劉慧

【摘要】 目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者剖宮產(chǎn)的效果。方法：回顧性分析2015年1月-2020年1月本院100例妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的臨床資料。依據(jù)臨床急救與剖宮產(chǎn)麻醉處理方法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者均進(jìn)行臨床急救，對(duì)照組采用硬膜外麻醉，觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組的臨床療效、血壓、麻醉效果、疼痛程度、不良妊娠結(jié)局情況、新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組舒張壓、收縮壓均顯著低于治療前，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的麻醉起效時(shí)間、最高麻醉平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉后5、20、30 min的VAS評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;麻醉后5、20、30 min，觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為2.0%，顯著低于對(duì)照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分2～3分且5 min Apgar評(píng)分4～6分比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;1 min Apgar評(píng)分>7分且5 min Apgar評(píng)分>9分比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床急救與剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉處理妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的效果較硬膜外麻醉好。

【關(guān)鍵詞】 急救 剖宮產(chǎn) 腰硬聯(lián)合麻醉 硬膜外麻醉 妊娠期高血壓 急性心力衰竭

Comparative Study of Combined Spinal Epidural Anesthesia and Epidural Anesthesia in Patients with Pregnancy Induced Hypertension Complicated with Acute Heart Failure during Cesarean Section/LIU Hui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： 161-166

[Abstract] Objective： To study the effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia in patients with pregnancy induced hypertension complicated with acute heart failure during cesarean section. Method： Clinical data of 100 patients with gestational hypertension complicated with acute heart failure in our hospital from January 2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to clinical emergency treatment and cesarean section anesthesia treatment， they were divided into observation group and control group，

50 cases in each group. Patients in both groups were given clinical emergency treatment， the control group was given epidural anesthesia， and the observation group was given combined spinal epidural anesthesia. Clinical efficacy， blood pressure， anesthesia effect， pain， adverse pregnancy outcome， neonatal Apgar score and adverse reactions were compared between two groups. Result： The total effective rate of the observation group was 100%， which was significantly higher than 72.0% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， diastolic blood pressure and systolic blood pressure in two groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset time of anesthesia， the time of maximum anesthesia level， the recovery time of motor block and the recovery time of sensory block in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of both groups were gradually decreased at 5， 20 and 30 min after anesthesia （P<0.05）. At 5， 20 and 30 min after anesthesia， the VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcomes in the observation group was 2.0%， which was significantly lower than 16.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of Apgar score 2-3 at 1 min and 4-6 at 5 min in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The proportion of 1 min Apgar score >7 and 5 min Apgar score >9 in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.0%， which was significantly lower than 24.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Clinical emergency treatment and combined spinal epidural anesthesia in cesarean section are better than epidural anesthesia in the treatment of patients with gestational hypertension complicated with acute heart failure.

[Key words] Emergency treatment Cesarean section Combined spinal epidural anesthesia Epidural anesthesia Pregnancy induced hypertension Acute heart failure

First-author’s address： Heze Maternal and Child Health Care Hospital， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.040

妊娠期高血壓是妊娠期女性的一種并發(fā)癥，同時(shí)并發(fā)急性心力衰竭的女性具有極危重病情，極易引發(fā)女性死亡[1]。妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭具有較急的起病、較為嚴(yán)重的病情、較快的病情發(fā)展速度，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[2]。因此，臨床應(yīng)該及時(shí)治療該病，將母嬰生命最大限度地?fù)尵冗^(guò)來(lái)。由于妊娠期高血壓并發(fā)心力衰竭具有特殊性，其在臨床急救與剖宮產(chǎn)麻醉處理中對(duì)麻醉的具體方法有較高的要求，目前臨床中常見(jiàn)的方案有腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確選取麻醉方式具有極為重要的臨床意義。為探討何種麻醉方案更有利于患者的預(yù)后，因此本文研究了臨床急救與剖宮產(chǎn)麻醉處理妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2020年1月本院100例妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎;②均符合妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③均符合急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過(guò)敏;②有麻醉禁忌證;③依從性較差。依據(jù)臨床急救與剖宮產(chǎn)麻醉處理方法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 臨床急救 在患者入院后第一時(shí)間讓其吸氧，為其鎮(zhèn)靜、降壓、硫酸鎂解痙等。以0.2～

0.5 mg/min的速率靜脈滴注10～20 mg甲磺酸酚妥拉明片（生產(chǎn)廠家：北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030513，規(guī)格：40 mg）+

