邱炳云

【摘要】 目的：探討婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的危險因素及臨床護(hù)理對策。方法：選取本院2019年10月-2020年10月275例全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，根據(jù)其術(shù)后1周是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分為DVT組（n=26）和非DVT組（n=249）。收集患者的實驗室檢查結(jié)果及年齡、手術(shù)類型等臨床資料，進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析。結(jié)果：275例患者中，發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓者26例，發(fā)生率為9.455%。單因素分析顯示：年齡、腹腔鏡手術(shù)類型、BMI、凝血指標(biāo)情況、血漿D-二聚體水平、術(shù)中氣腹壓力、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間與DVT的發(fā)生均有關(guān)（P<0.05）。logistic回歸分析顯示：年齡≥50歲（OR=4.383）、腹腔惡性腫瘤切除術(shù)（OR=9.037）、凝血指標(biāo)異常（OR=8.666）、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L（OR=6.275）、體質(zhì)量指數(shù)>26 kg/m2（OR=2.884）、氣腹壓力>15 mmHg（OR=2.457）、手術(shù)時間>1 h（OR=7.627）、術(shù)后臥床時間>7 d（OR=4.573）均是婦科腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、手術(shù)類型、凝血指標(biāo)、血漿D-二聚體水平、體質(zhì)量指數(shù)、氣腹壓力、手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間均是婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 下肢深靜脈血栓 凝血指標(biāo)異常

Risk Factors of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Laparoscopy/QIU Bingyun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -130

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of lower extremity deep venous thrombosis （DVT） after gynecological laparoscopy and the clinical nursing countermeasures. Method： A total of 275 patients underwent gynecological laparoscopy surgery under general anesthesia in our hospital from October 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into DVT group （n=26） and non-DVT group （n=249） according to whether they developed deep venous thrombosis at 1 week after surgery. The laboratory results， age， type of surgery and other clinical data of the patients were collected， the univariate and multivariate logistic regression analysis was performed. Result： Among 275 patients， 26 patients （9.455%） had postoperative lower extremity deep venous thrombosis. Univariate analysis showed that age， type of laparoscopic surgery， BMI， coagulation index， plasma D-dimer level， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time were correlated with the occurrence of DVT （P<0.05）. logistic regression analysis showed that： age ≥50 years old （OR=4.383）， abdominal malignant tumor resection （OR=9.037）， abnormal coagulation index （OR=8.666）， plasma D-dimer level ≥0.5 mg/L （OR=6.275）， BMI >26 kg/m2 （OR=2.884）， intraoperative pneumoperitoneum pressure >15 mmHg （OR=2.457）， surgical time >1 h （OR=7.627）， postoperative bed time >7 d （OR=4.573） were independent risk factors for DVT after gynecological laparoscopic surgery （P<0.05）. Conclusion： Age， type of laparoscopic surgery， coagulation index， plasma D-dimer level， BMI， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time are lower extremity deep venous thrombosis after gynecological laparoscopy surgery of independent factors.

[Key words] Laparoscopy Lower extremity deep venous thrombosis Abnormal blood coagulation indicators

First-author’s address： Fujian Medical University Affiliated to Minnan Hospital， Quanzhou 362800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.031

