李璐 梁宗輝*

克羅恩?。–rohn’s diseases,CD）是一種可發(fā)生在全胃腸道的，以慢性炎癥為特征的腸道疾病。近年來該病就診人數(shù)呈快速上升趨勢(shì)，病因與遺傳、環(huán)境及免疫等多重因素相關(guān)[1]。該病的病理特征除炎癥、潰瘍、纖維化等改變外，病變段腸壁周圍出現(xiàn)脂肪增生并包繞腸壁[2]，由腸系膜根部向腸壁表面爬行樣增生，又稱為“爬行脂肪（creeping fat，CF）”。近年來，研究[3-4]認(rèn)為脂肪組織不僅是過剩營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存庫，也是一個(gè)具有多功能的內(nèi)分泌和免疫器官，是參與調(diào)節(jié)免疫和炎癥的動(dòng)態(tài)組織，其中腸系膜脂肪組織在CD 發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用，是大量腫瘤壞死因子 （tumor necrosis factor，TNF）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL；如 IL-6、IL-10）和其他促炎因子的重要來源。CF 在CD 病人的炎癥和纖維化過程中起著至關(guān)重要的作用[5]。近期有研究[6]發(fā)現(xiàn)，CD 比較常見的特征表現(xiàn)包括體脂分布的改變、腹腔內(nèi)白色脂肪組織（WAT）的積聚和腸系膜脂肪增生。因此，腹部脂肪組織被認(rèn)為是影響CD 發(fā)生和發(fā)展的重要組織結(jié)構(gòu)，本文旨在探討量化腹部脂肪的可行性，并就量化方法以及CD 病人的臨床應(yīng)用展開論述。

目前用于脂肪分析的影像技術(shù)主要包括雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DEXA）、CT 及 MRI，3 種方法之間的相關(guān)性較好[7]。DEXA 使用2 種不同能量的放射線，最早應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥病人的檢測(cè)，后來擴(kuò)展應(yīng)用于身體脂肪組織、非脂肪組織和骨礦物質(zhì)含量的測(cè)定，其操作簡(jiǎn)便且放射性小，可用于測(cè)定全身或局部成分以及體脂分布，但受皮下脂肪及成像方式的影響，腹部?jī)?nèi)臟脂肪不能直接測(cè)量，通過引入算法的測(cè)定值會(huì)存在誤差[8]?；贑T 及MRI 技術(shù)進(jìn)行的半定量或定量分析是腹部脂肪測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，CD 病人的腹部CT 或MRI影像作為診療過程的必不可少的臨床資料，其操作性及可行性更好，目前的臨床研究常應(yīng)用CT 及MRI 進(jìn)行腹部脂肪測(cè)量。

1 CT 及MR 脂肪定量評(píng)估方法

1.1 常規(guī)CT 在影像學(xué)檢查方法中，CT 被認(rèn)為是測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪組織面積的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床上最常用的脂肪分析方法。如Yoshizumi 等[9]的早期研究表明，通過測(cè)量臍層面CT 值為-190～-30 HU 的脂肪面積能夠量化腹部脂肪，該方法有較好可重復(fù)性。常規(guī)CT 上多通過工作站或相關(guān)軟件測(cè)量第3 腰椎（L3）層面或臍平面的內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA），VFA 能夠反映內(nèi)臟脂肪的厚度，一般認(rèn)為VFA≥130 cm2是評(píng)估內(nèi)臟脂肪肥厚的一個(gè)簡(jiǎn)單且可重復(fù)的指標(biāo)[7]。多數(shù)研究[10-12]同時(shí)測(cè)量相同層面的腰背部皮下脂肪（subcutaneous fat area,SFA）并計(jì)算其相對(duì)比值即內(nèi)臟脂肪比（mesenteric fat index,MFI；MFI=VFA/SFA），作為評(píng)價(jià)腹部脂肪的一個(gè)量化指標(biāo)。

1.2 能譜CT 能譜CT 通過產(chǎn)生40～140 keV 的不同X 線能量影像,能夠比常規(guī)CT 提供更多的參數(shù)，掃描影像經(jīng)軟件處理后可獲得單能量圖、能譜曲線、物質(zhì)分離圖像。單能量影像比常規(guī)CT 有更好的影像質(zhì)量、信噪比及對(duì)比噪聲比，并可有效消除硬化偽影。CF 為CD 的特征性病變，在組織及形態(tài)學(xué)上均與正常皮下脂肪或腸系膜脂肪存在差異，而不同組織結(jié)構(gòu)的能譜曲線不同，利用腹部脂肪的能譜曲線分析, 有助于鑒別不同性質(zhì)的脂肪組織。能譜CT 利用物質(zhì)分離技術(shù)可以得到虛擬平掃（virtual non-contrast,VNC）圖像及碘基圖，VNC 減少輻射劑量，而碘基圖對(duì)組織增強(qiáng)前后碘含量的變化較為敏感，有利于病灶的檢出。目前能譜CT 臨床研究較多應(yīng)用于腫瘤鑒別、斑塊成分及尿路結(jié)石化學(xué)成分分析等，亦有研究[13-14]計(jì)算病變周圍腸系膜脂肪組織的能譜曲線斜率（λHU），標(biāo)準(zhǔn)化水濃度（normalized water concentration,NWC）等定量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)評(píng)估病變的活動(dòng)性有一定作用。

