鄭靜，胡歡歡，李冬梅

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 腦血管病中心，上海 200433)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)作為早期肺部病變切除的主要治療方式，具有切口小、恢復快的優(yōu)勢，常見并發(fā)癥發(fā)生率僅7.1%～8.06%[1-2]，而急性大血管閉塞性缺血性腦卒中是其罕見嚴重并發(fā)癥，目前相關(guān)報道較為少見。文獻資料[3]顯示，VATS肺葉切除術(shù)后并發(fā)腦卒中的原因和機制尚不明確，可能與術(shù)前肺部慢性感染、肺葉切除后肺靜脈殘端內(nèi)血栓形成、術(shù)后房顫發(fā)作血栓形成等因素相關(guān)。VATS肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性腦卒中，因腦血流側(cè)枝循環(huán)代償嚴重不足，往往病情進展快、病情重，不僅給治療和護理加大難度，并且會延長住院周期，增加術(shù)后致殘致死的風險[4]。2018年1月至2020年12月間我院救治了外院轉(zhuǎn)診的胸腔鏡肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者9例，經(jīng)我院卒中團隊積極救治和精心護理取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組9例患者均因胸腔鏡肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中急診入院，其中男3例、女6例；年齡35～73歲，平均(60±10.38)歲。入院后診斷：(1)急性腦卒中(大腦中M1段閉塞2例、大腦中M2段閉塞5例、基底動脈閉塞2例)；(2)肺部占位切除術(shù)后(左肺上葉病變4例、左肺下葉病變2例、右肺上葉病變3例)；(3)高血壓2例；(4)糖尿病2例；(5)卒中史1例。VATS術(shù)后患者并發(fā)腦卒中時間：8例患者術(shù)后平均9.5(8.75,13.75)h發(fā)生，1例患者為術(shù)后一周出現(xiàn)癥狀。從癥狀識別至送達我院平均2(1.5,5)h，9例患者均攜帶胸腔引流管接胸腔閉式引流裝置轉(zhuǎn)入院。入院后快速啟動卒中急救綠色通道，完善影像檢查和血檢驗，在局部麻醉/全身麻醉下經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影介入取栓治療，其中8例為支架取栓，1例為抽吸取栓，平均取栓次數(shù)為1.5次。8例患者血管再通達改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)3級，1例患者血管再通達mTICI2b級。取栓前患者經(jīng)美國衛(wèi)生研究院腦卒中評分表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[5]的評分平均為9(4,16)分，其中部分患者表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，部分患者表現(xiàn)為肢體活動障礙及失語等神經(jīng)功能異常；取栓術(shù)后即刻NIHSS評估評分2(2，4)分，神經(jīng)功能逐步恢復，術(shù)后給予常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管、護胃、化痰等藥物治療及相關(guān)護理措施。

2 護理

2.1 腦卒中急救護理評估和轉(zhuǎn)運

2.1.1 預檢評估 急診通過預檢分診精準識別腦卒中患者，是啟動腦卒中急救流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院創(chuàng)立專職卒中急救護士參與急診預檢分診和卒中綠色通道全流程。卒中急救護士通過FAST腦卒中癥狀快速評估法，內(nèi)容包括患者臉部是否對稱；雙上肢平舉與身體成90°，觀察10 s是否單側(cè)不自主下垂無力；與患者交流評估是否有言語含糊或失語。符合腦卒中“FAST”判斷法任一癥狀者預判為腦卒中，立即通知卒中醫(yī)生至預檢臺接診評估，并為患者進行血壓、氧飽和度、血糖的監(jiān)測，同時啟動腦卒中急救綠色通道。本組患者均為外院發(fā)病，通過120救護車轉(zhuǎn)入，據(jù)我院數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)計，從患者到院至卒中急救護士預判并通知卒中醫(yī)生接診，平均時間為5 min，快速精準評估為患者治療爭取時間，避免了因院內(nèi)延誤錯過最佳治療時機。

