辛穎

隨著農(nóng)村人口外遷，且村醫(yī)沒(méi)有編制、賣(mài)藥受限等，村醫(yī)的收入不斷減少，并且在一些地方，村醫(yī)也沒(méi)能像城鎮(zhèn)職工那樣繳“五險(xiǎn)一金”，養(yǎng)老更沒(méi)有解決方案。圖/視覺(jué)中國(guó)

湖南村醫(yī)張有為，拿在手中的一紙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用合同，讓全國(guó)同行們艷羨。為了這個(gè)合同，有的村醫(yī)曾上訪(fǎng)、罷工。這個(gè)“身份”能夠解決收入和養(yǎng)老問(wèn)題。

雖是合同工，沒(méi)有編制，張有為卻感到“安心”：自2019年成為湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)跳馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的聘用員工，每月收入7000多元，養(yǎng)老保險(xiǎn)自己繳308元，衛(wèi)生院承擔(dān)794元，“以后有保障了”。

和張有為一起簽合同的，還有跳馬鎮(zhèn)的16名村醫(yī)。過(guò)去村醫(yī)只接受衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，沒(méi)有隸屬關(guān)系。簽了合同后，跳馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)彭國(guó)其也找到了調(diào)動(dòng)村醫(yī)的“抓手”，不斷提高村醫(yī)的業(yè)務(wù)能力，患者也更相信村醫(yī)，愿意到衛(wèi)生院就診，看病不再直奔縣城、市里。

2020年，這種緊密型“鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化”的模式從雨花區(qū)向湖南全省鋪開(kāi)，省財(cái)政為每個(gè)村衛(wèi)生室每年補(bǔ)助6000元，專(zhuān)門(mén)用于村醫(yī)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，當(dāng)下的目標(biāo)就是45歲-60歲的村醫(yī)要全部納入養(yǎng)老保險(xiǎn)，45歲以下村醫(yī)納入70%。這也成為了全國(guó)11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份成績(jī)單中，被記上的一筆。

守護(hù)農(nóng)村居民慢病管理的任務(wù)越來(lái)越重要，全國(guó)人大代表、河北省村醫(yī)劉貴芳，在今年的全國(guó)“兩會(huì)”中也呼吁，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生編制，建立村醫(yī)的基礎(chǔ)工資財(cái)政保障機(jī)制，讓村醫(yī)在農(nóng)村安心工作，沒(méi)有后顧之憂(yōu)。

中國(guó)的村醫(yī)們守護(hù)6億多農(nóng)村人口的健康，對(duì)身份認(rèn)可的訴求，被越刻越深，這與他們被定位的“需求”密不可分。

然而，各地的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療資源、服務(wù)水平都不同，雨花區(qū)的解決方案能夠在多大程度上推廣，怎樣的制度才能真正激活村醫(yī)的服務(wù)能力？這正是衛(wèi)健部門(mén)正在研究解決的問(wèn)題。

為村醫(yī)養(yǎng)老，錢(qián)從哪來(lái)？

張有為選擇做村醫(yī)，是受父親的影響。他父親在1969年就成為赤腳醫(yī)生，那時(shí)半醫(yī)半農(nóng)的村醫(yī)比鄉(xiāng)村教師更受尊敬。

隨著農(nóng)村人口外遷，且村醫(yī)沒(méi)有編制、賣(mài)藥受限等，村醫(yī)的收入不斷減少。2019年，全國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生84.5萬(wàn)人，收入主要來(lái)自?xún)刹糠?，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和問(wèn)診開(kāi)藥，東部發(fā)達(dá)地區(qū)有的村醫(yī)年收入能達(dá)到25萬(wàn)元，也有困難的村醫(yī)，年收入還不到1萬(wàn)元。

老村醫(yī)更難了。按湖南省原有標(biāo)準(zhǔn)，離崗后的老村醫(yī)，每個(gè)月只有150元的生活困難補(bǔ)助。

父輩的焦慮，在張有為這里解決了。張有為不僅被衛(wèi)生院聘用，還按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)繳上了“五險(xiǎn)一金”。

對(duì)一些臨近退休的村醫(yī)，雨花區(qū)也有特殊政策支持。按照社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的規(guī)定，60周歲前要繳滿(mǎn)15年，退休后才能領(lǐng)取養(yǎng)老金。對(duì)繳納時(shí)間不足15年的村醫(yī)，現(xiàn)在允許個(gè)人補(bǔ)繳，繳足后就有領(lǐng)取資格了。

