黃朝榮 歐德陽 陳偉豪 黃政 莫建壕 鄒鏡宜

【摘要】 目的：探究改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果及足功能恢復情況。方法：選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例（40足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為A組和B組，每組20例。A組采用改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療，B組采用外側“L”形切口內固定術治療。比較兩組臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及足功能恢復情況。結果：A組手術用時、切口長度均短于B組，術中出血量少于B組，差異均有統(tǒng)計出學意義（P<0.05）。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組足功能恢復優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療的手術用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短，且可促進足功能恢復。

【關鍵詞】 跟骨骨折 SandersⅡ、Ⅲ型 改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定 足功能恢復

Clinical Effect of Modified Sinus Tarsal Incision and Anatomical Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ Calcaneal Fractures and Analysis of Foot Function Recovery/HUANG Zhaorong， OU Deyang， CHEN Weihao， HUANG Zheng， MO Jianhao， ZOU Jingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -173

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures and analysis of the foot function recovery. Method： A total of 40 patients （40 feet） with calcaneal fractures of Sanders Ⅱ， Ⅲ type in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected， and they were divided into group A and group B according to the random number table method， 20 patients in each group. Group A was treated with modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation， group B was treated with external “L” incision internal fixation. The clinical indexes， incidence of complications and recovery of foot function recovery were compared between two groups. Result： The operation time and incision length of group A were shorter than those of group B， and the blood loss during operation of group A was less than that of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of recent complications between two groups （P>0.05）. The incidence of long-term complications of the group A was lower than that of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total excellent and good rate of foot function recovery of the group A was higher than that of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation has less operation time， less trauma， high safety， short fracture healing time， and can promote the foot function recovery.

[Key words] Calcaneal fractures Sanders Ⅱ， Ⅲ Modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation Foot function recovery

First-author’s address： Zhaoqing First People’s Hospital， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.042

跟骨骨折是最常見的一種跗骨骨折，在全身骨折中占比約為2.1%，跟骨骨折大都是由暴力撞擊以及高空墜落等損傷所致[1]。由于跟骨解剖結構比較復雜，在SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中，均有兩到三處骨折移位存在，且Ⅲ型骨折還存在一塊塌陷骨折塊，增加復位難度[2]。以往主要經(jīng)“L”形切口內固定術對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進行治療，使骨折部位以及關節(jié)面充分暴露，術野清晰、廣闊，術者在直視下就能進行完整的固定，但手術切口大，患者術后易發(fā)生切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥，致使其應用受限[3]。隨微創(chuàng)技術持續(xù)發(fā)展，跗骨竇切口內固定術不斷完善、成熟，安全性高、療效肯定[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例（40足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準：（1）符合跟骨骨折診斷標準;（2）新鮮閉合性骨折;（3）單側骨折，經(jīng)CT檢查分型是SandersⅡ、Ⅲ型;（4）骨折到手術時間在兩周以內;（5）無手術禁忌證，身體狀況較好。排除標準：（1）患側合并距骨、舟骨或其他跗骨骨折;（2）合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病;（3）踝穴部皮膚血管、神經(jīng)、營養(yǎng)性發(fā)生改變;（4）合并嚴重心、肝、腎等功能不全;（5）骨折周圍皮膚感染;（6）合并血液疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病以及精神疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準，患者對研究均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)處理，包括冰敷、消腫、抬高患肢等。待患處明顯消腫后，B組外側“L”形切口內固定術治療：硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉，健側臥位，患者患肢大腿根部扎止血帶，消毒、鋪單，切口自外踝尖水平，跟腱外側緣和外踝中線，到足背和足底皮膚的交接處，之后橫行到第5跖骨基底處，10 cm左右，皮膚全層分離，從跟骨結節(jié)處克氏針進針，跟骨高度恢復，擠壓跟骨兩側，跟骨寬度恢復，如果關節(jié)面嚴重塌陷，則植入人工骨，之后采用克氏針進行臨時固定，在復位滿意后，跟骨外側放鋼板和螺釘，在C臂機透視下鋼板位置、螺釘位置滿意后對傷口進行沖洗，放引流條，傷口縫合?；颊咝g后患肢墊高（超過心臟平面），患者術后第1天將引流條拔出，定期換藥。患者于術后第1天就可做患肢踝關節(jié)活動、足趾屈伸活動，在術后兩周左右拆線，在術后8周扶拐部分負重，逐漸到完全負重。A組改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療：切口起自外踝尖下方的一橫指處，沿著腓骨肌腱上緣到第四距骨基底，切口長4～5 cm，顯露腓骨肌腱鞘;沿跟骨外側壁游離并向后下牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側壁止點處切斷后，即可清晰暴露距下關節(jié)后關節(jié)面，直視下復位后克氏針打入距骨臨時固定，手法復位膨出的外側壁。對于跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折，掀開外側壁后抬高塌陷的后關節(jié)面，于關節(jié)下方打入螺釘或克氏針固定允許直視下復位及固定關節(jié)面骨折塊，通過“排釘技術”支撐固定后關節(jié)面;根據(jù)跟骨外側骨折線選擇合適鋼板并適當預彎塑形（或根據(jù)術前計算機復立的預彎鋼板），將后關節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。最后根據(jù)跟骨體部骨折線情況，沿跟骨結節(jié)臨時固定的克氏針方向經(jīng)皮置入多枚螺釘，對于復位后關節(jié)面下方有明顯骨缺損的病例，使用注射型人工骨或者同種異體骨填充。常規(guī)縫合，術后處理同B組。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床指標，包括手術用時、切口長度、術中出血量。（2）比較兩組近期（術后1個月）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口不愈合（愈合欠佳，存在炎癥;切口化膿，需要切開引流）、鋼板外露、皮瓣壞死。（3）比較兩組遠期（術后6～12個月）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括跟腓撞擊綜合征、距下關節(jié)炎、急性骨萎縮、足底疼痛（以患者主訴為主）。（4）比較兩組足功能恢復情況。（5）術后12個月，經(jīng)AOFAS踝-后足分系統(tǒng)評價足功能恢復情況，主要項目是疼痛（10～40分）、功能和自主活動、支撐情況（0～10分）、最大步行距離（0～5分）、地面步行（0～5分）、反常步態(tài)（0～8分）、前足活動（0～8分）、后足活動（0～6分）、踝-后足穩(wěn)定性（0～8分）、足部對線（0～10分），計算總分。<50分為差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組女7例，男13例;年齡23～66歲，平均（43.41±3.58）歲;骨折至手術時間4～11 d，平均（5.18±1.12）d;右側骨折11例，左側骨折9例;骨折原因：高處跌落傷6例，交通事故傷14例;Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。B組女8例，男12例;年齡22～68歲，平均（43.32±3.62）歲;骨折至手術時間為3～10 d，平均（5.11±1.06）d;右側骨折12例，左側骨折8例;骨折原因：高處跌落傷7例，交通事故傷13例;Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 A組手術用時、切口長度均短于B組，術中出血量少于B組，差異均有統(tǒng)計出學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.025 6，P>0.05），見表2。