2.1.2 轉(zhuǎn)運護理 本組患者為肺葉切除術(shù)后均留置胸腔閉式引流，伴有術(shù)區(qū)疼痛和肢體功能障礙，無法有效配合，故由卒中急救護士和醫(yī)生共同協(xié)助患者轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中妥善固定胸腔引流管，將胸腔閉式引流裝置掛放固定在適宜的高度，避免脫管及逆流感染的風險?；颊呤苄g(shù)區(qū)疼痛及留置引流管的影響，經(jīng)常變換體位，常翻身至健側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運途中須將平車拉好扶手，身體部分適當約束使患者仰臥，卒中診療指導規(guī)范中指出急性腦卒中患者短期內(nèi)氧飽和度在94%以下可能影響患者愈后，可耐受情況下采取仰臥位有利于改善腦供氧[6]，最大程度保證患者安全，防止墜床意外。卒中急救護士全程陪同患者完成腦卒中急救綠色通道，協(xié)助患者從救護車擔架轉(zhuǎn)移至急診檢查平車，送至急診CT室，再到介入手術(shù)室，各環(huán)節(jié)快速安全轉(zhuǎn)運為患者治療贏得寶貴時間，使患者獲益。

2.2 介入術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥

2.2.1.1 癥狀性顱內(nèi)出血的觀察 本組患者為VATS肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性大血管閉塞，在全身肝素化抗凝后行緊急介入取栓術(shù)，取栓后腦血流快速恢復，腦組織灌注改變，有癥狀性顱內(nèi)出血的風險。重點觀察過度灌注及顱高壓表現(xiàn)，及時傾聽患者主訴，觀察有無頭痛、嘔吐、面部潮紅、精神亢奮等腦血流過度灌注表現(xiàn)；其次觀察患者有無意識障礙、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓以及對光反映是否靈敏，呼吸、脈搏、血壓是否呈現(xiàn)“兩慢一高”趨勢，有無語言、肢體活動障礙等顱高壓表現(xiàn)。

2.2.1.2 癥狀性顱內(nèi)出血的預防護理 術(shù)后嚴格控制血壓避免過度灌注和高顱壓是預防癥狀性顱內(nèi)出血的關(guān)鍵?；颊咚椭敛^(qū)后均安置于監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護；手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者取栓術(shù)后再通情況結(jié)合具體病情，下達醫(yī)囑，將血壓嚴格控制在醫(yī)囑范圍內(nèi)；護士密切觀察并記錄血壓波動情況，注意避免嘔吐、疼痛、高顱壓等誘發(fā)血壓升高的因素。本組3例患者麻醉蘇醒后伴惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑及時給予止吐藥物后嘔吐緩解，未引起血壓異常升高。本組患者VATS術(shù)后傷口疼痛，股動脈穿刺側(cè)下肢制動24 h，更換臥位困難，因此，護士應耐心傾聽患者主訴，主動詢問患者感受，及時給予疼痛護理，并協(xié)助安置舒適體位，從而使血壓保持平穩(wěn)。本組4例患者CT影像顯示輕度腦水腫，遵醫(yī)囑使用脫水藥物治療，并予抬高床頭安置斜坡臥位，及時改善腦水腫，患者均未出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、血壓高等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

2.2.2 急性血栓形成再閉塞并發(fā)癥

2.2.2.1 急性血栓形成再閉塞的觀察 本組9例患者因VATS術(shù)后胸腔閉式引流管持續(xù)引流出血性液體，為避免增加出血風險，需謹慎使用抗血小板聚集類藥物。本組8例為支架取栓治療，1例為抽吸取栓治療，支架取栓治療造成的機械刺激可使血管內(nèi)膜受損，管壁纖維蛋白鞘暴露，使血小板易于黏附形成血栓；且本組多為老年患者，潛存多種腦血管病致病危險因素，進而增加急性血栓形成再閉塞的風險[7]。針對本組患者情況，重點觀察意識狀態(tài)、語言功能、肢體活動等神經(jīng)功能變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理；動態(tài)觀察血壓、血糖、血脂、凝血等指標的波動情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在高危因素并及時糾正，避免對血管壁造成持續(xù)損傷。

2.2.2.2 急性血栓形成再閉塞的預防護理 術(shù)后保證充足的循環(huán)血量，配合正確的功能鍛煉促進血液循環(huán)，可有效預防血栓形成。根據(jù)醫(yī)囑合理補液，做好患者輸液護理，定期維護靜脈留置針，預防感染，保持靜脈通路通暢；給予飲食指導，保證患者每日足夠的攝入量；術(shù)后早期指導床上活動，雙上肢定期做握拳松拳動作，雙下肢做踝泵運動，協(xié)助患者變換體位。本組患者通過合理用藥、密切觀察、精心護理，均未發(fā)生急性血栓形成再閉塞并發(fā)癥。

