劉玉芹，楊明瑩，李丹娜，耿藝，鄧秋，楊銳

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 護理部，云南 昆明 650101)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤,全球每年約15萬人死于膀胱癌，而我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢[1-2]。膀胱癌相關治療給患者身心造成了巨大的影響，大部分患者術后生活質量低并伴有焦慮、抑郁等負性情緒[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，從患者角度看待疾病和治療結果的軟指標，已得到越來越多臨床工作者和決策者的認可[4]，評估來自患者報告的臨床結局成為近幾年癌癥研究的熱點?；颊邎蟾娼Y局(patient-reported outcome，PRO)作為目前重要的臨床結局指標之一[5]，它是指沒有經過醫(yī)護人員或其他人的解釋，直接由患者表述有關其身心癥狀方面的信息[6]。PRO一般通過自我報告問卷或量表來評估，因此，選擇合適的患者報告結局測量工具(patient reported outcome measures,PROMs)顯得尤為重要。PROMs是以患者為中心對患者的健康結局進行測量的工具[4]，主要內容包括健康相關生存質量(health-related quality of life，HRQOL)、功能狀態(tài)、癥狀、心理健康狀況、治療的滿意度和依從性等方面[6-7]。目前，國內鮮有膀胱癌患者報告結局測量工具的相關研究報道，現(xiàn)對國際上膀胱癌患者適用的PROMs進行綜述，以期為完善我國膀胱癌臨床結局的評估并研制適合我國的膀胱癌患者報告結局工具提供參考和借鑒。

1 美國癌癥治療功能評價系統(tǒng)(functional assessment of cancer therapy,FACT)相關量表

FACT由Bonomi等[8]研究得出，該系統(tǒng)由測量癌癥患者生命質量的共性模塊(the functional assessment of cancer therapy general,FACT-G)和一些癌癥的特異性模板構成[9]。FACT-G目前最常用的是第4版, 共有27個條目，分為軀體狀況、社會家庭狀況、情感狀況和功能狀況等4個領域。各條目均釆用Likert 5級評分法，在評分時正向條目直接計0～4分，逆向條目則反向計分，總分108分,特異性模塊則因測量目的不同其內容和總分也各異。FACT-G中文版由美國西北大學嚴格按照量表翻譯程序形成，2006年經萬崇華等[10]檢驗其有非常好的信效度。

1.1 癌癥治療功能評估之膀胱癌 (function assesment of cancer therapy-bladder cancer form,FACT-BL) FACT-BL由FACT-G和膀胱癌特異性模塊(bladder cancer specific questions,BICS)兩部分組成,分為身體健康(physical well-being,PWB)、社會/家庭健康(social/family well-being,SWB)、情感健康(emotional well-being，EWB)、功能健康(functional well-being，F(xiàn)WB)、膀胱癌特異性模塊(bladder cancer specific questions,BICS)等維度。BICS由美國西北大學開發(fā)的慢性病治療功能評估(the functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)測量系統(tǒng)發(fā)展而來[11]，共有12個條目，包括排尿、控尿、性功能、軀體外觀等與尿流改道術相關的方面，同樣采用Likert 5級評分法計分，BICS的分數與FACT-G的分數相加得出FACT-BL量表總分，總分為156分，分數越高代表生活質量越高。FACT-BL量表作為最早的膀胱癌特異性量表，其優(yōu)點在于比一般量表更能反映出疾病及手術對患者生活質量造成的影響，被廣泛應用于膀癌胱患者的生活質量評估，朱銳[12]使用FACT-BL量表評估膀胱全切原位尿流改道術后患者的生活質量，發(fā)現(xiàn)原位新膀胱術明顯地提高患者的術后生活質量。Degboe等[13]還單獨驗證了FACT-BL在晚期尿路上皮癌患者中的信效度，結果顯示其Cronbach’s α系數范圍是0.66～0.85，重測信度ICC>0.70，表明其具有良好的信效度，該量表也可應用于晚期尿路上皮癌患者中。但相較于完整的PROMs，F(xiàn)ACT-BL缺乏患者的治療滿意度和癥狀體驗等方面的評估，研究者可根據研究目的搭配相應量表使用。目前，F(xiàn)ACT-BL已被翻譯為30多種語言[14-15]，中文版FACT-BL是美國結局研究與教育中心(Center on Outcomes Research and Evaluation,CORE)研制、翻譯的，現(xiàn)被廣泛應用于臨床，但國內除萬崇華等[10]驗證了中文版FACT-G信效度后，暫無相關研究驗證中文版FACT-BL的信效度。