1.3 MRI 基于MRI 的脂肪定量技術(shù)在臨床使用中日益增多，有研究[15]顯示在量化分析腹部脂肪及皮下脂肪上，MRI 與CT 效果相當(dāng)，并且能避免輻射暴露。目前常用于組織和器官的MR 脂肪定量分析技術(shù)主要為化學(xué)位移成像技術(shù)（chemical shift imagine, CSI），即同反相位成像（in and out phase imaging,IOP）、質(zhì)子波譜成像（1H-MRS）和水-脂分離成像（Dixon）技術(shù)。Dixon 又包括單點(diǎn)、兩點(diǎn)、三點(diǎn)式或改良Dixon 技術(shù)，改良后Dixon 技術(shù)即三點(diǎn)式非對(duì)稱回波水脂分離成像（iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least squares estimation, IDEAL），該技術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展的IDEAL-IQ（IDEAL-iron sequence）序列，目前研究多在肝臟、骨關(guān)節(jié)等方面，應(yīng)用于腹部脂肪的研究較少。IOP 是最早用于脂肪測(cè)量的方法，操作簡(jiǎn)單、安全性高，目前仍在臨床研究中廣泛使用，腹部脂肪的面積測(cè)量可通過軟件（如Image J）測(cè)得。有研究[16]基于Dixon 進(jìn)行半自動(dòng)脂肪定量對(duì)脂肪信號(hào)或質(zhì)子密度脂肪含量（proton density fat fractions，PDFF）50%的像素求和得到脂肪面積，并與螺旋CT 所測(cè)相應(yīng)層面脂肪面積比較，結(jié)果表明MR 與CT 的內(nèi)臟脂肪定量高度相關(guān)，一致性較好。MR 波譜成像（MRS）是目前能夠檢測(cè)器官組織內(nèi)特殊代謝物質(zhì)的唯一無創(chuàng)性方法，有利于對(duì)CF 進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估[17]。MRS 技術(shù)對(duì)脂肪定量準(zhǔn)確度高，能分析組織內(nèi)脂肪酸成分及定量細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，但是MRS 分辨率低，信噪比差，覆蓋面積較小，要求掃描范圍較均質(zhì)，其適用范圍相對(duì)局限。

1.4 影像組學(xué) 影像組學(xué)主要通過大樣本人群提取興趣區(qū)特征性表現(xiàn)，運(yùn)用特征提取算法將影像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化高階數(shù)據(jù)，從而評(píng)價(jià)病灶的異質(zhì)性，目前在腫瘤中的相關(guān)研究應(yīng)用較多。近年來有研究者[18]將影像組學(xué)運(yùn)用于CD 病人的內(nèi)臟脂肪分析，通過納入大量的腹部腸系膜脂肪影像資料，采用紋理分析計(jì)算熵和惰性來評(píng)價(jià)興趣區(qū)的異質(zhì)性，從而評(píng)估病人組與對(duì)照組內(nèi)臟脂肪之間的差異，對(duì)疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重程度有一定提示作用。

2 CT 及MR 脂肪定量評(píng)估在CD 中的臨床應(yīng)用

CF 是CD 的特征性病變征象，但目前影像學(xué)研究多以定量評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪為主，亦有部分研究對(duì)CF本身進(jìn)行分析評(píng)估。目前臨床上的主要應(yīng)用為通過定量參數(shù)對(duì)CD 的活動(dòng)性、復(fù)雜性及治療前后效果進(jìn)行評(píng)估。

2.1 病變活動(dòng)性的判斷 CD 病變腸管周圍CF 在活動(dòng)期可出現(xiàn)密度增高、持續(xù)性強(qiáng)化，研究者[19]通過測(cè)定增強(qiáng)前后CF 的CT 值變化，認(rèn)為其對(duì)CD 活動(dòng)性判斷有一定的診斷價(jià)值。Büning 等[20]采用MRI 測(cè)算腹部脂肪組織（visceral adipose tissue, VAT）體積及與總脂肪量（fat mass,FM）發(fā)現(xiàn)，VAT 體積或VAT/FM 比率增高與炎癥因子濃度、疾病表型相關(guān)，與CD病人疾病活動(dòng)呈正相關(guān)。該研究結(jié)果與Desreumaux等[21]較早的研究結(jié)果一致。能譜CT 能獲得CD 病人CF 能譜曲線斜率（λHU），F(xiàn)eng 等[13]的能譜 CT 研究發(fā)現(xiàn)CD 病人CF 的λHU與內(nèi)鏡下評(píng)分高度相關(guān)，相比測(cè)算內(nèi)臟脂肪面積能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)炎性病灶。另有研究者[14]認(rèn)為運(yùn)用能譜CTE 定量分析CF 對(duì)鑒別CD與UC 有一定的價(jià)值。