新增的這筆支出，對(duì)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)不是小數(shù)目。彭國(guó)其算過(guò)一筆賬，每年要為17名村醫(yī)支出“五險(xiǎn)一金”約21萬(wàn)元，加上工資支出，這筆錢(qián)究竟從哪里來(lái)呢？

“各級(jí)財(cái)政會(huì)支持一部分，大部分還是靠衛(wèi)生院自己消化?！遍L(zhǎng)沙市雨花區(qū)衛(wèi)健局副局長(zhǎng)陳軍向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，每年區(qū)衛(wèi)健局給每位村醫(yī)補(bǔ)貼1.2萬(wàn)元，省里補(bǔ)貼6000元，中央還有基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)也會(huì)按工作量計(jì)入到村醫(yī)工資中。

衛(wèi)生院在改革之初就要想辦法“擠”出來(lái)。衛(wèi)生院每年會(huì)收到一筆財(cái)政經(jīng)費(fèi)，按照醫(yī)院編制人數(shù)撥付，雨花區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)人均4萬(wàn)元，醫(yī)院用這筆錢(qián)支付所有員工的工資。為了省錢(qián)，衛(wèi)生院還減少了行政崗位。

其實(shí)，財(cái)政也挺照顧?quán)l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。比如一家衛(wèi)生院有100個(gè)編制，但實(shí)際在編員工只有80人，合同聘用員工40人，還是會(huì)按照100人劃撥經(jīng)費(fèi)?！斑@樣，既響應(yīng)國(guó)家不增加編制人員的要求，也能補(bǔ)貼醫(yī)院收入，尤其是在藥品零加成后，補(bǔ)貼對(duì)緩解醫(yī)院壓力很重要。”陳軍說(shuō)。

張有為被衛(wèi)生院聘用后，會(huì)主動(dòng)將患者轉(zhuǎn)診到衛(wèi)生院。衛(wèi)生院則增加了對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核，村醫(yī)的技術(shù)水平和問(wèn)診積極性都更高了。

衛(wèi)生院的投入有了看得見(jiàn)的回報(bào)，2020年前三季度，由村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診到跳馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的住院人次為685人，比2019年同期增加了42%。

在陳軍看來(lái)，規(guī)范的轉(zhuǎn)診既幫到了患者，也增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)?；鸬谋Ｗo(hù)，“以前就出現(xiàn)過(guò)，村醫(yī)轉(zhuǎn)一個(gè)病人到民營(yíng)醫(yī)院，就能拿到一兩百元。有些不規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)這種方式收到患者后，不僅有誘導(dǎo)性的、不規(guī)范的診療，甚至還騙保”。

現(xiàn)在，除了工資，還有為村民做簡(jiǎn)單的問(wèn)診開(kāi)藥收入，跳馬鎮(zhèn)的村醫(yī)每年可有10萬(wàn)元左右的收入，在人均收入約4萬(wàn)元的雨花區(qū)也是拿得出手的。

真實(shí)的簽約病人

村醫(yī)袁波所在的復(fù)興村，是跳馬鎮(zhèn)人口最多的村，超5000人，高血壓、糖尿病等慢病管理，以及疫苗接種、孕產(chǎn)婦管理等都是他的日常工作，也是衛(wèi)生院對(duì)他的關(guān)鍵績(jī)效考核。

為了做好6億農(nóng)村居民的健康管理，2021年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)提升到人均79元，按照最低標(biāo)準(zhǔn)，村醫(yī)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的人口中，必須有40%的經(jīng)費(fèi)給到村醫(yī)。

然而這筆錢(qián)，曾在很多地方成為產(chǎn)生“糾葛”的根源，不僅村民沒(méi)有享受到服務(wù)，而且衛(wèi)生院和村醫(yī)的關(guān)系也非常緊張。

在今年全國(guó)“兩會(huì)”上，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心主任張澍在發(fā)言中提及，公衛(wèi)補(bǔ)貼在一定程度上調(diào)動(dòng)了村醫(yī)的積極性，但這些政策并沒(méi)有得到較好落實(shí)，有的地方村醫(yī)2018年、2019年甚至更早的補(bǔ)助都還沒(méi)有拿到手，以至于出現(xiàn)2019年多地村醫(yī)集體辭職。

此外，《財(cái)經(jīng)》記者曾了解到，多地村醫(yī)為了拿到這筆“按人數(shù)付費(fèi)”的固定收入，造假填表、應(yīng)付鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核。