1.2 癌癥治療功能評估之范德比爾特膀胱切除指數(the functional assessment of cancer therapy-vanderbilt cystectomy index,FACT-VCI) FACT-VCI是由Cookson及其團隊[16]于2003年為接受根治性膀胱切除(radical cystectomy, RC)和尿流改道術(urinary diversion, UD)的患者設計的問卷。FACT-VCI是在FACT-G基礎上新增17個條目形成的，共有5個維度、45個條目，分別為身體、社會/家庭、情感和功能健康以及17個根治性膀胱切除術的相關問題。添加的根治性膀胱切除術相關條目包括4個關于膀胱癌的問題、6個關于結直腸的問題以及7個關于尿失禁治療功能評估的問題。FACT-VCI各條目釆用Likert 5級評分法，總分0～68分，分數越高代表生活質量越好[17]。經驗證FACT-VCI的Cronbach’s α系數為 0.85，重測信度為0.891[17]，與癌癥特異性FACT-G分量表中的3個領域也密切相關(r>0.70，P<0.001)，進一步驗證了FACT-VCI評估膀胱癌患者HRQOL的能力[16]。作為目前唯一針對RC和UD患者而開發(fā)和驗證的PROMs，F(xiàn)ACT-VCI在膀胱癌全切術后患者的生活質量測量中得到了研究者的青睞，現(xiàn)已被翻譯為韓國[18]、瑞典[19]等多個語言版本，并經過驗證應用于臨床，但未見國內FACT-VCI漢化信息。

2 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量相關量表

2.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心問卷-30(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare core-30,EORTC QLQ-C30) 歐洲癌癥治療研究組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)于1986年開始系統(tǒng)地開發(fā)癌癥患者生命質量測定量表體系[20]，EORTC QLQ-C30是其中的核心量表，用于所有癌癥患者的生命質量測定(測定其共性部分)，在此基礎上增加不同癌癥的特異性模塊即構成不同癌癥的特異量表。EORTC QLQ-C30共有30個條目，可分為 15個領域，分別為5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個健康狀況和 6個單一條目(氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉和經濟困難)[21]。大部分條目采用Likert 4級評分法計分，為1～4分，1分為完全沒有，4分為非常多；第29題和30題得分為0～7分。所有分數被線性公式轉換為0～100分，分數越低生活質量越高。EORTC QLQ-C30目前已廣泛應用于多種癌癥研究，并與美國的 FACT-G并列形成應用最廣的兩類癌癥測定量表。中文版EORTC QLQ-C30由萬崇華等[22]從1997年開始研制，完成了第2版、第3版的翻譯漢化，并驗證了其信效度。

2.2 肌層浸潤性膀胱癌生命質量特異模塊(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-muscle invasive bladder cancer-30,EORTC-QLQ-BLM30) EORTC-QLQ-BLM30是EORTC開發(fā)的，由EORTC QLQ-C30模塊化發(fā)展而來的膀胱癌特異性量表，與EORTC QLQ-C30搭配用于測量肌層浸潤性膀胱患者的生存質量，包含30個條目，由6個尿路相關癥狀領域和1個導管相關條目組成[23]。條目采用Likert 4級評分法計分，為1～4分，各領域算出得分后根據線性公式轉換為0～100分，分數越低生活質量越好。EORTC-QLQ-BLM30被廣泛應用在肌肉浸潤性膀胱癌患者中，常用于觀察不同治療方式、不同人群的生存質量[24]。國內研究者劉建平[25]將該量表進行翻譯和修訂，中文版EORTC QLQ-BLM30量表各領域的Cronbach’s α系數和分半信度大多數都在0.8以上，其效度與反應度也得到了驗證，基本能夠被接受。

2.3 非肌層浸潤性膀胱癌生命質量特異性模塊(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-Non muscle-invasive bladder cancer-24,EORTC-QLQ-NMIBC24) EORTC-QLQ-NMIBC24量表同EORTC-QLQ-BLM30一樣，也是由EORTC開發(fā)、EORTC QLQ-C30模塊化發(fā)展而來的專門用于評估非肌層浸潤性膀胱癌生命質量的工具，共有24個條目，包括泌尿系統(tǒng)癥狀、膀胱灌注治療問題、對未來的期望、發(fā)熱和感覺不適以及腹脹和腸胃脹氣以及涉及性功能不同方面的獨立條目[26]。所有條目使用Likert 4級評分法計分，經線性公式轉換后總分為0～100分，得分越低，表明其功能更好。在一項前瞻性隨機研究中Blazeby等[27]驗證了EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有較好的信效度，并建議與EORTC QLQ-C30一起使用。EORTC-QLQ-NMIBC24量表是唯一在前瞻性隨機試驗中檢驗的非肌層浸潤性膀胱癌特異性量表，目前已被翻譯成多個語言版本，并在臨床中得到應用。2008年,楊金玲[28]驗證了中文版EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有較好的信效度，可用于評價非浸潤性膀胱癌的生命質量。Mogensen等[29]運用丹麥翻譯版的EORTC-QLQ-NMIBC24量表評估非肌肉浸潤性膀胱癌電切術后患者的生活質量，發(fā)現(xiàn)大部分患者都存在排尿、情緒等方面的問題。