2.2 與病變嚴(yán)重程度相關(guān) Erhayiem 等[10]測(cè)量并計(jì)算 50 例 CD 病人臍平面的 VFA、SFA 及 MFI 發(fā)現(xiàn)，MFI 在穿透型和狹窄型病人中顯著高于單純炎癥型病人，因此認(rèn)為MFI 升高對(duì)復(fù)雜性CD 具有提示作用。近年有研究者[18]基于影像組學(xué)的定量方法發(fā)現(xiàn)，兒童CD 病人內(nèi)臟脂肪的異質(zhì)性高于健康對(duì)照組，且這種脂肪的異質(zhì)性與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.3 與病人藥物療效及手術(shù)預(yù)后相關(guān) Shen 等[11]回顧性研究了接受英夫利西單抗治療的CD 潰瘍病人治療前的CT 測(cè)量下的VFA 和MFI 發(fā)現(xiàn)，黏膜非愈合組的VFA 和MFI 均高于黏膜愈合組，提示黏膜愈合與腹部脂肪增生相關(guān)。Li 等[12]隨訪了CD 病人術(shù)后6 個(gè)月的復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，較高的VFA 和MFI 值與術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，尤其VFA 值與CD 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性更高，具有臨床意義。Ding 等[22]的研究得到了相似的結(jié)論，通過隨訪164 例CD 病人術(shù)后30 d發(fā)現(xiàn)，腹部?jī)?nèi)臟脂肪肥厚的病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。近年有研究[23]也發(fā)現(xiàn)腹部肌肉減少及脂肪增多在重度CD 病人中與不良預(yù)后相關(guān)。另外，VFA 也被認(rèn)為是CD 術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，VFA 高的CD 病人應(yīng)采取更加積極的措施預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生[24]。

2.4 與腸結(jié)核鑒別 腹部CT 測(cè)定內(nèi)臟脂肪對(duì)鑒別CD 及腸結(jié)核也有一定的臨床意義，Ko 等[25]研究發(fā)現(xiàn)CT 測(cè)量CD 病人的內(nèi)臟脂肪面積與皮下脂肪的比值高于腸結(jié)核病人，對(duì)鑒別CD 和腸結(jié)核有一定的提示作用。

3 小結(jié)

CD 的炎癥過程通常是不連續(xù)的、跨壁的，涉及腸壁的所有層；病理上CD 受累腸段附近出現(xiàn)CF，其脂肪細(xì)胞較正?？s小，數(shù)量明顯增多，同時(shí)分泌促炎因子，系膜的長期慢性炎癥刺激引起系膜增生肥厚，系膜面積一定程度上反映了系膜增生。目前評(píng)估腹部脂肪仍多采用傳統(tǒng)CT 及MRI，常測(cè)定單一層面的脂肪面積來間接反映腸系膜肥厚程度，但由于CD 病灶多呈節(jié)段性分布，單一層面測(cè)量值并不足以代表病變腸段層面，可能存在一定局限性[26]。如Argeny 等[27]隨訪了95 例術(shù)后CD 病人發(fā)現(xiàn)，VFA對(duì)CD 病人的術(shù)后情況并無明顯的預(yù)測(cè)作用，VFA與疾病表型亦無明顯相關(guān)性。另外，測(cè)定的脂肪面積更傾向于反映慢性炎癥的積累效應(yīng)，如Frivolt等[28]運(yùn)用MR 半定量測(cè)量腹部脂肪面積發(fā)現(xiàn)，兒童CD 病人腹部脂肪增生與病程有相關(guān)性，但其仍需要進(jìn)一步更大樣本及前瞻性研究證實(shí)后才能用于臨床。能譜CT、影像組學(xué)等新興技術(shù)從興趣區(qū)本身的性質(zhì)出發(fā)，目前分別在成分分析及腫瘤領(lǐng)域相關(guān)研究較多，理論上對(duì)CF 的分析有一定的可行性，但是目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，需要更多的研究來評(píng)價(jià)其診斷效能?？偟膩碚f，腸系膜脂肪的研究為CD 診療提供了新的角度，豐富了對(duì)CD 的發(fā)病機(jī)制的理解，而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)腸系膜脂肪測(cè)量提供了更多可能性，對(duì)CD 病人的評(píng)估有一定的臨床意義。