2.4 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.329 0，P<0.05），見表3。

2.5 兩組足功能恢復情況比較 A組足功能恢復優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.329 0，P<0.05），見表4。

3 討論

跟骨骨折的分型不同，治療方法不同，因SandersⅠ型跟骨骨折未移位或者移位不明顯，未波及距下關節(jié)面，可選擇保守療法;Ⅳ型患者的距下關節(jié)面被嚴重破壞，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，有學者建議直接做一期關節(jié)融合，但該治療技術不成熟，很容易失敗，未在臨床中廣泛應用;Ⅱ、Ⅲ型患者常通過手術治療，比如鎖定鋼板內固定治療等，但是人們對具體術式存在一定的爭議[6-8]。經(jīng)典手術大都是經(jīng)外側“L”型切口，該手術的切口長度大，剝離較多的軟組織，患者術后易發(fā)生切口感染、皮瓣壞死等情況。而且，術中需大范圍的剝離和長時間牽拉，易損傷外側皮瓣血供，致使術后皮瓣血運差，術后近期易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口不愈合以及鋼板外露等并發(fā)癥，導致骨折不愈合，且增加二次手術的風險[9-10]。相比較來說，附骨竇入路的切口長度比較小，軟組織剝離少，可直接暴露跟骨前突、跟骨后關節(jié)面和部分外側壁，對皮瓣血運的影響很小，并為復位、固定等操作提供空間，可在直視下進行關節(jié)面骨折塊復位、固定，給予關節(jié)面良好支撐[11-12]。同時，跗骨竇切口周圍交通支比較廣泛，易形成側支循環(huán)，降低切口并發(fā)癥發(fā)生風險[13-14]。值得注意的是：跗骨竇入路進行跟骨骨折治療時，可能見到腓腸神經(jīng)主干，存在腓腸神經(jīng)損傷的風險，所以術中應仔細操作，給予腓骨短肌鞘管保護，減少腓骨短肌腱剝離，進而減少肌腱激惹、半脫位等風險[15-16]。由于腓腸神經(jīng)在腓骨長肌腱的后方，能避免神經(jīng)損傷，減少神經(jīng)痛或者神經(jīng)瘤形成的風險[17-18]。有研究顯示，患者骨折6 d后，進行跗骨竇入路治療比較安全，患者術后軟組織相關并發(fā)癥發(fā)生率低，且能夠降低手術復位的難度，減少患者的住院時間[19-21]。跟骨內有三組主要骨小梁，在跟骨前部、丘部和載距突、跟骨結節(jié)交匯，這些部位的骨質相對致密，周圍骨皮質較厚。跟骨解剖形態(tài)決定了微創(chuàng)鋼板的固定位置，經(jīng)三點固定成三角立體穩(wěn)定的結構，對薄弱外側壁、Neutral三角進行支撐，生物力學表現(xiàn)良好。

通過本次研究，筆者認為：同傳統(tǒng)切口比較，附骨竇微創(chuàng)切口對軟組織血運的破壞少，可適當放寬軟組織條件改善程度要求、減少手術準備時間，并可結合最新內固定器材、3D復位技術，做精準個體化治療，固定效果好，利于患者盡早開展功能鍛煉，縮短患者的住院時間，解決SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的傳統(tǒng)手術入路不足（切口大、剝離組織多、創(chuàng)傷性大），減少術后并發(fā)癥。但要注意：需嚴格把握手術適應證;術者操作技巧要熟練、操作經(jīng)驗要豐富，確保手術成功率;熟練掌握骨折復位順序;維持關節(jié)面復位效果。本研究中，兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同一些研究存在差異，可能同本研究樣本過少有關。

綜上所述，改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療的手術用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短，且可促進足功能恢復。

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（收稿日期：2020-09-30） （本文編輯：張明瀾）