[6]；此外，脫水引起機(jī)體內(nèi)源性甲醛等細(xì)胞毒性代謝物增加，進(jìn)一步對(duì)認(rèn)知功能形成抑制，從而主動(dòng)飲水減少能力下降，造成“脫水→認(rèn)知損傷→飲水減少→脫水加重”的惡性循環(huán)[7]。

1.1.2 渴感中樞遲鈍

口渴是對(duì)水分?jǐn)z入的強(qiáng)烈刺激，是對(duì)抗高滲性脫水發(fā)生的最重要防御機(jī)制。癡呆患者口渴感普遍降低，帕金森癡呆患者因?yàn)榇竽X中多巴胺-阿片類樣神經(jīng)遞質(zhì)相互作用減弱而使口渴機(jī)制受損[8]。阿爾茨海默病患者因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)膽堿能神經(jīng)元的進(jìn)行性、不可逆性丟失，大大降低患者對(duì)脫水的感知，從而使癡呆老人對(duì)水分的攝取受到抑制[7]。

1.2 社會(huì)支持不足

社會(huì)支持是指來(lái)自家庭、親戚、朋友、社區(qū)及護(hù)理人員等給予個(gè)體精神上或物質(zhì)上的幫助。近年，我國(guó)學(xué)者徐祥雷等[9]的一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查顯示，社會(huì)支持程度高是癡呆的保護(hù)因素。癡呆患者難以表達(dá)他們的需求和偏好，飲水需要完全靠別人給予；生活自理能力的降低更增加了其對(duì)家庭及社會(huì)的依賴程度，一旦支持不足便不能及時(shí)補(bǔ)充水分和食物，營(yíng)養(yǎng)不良和脫水經(jīng)常發(fā)生[10]。

1.3 吞咽困難

昏迷、拒食、口咽腔、喉及食管引起吞咽困難，也是高滲性脫水的重要原因[11]。

1.4 水分丟失過(guò)多

1.4.1 經(jīng)腎臟丟失

既往的研究[12]發(fā)現(xiàn)，高滲性脫水時(shí)，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌增加，腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水分重吸收增多，尿量減少而降低滲透壓。但2017年的一項(xiàng)研究[13]表明，癡呆患者ADH的分泌明顯減少，導(dǎo)致腎臟重吸收水和濃縮功能減退，在生理應(yīng)激狀態(tài)下，更容易發(fā)生失水和電解質(zhì)紊亂。使用袢利尿劑，長(zhǎng)期鼻飼高蛋白，合并尿崩癥、慢性腎病、糖尿病的癡呆患者，脫水風(fēng)險(xiǎn)大大增加[14]。

1.4.2 腎外失水

腹瀉、持久嘔吐和持續(xù)胃腸減壓、緩瀉劑等通過(guò)胃腸道失水，其中腹瀉是高滲性脫水胃腸道失水最常見(jiàn)的原因[15]；高熱出汗、甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)生的高代謝狀態(tài)均會(huì)導(dǎo)致低滲液體經(jīng)皮膚丟失過(guò)多；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)度換氣的患者，從呼吸道丟失水分增多。

2 早期脫水狀況的識(shí)別

癡呆老年患者反應(yīng)遲鈍，脫水后又不能正確表達(dá)，往往得不到及時(shí)的診治，因此，有必要對(duì)癡呆患者進(jìn)行水合狀態(tài)評(píng)估。目前尚無(wú)診斷脫水的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生需要綜合危險(xiǎn)因素、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷是否存在脫水。

2.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估

生命晚期、嚴(yán)重認(rèn)知損害、吞咽障礙、飲水支持不足、胃腸道低滲液流失(嘔吐、腹瀉)、皮膚失水增多(發(fā)熱)、腎臟大量失水(長(zhǎng)期利尿、尿崩癥)、高滲液的攝入(高濃度營(yíng)養(yǎng)配方喂養(yǎng))、呼吸急促、共病(心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等)等老年癡呆患者，極有可能發(fā)生脫水[16]。

2.2 癥狀及體征評(píng)估

癡呆老年患者脫水早期的臨床癥狀及體征敏感性、特異性差。有文獻(xiàn)[17]顯示，在輕度認(rèn)知損傷的患者中，脫水會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的認(rèn)知障礙，并可能出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、煩躁不安、嗜睡等行為。腋窩干燥、嘴唇干裂、眼窩凹陷、體位性低血壓等脫水體征有一定的評(píng)估意義[8,16]。因此，對(duì)于存在以上跡象的癡呆老人均高度懷疑脫水可能，可考慮行實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)助診斷。

