黃朝榮 歐德陽 陳偉豪 黃政 莫建壕 鄒鏡宜
【摘要】 目的:探究改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果及足功能恢復情況。方法:選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例(40足)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者,根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為A組和B組,每組20例。A組采用改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療,B組采用外側“L”形切口內固定術治療。比較兩組臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及足功能恢復情況。結果:A組手術用時、切口長度均短于B組,術中出血量少于B組,差異均有統(tǒng)計出學意義(P<0.05)。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組足功能恢復優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療的手術用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短,且可促進足功能恢復。
【關鍵詞】 跟骨骨折 SandersⅡ、Ⅲ型 改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定 足功能恢復
Clinical Effect of Modified Sinus Tarsal Incision and Anatomical Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Sanders Ⅱ, Ⅲ Calcaneal Fractures and Analysis of Foot Function Recovery/HUANG Zhaorong, OU Deyang, CHEN Weihao, HUANG Zheng, MO Jianhao, ZOU Jingyi. //Medical Innovation of China, 2021, 18(24): -173
[Abstract] Objective: To explore the clinical effect of modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ, Ⅲ calcaneal fractures and analysis of the foot function recovery. Method: A total of 40 patients (40 feet) with calcaneal fractures of Sanders Ⅱ, Ⅲ type in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected, and they were divided into group A and group B according to the random number table method, 20 patients in each group. Group A was treated with modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation, group B was treated with external “L” incision internal fixation. The clinical indexes, incidence of complications and recovery of foot function recovery were compared between two groups. Result: The operation time and incision length of group A were shorter than those of group B, and the blood loss during operation of group A was less than that of group B, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of recent complications between two groups (P>0.05). The incidence of long-term complications of the group A was lower than that of the group B, the difference was statistically significant (P<0.05). The total excellent and good rate of foot function recovery of the group A was higher than that of the group B, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation has less operation time, less trauma, high safety, short fracture healing time, and can promote the foot function recovery.
[Key words] Calcaneal fractures Sanders Ⅱ, Ⅲ Modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation Foot function recovery
First-author’s address: Zhaoqing First People’s Hospital, Zhaoqing 526060, China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.042
跟骨骨折是最常見的一種跗骨骨折,在全身骨折中占比約為2.1%,跟骨骨折大都是由暴力撞擊以及高空墜落等損傷所致[1]。由于跟骨解剖結構比較復雜,在SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中,均有兩到三處骨折移位存在,且Ⅲ型骨折還存在一塊塌陷骨折塊,增加復位難度[2]。以往主要經(jīng)“L”形切口內固定術對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進行治療,使骨折部位以及關節(jié)面充分暴露,術野清晰、廣闊,術者在直視下就能進行完整的固定,但手術切口大,患者術后易發(fā)生切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥,致使其應用受限[3]。隨微創(chuàng)技術持續(xù)發(fā)展,跗骨竇切口內固定術不斷完善、成熟,安全性高、療效肯定[4]。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例(40足)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準:(1)符合跟骨骨折診斷標準;(2)新鮮閉合性骨折;(3)單側骨折,經(jīng)CT檢查分型是SandersⅡ、Ⅲ型;(4)骨折到手術時間在兩周以內;(5)無手術禁忌證,身體狀況較好。排除標準:(1)患側合并距骨、舟骨或其他跗骨骨折;(2)合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病;(3)踝穴部皮膚血管、神經(jīng)、營養(yǎng)性發(fā)生改變;(4)合并嚴重心、肝、腎等功能不全;(5)骨折周圍皮膚感染;(6)合并血液疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病以及精神疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組,每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準,患者對研究均知情同意。