3 其他膀胱癌患者報告結局測量工具

3.1 膀胱癌指數(bladder cancer index，BCI) BCI是由美國密歇根大學研發(fā)的一個可廣泛應用于膀胱癌患者的評估工具[30]。BCI包含36個條目，涵蓋尿、腸和性等3個領域，每個領域均含功能(function)、煩惱(bother)2個子領域。所有領域的評分單獨采用Likert 4級評分，各領域評分越高表示生活質量越高。經驗證，BCI內部一致性信度和內容信度好，Cronbach’s α為0.77～0.94，重測相關系數分別為0.92(尿)、0.87(腸道)和0.92(性)，量表與FACT-G、FACT-BL之間都有很好的相關性[30]。BCI可用于評估膀胱癌局部治療(泌尿、腸道、性)健康結局，被廣泛應用于膀胱癌患者中[31]。Moncrief等[32]在行根治性膀胱切除術的患者中比較了FACT-VCI和BCI兩種工具，發(fā)現(xiàn)兩者之間有很好的相關性(r=0.57,P<0.001)，但是FACT-VCI由于保留了原始的FACT-G，對影響膀胱癌患者生活質量的特異性因素敏感性不如BCI[33]，所以研究者在選擇PROMs時應結合研究目的綜合考慮工具的適用人群以及工具本身的特性。

3.2 膀胱效用癥狀量表(the bladder utility symptom scale，BUSS) BUSS是以健康相關生存質量為概念框架構建的適用于膀胱癌患者的PROMs，由Perlis等[34]于2018年研制并驗證其信效度。該量表共有10個與膀胱癌患者密切相關的問題，包含膀胱癌特異性領域(泌尿、性和腸道問題)和一般領域(悲傷、疲勞、疼痛、身體形象、對他人的負擔、信任)。經驗證BUSS具有良好的信效度，與其他已被廣泛使用的PROMs也有較好的相關性，如：BUSS與FACT-BL全量表的相關性較強(r=0.82，95%CI0.74～0.87，P<0.0001)，與BCI的性領域也高度相關(r=-0.71,95%CI-0.80～-0.60,P<0.0001)[34]。由于BUSS剛開發(fā)不久，目前尚未被廣泛應用，但其量表具有特異性強、條目少容易在臨床工作中應用等優(yōu)點，可在未來研究工作中將其引入我國并進行漢化使用，以便于評估我國膀胱癌患者PRO。

3.3 回腸原位新膀胱患者報告結局(the ileal orthotopic neobladder patient-reported outcome,IONB-PRO) IONB-PRO是由Mason等[35]于2014年針對膀胱癌行回腸新膀胱尿流改道術后患者研發(fā)的特異性PROMs，包括兩個部分，即癥狀和患者新膀胱自我管理(symptoms and the ileal orthotopic neobladder patient self-management,IONB-S&M)和生活質量問題(Ileal orthotopic neobladder-quality of life,IONB-QOL)[35]。該量表可分為3個版本，即基本的23項QOL版本、12項QOL簡表版本和15項Rasch QOL(a short-form 15-item Rasch QoL scale)簡表版本。經檢驗，IONB-PRO具有良好的信效度，3個版本子量表的條目與EORTC-QLQ C30之間的相關性都很高(r>0.6)，是一個針對新膀胱術后患者的可行性工具[35]。作為一個新開發(fā)的膀胱癌PROMS，目前國外有關IONB-PRO的應用研究較少，國內暫時無漢化版本以及相關量表使用的研究，這意味著在未來研究過程中引入漢化量表或開發(fā)相關量表對評估回腸原位新膀胱患者的PRO具有重要臨床價值。

4 展望與小結

患者報告結局的臨床應用價值已被國內外學者明確，而國際上常用的膀胱癌特異性患者報告結局工具FACT-BL、BCI、FACT-VCI等在臨床應用也得到了良好的驗證，但目前國際上常用的膀胱癌患者報告結局量表大多數為健康相關生活質量工具，對患者心理、社會以及治療依從性、滿意度的關注較少；而目前我國使用的膀胱癌患者報告結局工具大多數由國外引進，國內尚無一個全面、具有特異性、適合本土文化的膀胱癌患者報告結局工具，這使臨床工作者對膀胱癌患者報告結局工具的選擇與應用存在困難，導致無法運用PROMs為患者提供有效、有針對性的干預措施，阻礙膀胱癌患者達到最佳的治療及護理效果。因此，在未來的科研以及臨床工作中研發(fā)并驗證一個全面、具有特異性且適合我國本土文化的膀胱癌患者報告結局測量工具是很有必要的，同時泌尿外科領域醫(yī)護人員及科研人員應提高膀胱癌患者報告結局作為治療結局評估的重視，在工作中進行探索和研究，逐漸建立起適合我國膀胱癌的患者報告結局測量工具。