2.3 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的必要條件，尤其是對(duì)于認(rèn)知障礙而無(wú)法提供病史的患者。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)[4]《老年臨床營(yíng)養(yǎng)與水化指南2018》中指出，血清/血漿滲透壓是確定脫水的金標(biāo)準(zhǔn)。滲透壓可通過(guò)儀器直接測(cè)量(單位：mOsm·kg-1)，當(dāng)無(wú)法直接測(cè)量時(shí)，也可通過(guò)公式計(jì)算:滲透壓=1.86×(血鈉值+血鉀值)+1.15×血糖值+尿素氮值+14(單位：mmol·L-1)；對(duì)于血清/血漿滲透壓>300 mOsm·kg-1(或計(jì)算出的滲透壓>295 mmol·L-1)即診斷為高滲性脫水(敏感性為85%，特異性為59%)[4,18-19]。尿素氮/肌酐比值≥20:1提示存在脫水，但MORLEY[20]發(fā)現(xiàn)肌少癥、腎衰竭、心力衰竭、蛋白質(zhì)攝入量增加等也可引起該比值升高。歐洲一項(xiàng)納入573名健康老年人水化狀態(tài)的研究[21]顯示，24 h尿滲透壓>800 mOsm·kg-1表示輕度缺水。尿比重與尿液滲透壓呈高度相關(guān)，脫水的情況下尿比重>1.020，其敏感度與特異度均為96%[18]。尿色變深也與脫水有很好的相關(guān)性[16]。此外，生物電阻抗分析法是一種新興的、無(wú)創(chuàng)的、相對(duì)簡(jiǎn)單的水合狀態(tài)測(cè)量方法，但VOLKERT等[4]指出，沒(méi)有證據(jù)表明人體成分分析儀在評(píng)估老年人水合狀態(tài)中的作用。

3 癡呆患者高滲性脫水的治療

JOERGENSEN等[12]研究表明，高滲性脫水的致死率高達(dá)40%～60%；高滲性脫水患者的住院病死率是無(wú)脫水患者的6倍[22]。因此，癡呆老年患者一旦發(fā)現(xiàn)高滲性脫水應(yīng)及時(shí)治療。管理的目標(biāo)是治療誘因和糾正高滲。高滲性脫水時(shí)血鈉測(cè)定值雖升高，但因機(jī)體整體缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量實(shí)際上是減低的，因此早期的治療以補(bǔ)充水分為主，當(dāng)血鈉<145 mmol·L-1時(shí)，再酌量補(bǔ)充含鈉液體以彌補(bǔ)體內(nèi)總鈉量的不足[17]。

3.1 估計(jì)補(bǔ)液量

補(bǔ)液量應(yīng)包括已丟失液體量、每日生理需要量(女性1.6 L·d-1、男性2.0 L·d-1)和不顯性失水量(30～50 mL·h-1或者10 mL·kg-1·d-1)[4,23]，并根據(jù)患者血鈉水平不斷調(diào)整。

臨床常用以下兩種方法計(jì)算高滲性脫水丟失液體量：1)當(dāng)發(fā)病前的體重已知，已丟失液體量(L)=K(男性為0.6，女性為0.5)×發(fā)病前體重(kg)×[(實(shí)測(cè)血清鈉/正常血清鈉)-1][16]；2)當(dāng)發(fā)病前體重未知，已丟失液體量(mL)=[實(shí)測(cè)血清鈉(mmol·L-1)-正常血鈉值(mmol·L-1)]×現(xiàn)有體重(kg)×K(男性為4，女性為3)[24]。

3.2 選擇合適的補(bǔ)液途徑

3.2.1 腸內(nèi)補(bǔ)液

當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊?，首選口服或鼻飼等腸內(nèi)途徑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)[16]。癡呆患者往往伴有嗆咳、飲水體驗(yàn)感不佳，臨床上通常短期使用溫開(kāi)水鼻飼，溫度維持在38～39 ℃，每1～2小時(shí)100～200 mL，緩慢給液，這樣既稀釋了升高的滲透壓，又能為機(jī)體提供所需的水分，避免誤吸、輸液過(guò)多而導(dǎo)致的肺水腫。另，還可為患者提供含有大量液體的食物以改善營(yíng)養(yǎng)。

3.2.2 靜脈輸液

當(dāng)癡呆患者嚴(yán)重脫水需要大量補(bǔ)液，或需要靜脈內(nèi)輸注藥物或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，靜脈輸液是一種必要手段[16]?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，首先予0.9%氯化鈉溶液迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可輸注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液[4]?；颊卟∏榉€(wěn)定后可同時(shí)配合鼻飼以糾正液體不足。

3.2.3 皮下輸液

對(duì)于輕至中度脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，且口服/腸內(nèi)途徑攝入不足的患者，或者認(rèn)知功能受損無(wú)法配合導(dǎo)致靜脈插管困難的患者，皮下輸液也是一種有效的補(bǔ)液方法[25]。CACCIALANZA等[26]對(duì)認(rèn)知功能障礙老年患者在住院期間的補(bǔ)液方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)48 h接受0.9%氯化鈉溶液或0.45%氯化鈉溶液和5%葡萄糖溶液(最大容量為每24小時(shí)2000 mL)后，總輸液量、血清尿素、肌酐未見(jiàn)明顯差異，與皮下輸液組相比，靜脈輸液組患者更容易出現(xiàn)躁動(dòng)(P<0.05)。皮下輸液的缺點(diǎn)是不能迅速補(bǔ)充液體，因此對(duì)休克治療無(wú)效，且由于外周組織不吸收注入的液體，有局部水腫的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.3 高滲的糾正速率