250 mL 5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43020478，規(guī)格：250 mL︰12.5 g）。微量泵注10～20 mg硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216，規(guī)格：1 mL︰5 mg）+250 mL 5%葡萄糖，定時(shí)依據(jù)患者血壓對(duì)滴速進(jìn)行調(diào)節(jié)，15 min/次。靜脈推注0.4 mg去乙酰毛花苷注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178，規(guī)格：2 mL︰0.4 mg），2～4 h后去乙酰毛花苷注射液用量減半。給予所有患者抗感染治療，第2天待患者具有顯著較好的自覺(jué)癥狀、較低的血壓、正常的胎心后，第3天進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2 剖宮產(chǎn)麻醉處理 對(duì)照組采用硬膜外麻醉，在L1～2間隙定位硬膜外穿刺置管，首先應(yīng)用3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g），5 min后應(yīng)用20～30 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553，規(guī)格：10 mL︰75 mg（按C17H26N2O·HCl計(jì)）]，麻醉平面在L10以下，術(shù)中追加0.375%羅哌卡因維持麻醉。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，消毒后用25G穿刺針穿刺L3～4間隙，穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后拔出針芯，待患者流出腦脊液時(shí)注入2 mL 0.5%羅哌卡因，置管后督促患者取平臥位，在T8水平維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效，顯效：治療后患者具有正常的體征，心功能提升2級(jí)，無(wú)臨床癥狀;有效：治療后患者具有顯著較好的體征、顯著較輕的臨床癥狀、基本正常的心功能或心功能提升1級(jí);無(wú)效：治療后患者的體征、臨床癥狀、心功能均沒(méi)有顯著變化[5-6]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組治療前后的血壓，包括收縮壓和舒張壓。（3）比較兩組的麻醉效果，評(píng)定指標(biāo)包括麻醉起效時(shí)間、最高麻醉平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間。（4）比較兩組疼痛程度和不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score， VAS）評(píng)估疼痛程度，VAS總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為不能忍受的劇痛[7]。（5）比較兩組新生兒Apgar評(píng)分，Apgar評(píng)分包括皮膚顏色、脈搏、呼吸、肌張力以及運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)分，總分10分，評(píng)分<4分，新生兒可能患有重度窒息;評(píng)分<7分，新生兒可能患有輕度窒息;評(píng)分10分，表正常新生兒[8]。（6）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、低血壓、頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組平均年齡、平均孕齡、產(chǎn)婦類(lèi)型、心功能分級(jí)、ASA分級(jí)、麻醉前VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.340，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血壓比較 治療前，兩組舒張壓、收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組舒張壓、收縮壓均顯著低于治療前，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組麻醉效果比較 觀察組的麻醉起效時(shí)間、最高麻醉平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組疼痛程度和不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比

較 兩組麻醉后5、20、30 min的VAS評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;麻醉后5、20、30 min，觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為2.0%（1/50），顯著低于對(duì)照組的16.0%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.340，P<0.05）。

2.6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分2～3分且5 min Apgar評(píng)分4～6分比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;1 min Apgar評(píng)分>7分且5 min Apgar評(píng)分>9分比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分4～7分且5 min Apgar評(píng)分7～9分比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.352，P<;0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

全身性小動(dòng)脈痙攣是妊娠期高血壓的誘發(fā)因素，高血壓、水腫等是其主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下還會(huì)引發(fā)間質(zhì)水腫、心肌血供不足，同時(shí)顯著增加心臟負(fù)荷，弱化心臟收縮功能，極易促進(jìn)心功能衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重情況下還會(huì)造成母嬰死亡。在妊娠期并發(fā)癥中，妊娠期高血壓最為嚴(yán)重，對(duì)母嬰生命造成了直接威脅，心力衰竭極易引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡[9]。妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭的發(fā)生基礎(chǔ)為重度子癇前期，外周阻力增高是其主要臨床表現(xiàn)，心功能會(huì)在心肌缺血受損的情況下不全[10-11]。臨床治療妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭的方法為一方面對(duì)電解質(zhì)平衡狀態(tài)進(jìn)行維持，另一方面對(duì)患者應(yīng)用適量利尿劑，從而促進(jìn)容量降低[12]。由于妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭病情較為危急，因此不管孕齡多長(zhǎng)，均應(yīng)一方面給予患者有效的降壓、抗心力衰竭治療，一方面將妊娠終止，從而使母嬰安全得到有效保證[13]。在終止妊娠的過(guò)程中，硬膜外麻醉是臨床安全性重點(diǎn)，能夠促進(jìn)心臟前后負(fù)荷的顯著減輕，和針對(duì)病因治療相比，具有更為積極的臨床意義，同時(shí)還能為胎兒從宮內(nèi)不佳環(huán)境中更早脫離提供有利條件[14]。如果患者病情相對(duì)較重，無(wú)法穩(wěn)定控制心力衰竭，則可以在改善心功能的過(guò)程中給予患者剖宮產(chǎn)術(shù)將妊娠終止。在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)幫助患者左側(cè)臥15°，抬高患者上身30°，同時(shí)對(duì)輸液量進(jìn)行有效控制，從而對(duì)臥位低血壓綜合征的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防[15]。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確選取麻醉方式具有極為重要的臨床意義。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，積極對(duì)癥治療妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭能夠有效降低患者血壓，在極大程度上改善患者心功能[16]，在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)較硬膜外麻醉更能為患者順利娩出胎兒提供有利條件，降低患者死亡率，具有更好的臨床急救效果。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組舒張壓、收縮壓均顯著低于治療前，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉起效時(shí)間、最高麻醉平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉后5、20、30 min，觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為2.0%，顯著低于對(duì)照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分2～3分且5 min Apgar評(píng)分4～6分比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;1 min Apgar評(píng)分>7分且5 min Apgar評(píng)分>9分比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分4～7分且5 min Apgar評(píng)分7～9分比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)觀察組麻醉效果更優(yōu)，母嬰結(jié)局更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，分析原因，可能是硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉相比，會(huì)對(duì)妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的心率、血壓造成不良影響，同時(shí)具有較短的麻醉時(shí)間、較多的并發(fā)癥。此外還具有較長(zhǎng)的起效時(shí)間，極易使胎兒娩出延遲，引發(fā)不良妊娠結(jié)局，缺乏較高的安全性。腰硬聯(lián)合麻醉一方面具有較快的麻醉起效速度、較好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面還能夠?qū)β樽砥矫孢M(jìn)行有效控制，使血液供應(yīng)與循環(huán)得到有效保證，亦可使患者肌肉保持較好的松弛狀態(tài)，從而獲取理想的麻醉效果[17]。

綜上所述，臨床急救與剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉處理妊娠期高血壓并發(fā)急性心力衰竭患者的效果較硬膜外麻醉好，值得推廣。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：姬思雨）