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）以血栓形成、下肢深靜脈堵塞為主要臨床特點，是外科手術(shù)后一種常見的周圍血管疾病，尤其多見于腹腔鏡手術(shù)或術(shù)后長期臥床者，發(fā)生率為8.53%～10.72%[1]。若DVT發(fā)生后未能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理，可引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率非常高[2]。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小，術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，經(jīng)過十余年的發(fā)展與數(shù)以萬計病例的經(jīng)驗積累，已經(jīng)發(fā)展成為相當(dāng)成熟的手術(shù)術(shù)式。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)尤其是下腹部腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后發(fā)生DVT的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通外科手術(shù)。受解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，目前腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，術(shù)后發(fā)生的DVT等并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)師們的關(guān)注[3]。近年來有研究指出，腹腔鏡引起DVT可能與手術(shù)時氣腹壓力或患者自身條件等因素有關(guān)[4]。本研究就婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素進(jìn)行分析，探討適宜的臨床護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年10月-2020年10月275例在全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因婦科疾病需行手術(shù)治療且手術(shù)方式需借助腹腔鏡完成[5];（2）術(shù)前經(jīng)雙下肢血管Doppler超聲檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓;（3）既往無血管外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中或心血管疾病病史;（2）生活不能自理或術(shù)后需長期臥床;（3）ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。根據(jù)術(shù)后1周有無DVT形成，將275例患者分為血栓組（n=26）與非血栓組（n=249）。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉實驗內(nèi)容且簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的實驗室檢查結(jié)果及臨床資料，包括年齡、腹腔鏡手術(shù)類型、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血漿D-二聚體（D-D）水平、凝血指標(biāo)[纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、術(shù)中氣腹壓力、手術(shù)時間、臥床時間。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）Doppler超聲檢查診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔內(nèi)伴有實質(zhì)性回聲表現(xiàn);②對探頭實施加壓后，靜脈管腔不能壓閉;③管腔內(nèi)無彩色血流或僅探及少量血流信號;④患肢伴側(cè)支血管，管徑變大[6]。（2）凝血指標(biāo)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。凝血指標(biāo)：選擇超聲檢查當(dāng)日或距檢查日期最近的凝血指標(biāo)化驗結(jié)果，包括Fib、TT、PT和APTT結(jié)果。檢查結(jié)果中有1項或1項以上異常時，可認(rèn)定為凝血功能異常[7]。（3）比較兩組婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT發(fā)生的基本情況，并進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT形成的單因素及多因素logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用logistic回歸分析多因素相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生情況 275例患者中，發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓者26例，發(fā)生率為9.455%。26例下肢深靜脈血栓患者發(fā)病部位及血管堵塞程度分布情況，見表1。

2.2 婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT形成的單因素分

析 年齡、腹腔鏡手術(shù)類型、BMI、凝血指標(biāo)情況、血漿D-二聚體水平、術(shù)中氣腹壓力、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間與DVT的發(fā)生均有關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以術(shù)后是否發(fā)生DVT為因變量（0=未發(fā)生，1=發(fā)生），經(jīng)單因素篩選出有意義的相關(guān)因素定義為自變量，自變量統(tǒng)計學(xué)賦值方法見表3。logistic回歸分析顯示：年齡≥50歲、腹腔惡性腫瘤切除術(shù)、凝血指標(biāo)異常、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L、體質(zhì)量指數(shù)>26 kg/m2、氣腹壓力>

15 mmHg、手術(shù)時間>1 h、術(shù)后臥床時間>7 d均是婦科腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，伴隨著技術(shù)的發(fā)展與手術(shù)術(shù)式的改良，越來越多的婦科疾病得以在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)治療。但是隨著手術(shù)難度的加大與手術(shù)時間的延長，DVT的形成逐漸引起了臨床醫(yī)師的重視，并對術(shù)后護(hù)理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[8]。目前，不同國家和地區(qū)對于DVT的發(fā)病率報道不一。劉晨等[9]對49例患者進(jìn)行回顧性探究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)病率為10.34%，杜萍[10]研究則發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)病率為8.64%，與本研究結(jié)果相一致。黃艷容等[11]研究報告證實，手術(shù)時氣腹壓力及手術(shù)時間等因素對DVT的發(fā)病率有顯著影響。除以上客觀因素外，患者自身狀況如年齡、凝血指標(biāo)及D-D水平對DVT的發(fā)病率也可能存在相關(guān)性。