目前沒(méi)有明確高滲的血鈉校正速率，對(duì)成人高滲治療更多是參照兒科文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)[27]。如果高滲狀態(tài)發(fā)展迅速(<48 h)，則應(yīng)迅速糾正(每小時(shí)1 mmol·L-1)，目標(biāo)是24 h后盡可能使血鈉水平恢復(fù)正常[11-12]。如何糾正慢性高滲狀態(tài)(>48 h)目前未達(dá)成共識(shí)，既往的研究建議應(yīng)減慢速度，以降低發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者[27-28]在對(duì)老年人高鈉血癥的研究中發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明血鈉的快速糾正與死亡、癲癇發(fā)作、意識(shí)改變和(或)腦水腫的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，慢性高滲最大血鈉糾正速率可達(dá)每小時(shí)0.5 mmol·L-1，每24小時(shí)血鈉下降10～12 mmol·L-1較為適宜。

在糾正高滲的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病如嘔吐和腹瀉、在高血糖的情況下使用胰島素和控制肺部感染等。治療過(guò)程中要仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者生命體征、液體平衡、血?dú)夥治?、血漿滲透壓、肝腎功能、電解質(zhì)等，并及時(shí)調(diào)整治療措施。糾正電解質(zhì)紊亂可以改善預(yù)后，尤其是低鉀血癥，可能通過(guò)損害腎濃縮能力而導(dǎo)致高鈉血癥[23]，當(dāng)尿量>30 mL·h-1、血鉀<4.0 mmol·L-1時(shí)，予口服補(bǔ)鉀；如血鉀<3.0 mmol·L-1，可口服及靜脈補(bǔ)鉀。此外，慎用利尿劑、激素等引起嚴(yán)重脫水的藥物。經(jīng)上述補(bǔ)液措施后若還存在酸中毒，可酌情補(bǔ)充少量5%碳酸氫鈉溶液。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持

癡呆患者由于吞咽障礙及咽肌協(xié)調(diào)性降低，在脫水的同時(shí)也容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[16]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)損害認(rèn)知能力，而認(rèn)知障礙又會(huì)進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。2019年張曉娟等[29]對(duì)老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)狀況的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá) 44.5%。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善癡呆患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身情況[30]，但患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食不足，攝入的碳水化合物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)明顯減少，再次啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后容易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。因此，營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)先糾正電解質(zhì)紊亂，并遵循先少后多、先慢后快、先低能量后高能量、逐步過(guò)渡的營(yíng)養(yǎng)治療原則，同時(shí)補(bǔ)充維生素[31]。

4 高滲性脫水的預(yù)防

水是生命之源，適當(dāng)?shù)娘嬎粌H保證了細(xì)胞器官生理代謝所需，而且有助于清除體內(nèi)的代謝物。VOLKERT等[4]建議液體攝入量：女性1.6 L·d-1，男性2.0 L·d-1；當(dāng)夏季炎熱、腹瀉、嘔吐而造成的過(guò)多損失時(shí)，需求可能會(huì)更高；如伴有心力衰竭、腎功能不全、肝硬化、全身性水腫的患者，液體的攝入量應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少。

應(yīng)制定個(gè)體化的飲水建議，采取綜合、全面的干預(yù)措施增加癡呆患者飲水量。一方面，營(yíng)造良好的就餐環(huán)境，鼓勵(lì)他們多參加社交活動(dòng)、支持他們?cè)诮徽勚懈玫財(cái)z入飲料及飲水，并根據(jù)個(gè)人口味喜好，提供水、果汁、奶制品、咖啡、冷熱飲等口味豐富、形式多樣的飲品；另一方面，提供個(gè)性化的護(hù)理，如：使用顏色鮮艷的杯子、延長(zhǎng)就餐時(shí)間、協(xié)助進(jìn)食等增加液體攝入。同時(shí)為患者如廁提供便利，避免他們因不愿如廁而減少飲水的行為[32]。對(duì)于伴有吞咽困難的患者，應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師和語(yǔ)言治療師進(jìn)行評(píng)估，少量多次飲水，增加攝食，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)和水化狀況[16]。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

癡呆的老年患者，其口渴感喪失、自理能力下降、吞咽困難等問(wèn)題嚴(yán)重限制了他們的液體攝入，再加上反應(yīng)遲鈍，脫水后難以正確表達(dá)，給早期識(shí)別帶來(lái)困難。因此，應(yīng)常規(guī)評(píng)估癡呆老年患者的水合狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)高滲性脫水時(shí)，要高度重視病因，并根據(jù)脫水嚴(yán)重程度、患者實(shí)際情況選擇最佳給液途徑，盡早糾正高滲，減少脫水并發(fā)癥，降低不良事件發(fā)生率。同時(shí)，還應(yīng)提高護(hù)理人員對(duì)癡呆老年人脫水的認(rèn)知、提供良好的飲水支持，早期預(yù)防高滲性脫水的發(fā)生。綜上所述，高滲性脫水嚴(yán)重影響癡呆老年人健康，但脫水的危險(xiǎn)因素眾多，未來(lái)的研究應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，構(gòu)建更全面的脫水評(píng)估體系，以期減少脫水及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。