2.3 心理支持 本組患者中3例發(fā)病后意識清楚，僅表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力伴言語含糊；其余6例發(fā)病后出現(xiàn)不同程度意識障礙，并伴有肢體、語言、視覺功能的影響。VATS術(shù)后并發(fā)急性卒中，對患者而言是突發(fā)的另一種疾病，且病情進展快、病情重；由于對突發(fā)疾病不了解，擔心病情，導致患者及家屬情緒緊張，又因疾病救治需快速轉(zhuǎn)院治療，在短時間內(nèi)發(fā)生了病情的變化及外院轉(zhuǎn)診，患者及家屬難以接受和適應，更容易產(chǎn)生恐慌、焦慮、抑郁心理。此時，接診醫(yī)護人員先穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時向家屬詳細交待病情以及救治方案，講解緊急取栓治療的重要性及患者的獲益，并介紹救治成功案例，緩解緊張情緒的同時消除患者及家屬對取栓治療的疑慮，為順利進行急診取栓手術(shù)爭取時間?；颊呷∷ㄐg(shù)后送至病房由科室專職卒中健康管理師進行全程管理與干預，為患者和家屬及時答疑、疏導，彌補了一線醫(yī)護人員工作繁忙醫(yī)患溝通不足的短板，有效減輕了患者及家屬緊張焦慮情緒。腦卒中后焦慮抑郁是缺血性腦卒中后常見并發(fā)癥[8]，因此住院期間應對患者加強心理護理，并運用簡易心理評估量表進行早期風險評估，指導臨床護理及時調(diào)整干預措施，必要時請心理醫(yī)生會診，使患者能積極配合治療，促進康復，對降低卒中后焦慮抑郁的發(fā)生有積極作用。本組患者經(jīng)早期評估，并由專職卒中健康管理師及時進行溝通和疏導，均未發(fā)生任何心理情緒異常。

2.4 轉(zhuǎn)出院準備 本組患者經(jīng)介入取栓治療后病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能恢復良好，5例患者經(jīng)?？茣\需繼續(xù)治療肺部疾病，仍留置胸腔引流管轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院治療，4例患者經(jīng)本科室醫(yī)護人員傷口護理并更換胸腔閉式引流裝置后轉(zhuǎn)至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療。本組患者因肺葉切除術(shù)后仍持續(xù)引流出血性引流液，需謹慎使用抗血小板聚集類藥，避免腦卒中復發(fā)。保持健康的生活方式，控制“高血壓、高血糖、高血脂”，能有效降低腦卒中發(fā)生率。指導患者管控血壓、血糖、血脂，定期監(jiān)測；合理搭配飲食，多飲水增加體液循環(huán)；正確固定胸腔引流管，循序漸進增加活動量，經(jīng)胸外科醫(yī)生診療后適時拔管；鼓勵患者增強康復信心，保持心情愉悅。重點強調(diào)腦卒中?？茝驮\的時間、內(nèi)容，教會患者及家屬識別腦卒中相關(guān)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常能夠及時就醫(yī)；待肺部疾病穩(wěn)定后盡早至腦卒中?？茝驮\，調(diào)整腦卒中?？朴盟帲笇Э祻陀柧?，完善腦卒中二級預防。本組患者在我院卒中團隊精誠合作、精心護理下全部安全離院。

3 小結(jié)

本組胸腔鏡肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者經(jīng)介入取栓手術(shù)治療均獲得良好愈后，2例患者僅遺留輕微部分性失語，1例患者遺留單眼部分視野缺損，無不良護理并發(fā)癥，平均住院天數(shù)(5.1±1.6)d。由此可見，VATS術(shù)后并發(fā)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中做到早期識別、精準評估、快速轉(zhuǎn)運，爭取介入取栓治療時間窗，快速開通血管恢復血流，做好介入取栓術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察與護理、及時為患者及家屬提供心理支持，提高患者治療效果，改善預后結(jié)局。