1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)處理,包括冰敷、消腫、抬高患肢等。待患處明顯消腫后,B組外側“L”形切口內固定術治療:硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉,健側臥位,患者患肢大腿根部扎止血帶,消毒、鋪單,切口自外踝尖水平,跟腱外側緣和外踝中線,到足背和足底皮膚的交接處,之后橫行到第5跖骨基底處,10 cm左右,皮膚全層分離,從跟骨結節(jié)處克氏針進針,跟骨高度恢復,擠壓跟骨兩側,跟骨寬度恢復,如果關節(jié)面嚴重塌陷,則植入人工骨,之后采用克氏針進行臨時固定,在復位滿意后,跟骨外側放鋼板和螺釘,在C臂機透視下鋼板位置、螺釘位置滿意后對傷口進行沖洗,放引流條,傷口縫合?;颊咝g后患肢墊高(超過心臟平面),患者術后第1天將引流條拔出,定期換藥。患者于術后第1天就可做患肢踝關節(jié)活動、足趾屈伸活動,在術后兩周左右拆線,在術后8周扶拐部分負重,逐漸到完全負重。A組改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療:切口起自外踝尖下方的一橫指處,沿著腓骨肌腱上緣到第四距骨基底,切口長4~5 cm,顯露腓骨肌腱鞘;沿跟骨外側壁游離并向后下牽開,顯露跟腓韌帶并于跟骨外側壁止點處切斷后,即可清晰暴露距下關節(jié)后關節(jié)面,直視下復位后克氏針打入距骨臨時固定,手法復位膨出的外側壁。對于跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折,掀開外側壁后抬高塌陷的后關節(jié)面,于關節(jié)下方打入螺釘或克氏針固定允許直視下復位及固定關節(jié)面骨折塊,通過“排釘技術”支撐固定后關節(jié)面;根據(jù)跟骨外側骨折線選擇合適鋼板并適當預彎塑形(或根據(jù)術前計算機復立的預彎鋼板),將后關節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。最后根據(jù)跟骨體部骨折線情況,沿跟骨結節(jié)臨時固定的克氏針方向經(jīng)皮置入多枚螺釘,對于復位后關節(jié)面下方有明顯骨缺損的病例,使用注射型人工骨或者同種異體骨填充。常規(guī)縫合,術后處理同B組。
1.3 觀察指標與判定標準 (1)比較兩組臨床指標,包括手術用時、切口長度、術中出血量。(2)比較兩組近期(術后1個月)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口不愈合(愈合欠佳,存在炎癥;切口化膿,需要切開引流)、鋼板外露、皮瓣壞死。(3)比較兩組遠期(術后6~12個月)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括跟腓撞擊綜合征、距下關節(jié)炎、急性骨萎縮、足底疼痛(以患者主訴為主)。(4)比較兩組足功能恢復情況。(5)術后12個月,經(jīng)AOFAS踝-后足分系統(tǒng)評價足功能恢復情況,主要項目是疼痛(10~40分)、功能和自主活動、支撐情況(0~10分)、最大步行距離(0~5分)、地面步行(0~5分)、反常步態(tài)(0~8分)、前足活動(0~8分)、后足活動(0~6分)、踝-后足穩(wěn)定性(0~8分)、足部對線(0~10分),計算總分。<50分為差,50~74分為可,75~89分為良,90~100分為優(yōu)[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較 A組女7例,男13例;年齡23~66歲,平均(43.41±3.58)歲;骨折至手術時間4~11 d,平均(5.18±1.12)d;右側骨折11例,左側骨折9例;骨折原因:高處跌落傷6例,交通事故傷14例;Sanders分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型11例。B組女8例,男12例;年齡22~68歲,平均(43.32±3.62)歲;骨折至手術時間為3~10 d,平均(5.11±1.06)d;右側骨折12例,左側骨折8例;骨折原因:高處跌落傷7例,交通事故傷13例;Sanders分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型10例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組臨床指標比較 A組手術用時、切口長度均短于B組,術中出血量少于B組,差異均有統(tǒng)計出學意義(P<0.05),見表1。
2.3 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(字2=1.025 6,P>0.05),見表2。
2.4 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(字2=4.329 0,P<0.05),見表3。
2.5 兩組足功能恢復情況比較 A組足功能恢復優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(字2=4.329 0,P<0.05),見表4。
3 討論
跟骨骨折的分型不同,治療方法不同,因SandersⅠ型跟骨骨折未移位或者移位不明顯,未波及距下關節(jié)面,可選擇保守療法;Ⅳ型患者的距下關節(jié)面被嚴重破壞,易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,有學者建議直接做一期關節(jié)融合,但該治療技術不成熟,很容易失敗,未在臨床中廣泛應用;Ⅱ、Ⅲ型患者常通過手術治療,比如鎖定鋼板內固定治療等,但是人們對具體術式存在一定的爭議[6-8]。經(jīng)典手術大都是經(jīng)外側“L”型切口,該手術的切口長度大,剝離較多的軟組織,患者術后易發(fā)生切口感染、皮瓣壞死等情況。而且,術中需大范圍的剝離和長時間牽拉,易損傷外側皮瓣血供,致使術后皮瓣血運差,術后近期易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口不愈合以及鋼板外露等并發(fā)癥,導致骨折不愈合,且增加二次手術的風險[9-10]。相比較來說,附骨竇入路的切口長度比較小,軟組織剝離少,可直接暴露跟骨前突、跟骨后關節(jié)面和部分外側壁,對皮瓣血運的影響很小,并為復位、固定等操作提供空間,可在直視下進行關節(jié)面骨折塊復位、固定,給予關節(jié)面良好支撐[11-12]。同時,跗骨竇切口周圍交通支比較廣泛,易形成側支循環(huán),降低切口并發(fā)癥發(fā)生風險[13-14]。值得注意的是:跗骨竇入路進行跟骨骨折治療時,可能見到腓腸神經(jīng)主干,存在腓腸神經(jīng)損傷的風險,所以術中應仔細操作,給予腓骨短肌鞘管保護,減少腓骨短肌腱剝離,進而減少肌腱激惹、半脫位等風險[15-16]。由于腓腸神經(jīng)在腓骨長肌腱的后方,能避免神經(jīng)損傷,減少神經(jīng)痛或者神經(jīng)瘤形成的風險[17-18]。有研究顯示,患者骨折6 d后,進行跗骨竇入路治療比較安全,患者術后軟組織相關并發(fā)癥發(fā)生率低,且能夠降低手術復位的難度,減少患者的住院時間[19-21]。跟骨內有三組主要骨小梁,在跟骨前部、丘部和載距突、跟骨結節(jié)交匯,這些部位的骨質相對致密,周圍骨皮質較厚。跟骨解剖形態(tài)決定了微創(chuàng)鋼板的固定位置,經(jīng)三點固定成三角立體穩(wěn)定的結構,對薄弱外側壁、Neutral三角進行支撐,生物力學表現(xiàn)良好。
通過本次研究,筆者認為:同傳統(tǒng)切口比較,附骨竇微創(chuàng)切口對軟組織血運的破壞少,可適當放寬軟組織條件改善程度要求、減少手術準備時間,并可結合最新內固定器材、3D復位技術,做精準個體化治療,固定效果好,利于患者盡早開展功能鍛煉,縮短患者的住院時間,解決SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的傳統(tǒng)手術入路不足(切口大、剝離組織多、創(chuàng)傷性大),減少術后并發(fā)癥。但要注意:需嚴格把握手術適應證;術者操作技巧要熟練、操作經(jīng)驗要豐富,確保手術成功率;熟練掌握骨折復位順序;維持關節(jié)面復位效果。本研究中,兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),同一些研究存在差異,可能同本研究樣本過少有關。
綜上所述,改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療的手術用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短,且可促進足功能恢復。
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(收稿日期:2020-09-30) (本文編輯:張明瀾)