本研究多因素非條件logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲、腹腔惡性腫瘤切除術(shù)、凝血指標(biāo)異常、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L、體質(zhì)量指數(shù)>26 kg/m2、氣腹壓力>15 mmHg、手術(shù)時間>1 h、術(shù)后臥床時間>7 d均是婦科腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。與周蔚等[12]研究結(jié)果基本一致，提示診療過程中如出現(xiàn)危險因素中任意一項，應(yīng)重點關(guān)注預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。本研究中，年齡≥50歲的患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險高于年齡<50歲的患者，提示DVT的發(fā)生與年齡呈現(xiàn)密切相關(guān)性?；颊吣挲g越大，器官老化衰退程度越明顯，伴隨著血管壁的收縮及彈性減弱，血液凝滯狀態(tài)的加重，使得老年患者比年輕患者更易形成DVT。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腹腔惡性腫瘤手術(shù)后DVT的形成率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于良性疾病。惡性腫瘤的切除范圍與手術(shù)時間一般大于良性腫瘤，同時由于下腹部靜脈叢豐富，長時間的器械操作，增加了對于血管的破壞與刺激，加劇了凝血反應(yīng)的發(fā)生，因此惡性腫瘤手術(shù)比良性手術(shù)更容易發(fā)生術(shù)后DVT[13]。目前，臨床最常用的纖溶指標(biāo)為D-D，其穩(wěn)定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-D的增加間接地反映了血液的高凝狀態(tài)及可能形成血栓的危險因素[14]。Fib是一種急性反應(yīng)蛋白，在炎癥或創(chuàng)傷狀態(tài)下均可增高，是血栓形成的重要步驟之一[15]。TT、PT與APTT也是臨床常用的凝血指標(biāo)，直接反映了凝血酶與凝血酶原的含量與活性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常是DVT的獨(dú)立危險因素，提示凝血功能異常患者更容易形成血栓。本研究結(jié)果顯示，氣腹壓力同時也是DVT形成的獨(dú)立危險因素。正常情況下人體的下腔靜脈壓為2～5 mmHg，腹腔鏡手術(shù)時，需將氣腹壓維持在12～15 mmHg[16]。一方面，升高的氣腹壓不利于下腔靜脈血液的回流，容易造成血液的瘀滯，形成血栓。另一方面，血液瘀滯時間過長，可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活血小板功能，誘發(fā)凝血反應(yīng)，同樣可引起血栓形成[17]。因此，在手術(shù)時不僅要盡量減少手術(shù)的操作時間，同時還要注意控制氣腹壓不宜過高。與其他外科手術(shù)類似，術(shù)后長時間的臥床制動，下肢活動的減少同樣不利于下肢靜脈血液回流，形成DVT[18]。

針對上述DVT的危險因素，護(hù)理人員可于術(shù)前向患者充分講解DVT的早期臨床癥狀，以及未行早期干預(yù)可能引起的嚴(yán)重后果，告知患者術(shù)后早期功能鍛煉、早期下床活動的重要性。術(shù)后鼓勵協(xié)助指導(dǎo)患者盡早開始下床活動，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者下肢顏色變深、皮溫及足背動脈搏動情況異常時，如一側(cè)腿徑增大、腓腸肌變硬、腓腸肌局部壓痛，應(yīng)及時通知主管醫(yī)師。與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，囑患者抬高患肢，屈曲膝關(guān)節(jié)，以避免對腘窩形成壓迫[19]。絕對臥床1～2周，減少活動與患肢按摩，以免造成栓子脫落引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在患者開始下床活動時，可指導(dǎo)患者適當(dāng)穿戴彈力襪，通過壓迫淺靜脈促進(jìn)血液回流。遵醫(yī)囑按時定量注射低分子肝素鈉，可大大降低發(fā)生DVT的概率[20]。

綜上所述，年齡、手術(shù)類型、凝血指標(biāo)、血漿D-二聚體水平、體質(zhì)量指數(shù)、氣腹壓力、手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間均是婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立相關(guān)因素，護(hù)理人員可采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，與患者及家屬密切合作，積極開展康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防DVT的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：張明瀾）