何凌霄，袁震飛，劉歡，廖燈彬，寧寧

(1.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院 急診科;4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科)

急診是急危重癥患者通往醫(yī)院的第一道關(guān)口，也是整個醫(yī)療護(hù)理服務(wù)鏈的重要一環(huán)，但急診護(hù)理流程復(fù)雜，對患者安全存在重大挑戰(zhàn)。壓力性損傷(pressure injury,PI)作為患者護(hù)理質(zhì)量的重要評價指標(biāo)，在急診環(huán)境中優(yōu)先級并不高，往往容易被忽視；此外，急診中存在的溝通、交接與轉(zhuǎn)運、醫(yī)療器械使用等因素，都可能導(dǎo)致壓力性損傷的預(yù)防措施無法得到有效執(zhí)行，使急診患者PI風(fēng)險增加，但目前對這一問題仍然缺乏足夠的關(guān)注。本文旨在對急診室中的PI流行病學(xué)、危險因素、風(fēng)險評估和預(yù)防措施等作一綜述，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供急診PI預(yù)防和管理思路。

1 急診PI流行病學(xué)概況

1.1 現(xiàn)患率及發(fā)生率 由于急診患者周轉(zhuǎn)較快、調(diào)查困難，在各種PI流行病學(xué)調(diào)查中常被列入排除標(biāo)準(zhǔn)[1]，但仍有少量文獻(xiàn)報道了急診患者PI的現(xiàn)患率及發(fā)生率。調(diào)查[2-3]顯示，急診的壓力性損傷現(xiàn)患率約為5.2%～17.6%。PI發(fā)生率則因觀察時間而異，Santamaria等[4]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，急診創(chuàng)傷和危重患者在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)前的PI累積發(fā)病率在3.0%～13.1%；Dugaret等[5]研究顯示，急診科患者至出院時的PI累積發(fā)病率為4.9%。我國調(diào)查中急診院內(nèi)獲得性壓力性損傷(hospital-accquired pressure injury,HAPI)發(fā)生率在1.14%到5.91%不等[6-7]。Liu等[8]的 Meta分析的結(jié)果顯示，急診HAPI的發(fā)生率為0.38%～19.1%，合并發(fā)生率為6.31%。

1.2 人口學(xué)特征 Dugaret等[5]調(diào)查顯示，患者進(jìn)入急診時伴隨的PI發(fā)生部位以骶尾部(49.3%)和足跟(42.9%)為主，分期以1期(68.8%)和2期(11.69%)為主。發(fā)生PI的患者中位年齡更高(78.4歲vs.49.9歲)、合并癥更多、接受的治療措施更多。在Fulbrook等[3]研究中，PI以骶尾部為主(28.57%)，其次是臀部(21.43%)和耳部(21.43%)，分期上以1期(42.86%)和不可分期(21.43%)為主，發(fā)生PI的患者中位年齡更高(64歲vs.56歲)，在急診停留的時間更長(368 minvs.228 min)。任慧玲等[6]研究顯示，急診科發(fā)生的PI同樣以骶尾部和1期、2期為主，主要發(fā)生于老年患者，≥80歲的發(fā)生PI者占所有PI患者的52.5%。張琳等[9]對急診科帶入PI的研究也得到一致結(jié)論?？梢?，急診患者帶入或發(fā)生的PI基本以骶尾部和足跟為主，分期以1期和2期為主，并有隨年齡升高而增加的趨勢。

2 急診患者PI發(fā)生的風(fēng)險因素

2.1 患者因素 急診入院患者老齡化、疾病危重、病情多變，都是導(dǎo)致PI發(fā)生的重要原因。隨我國老齡化趨勢發(fā)展，近年來急診入院患者年齡呈上升趨勢[10]，老年患者常存在合并癥較多、機(jī)體功能下降、抗外界打擊能力差等特點，因而是急診PI發(fā)生的常見危險因素[11]；急診入院患者常伴意識障礙、肢體活動受限、臥床不起、大小便失禁等種種PI發(fā)生的高危因素[12]，且患者病情危重、組織灌注差、營養(yǎng)攝入不足等都會降低組織對壓力的耐受性[13]，使PI風(fēng)險進(jìn)一步增加。此外，急診患者起病急驟、病情多變，可能快速轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ鼗颊?，評估及預(yù)防措施不能及時跟上，導(dǎo)致PI發(fā)生。

2.2 組織機(jī)構(gòu)因素

2.2.1 人力資源相對不足 近年來，急診醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，均面臨著急診擁擠、危重患者比例增加問題[14]，急診有限的床位和人力使得壓力不斷增加，人力資源不足時更可能發(fā)生醫(yī)療及護(hù)理上的疏漏，導(dǎo)致患者不良事件的增加[15]等。

2.2.2 急診停留時間增加 無論在急診是否接受治療，急診停留時間增加均會導(dǎo)致PI風(fēng)險上升。有研究[16]顯示，患者在急診科的停留時間是PI發(fā)生的獨立危險因素。在急診停留時間超過24 h的患者，其風(fēng)險是在急診停留<6 h患者的1.8倍，這種風(fēng)險增加的趨勢可以持續(xù)1周。

2.2.3 對PI預(yù)防不夠重視 對急診患者而言，維持生命體征穩(wěn)定為第一優(yōu)先，PI評估和預(yù)防被許多醫(yī)院認(rèn)為并非首要工作內(nèi)容[17]。一項在瑞典和芬蘭的調(diào)查[18]顯示，院前急救人員并不認(rèn)為自己對預(yù)防PI負(fù)有責(zé)任；在德國全國性調(diào)查[19]中，超過一半的急診科沒有制定PI預(yù)防相關(guān)指南；直至2013年，英國醫(yī)院急診科才逐漸開始進(jìn)行系統(tǒng)的PI風(fēng)險評估和預(yù)防[17]。同時，急診科PI的預(yù)防措施也不能得到很好執(zhí)行，一項對急癥醫(yī)院和家庭中發(fā)生3～4期PI患者的采訪和臨床記錄[20]回顧顯示，大部分患者的PI發(fā)展都源于組織環(huán)境因素，尤其是醫(yī)護(hù)人員未能及時觀察和反映PI發(fā)生的跡象和結(jié)果。

2.2.4 急診流程的復(fù)雜性 急診的復(fù)雜流程也是導(dǎo)致PI發(fā)生增加的重要原因。急診患者需在入院后接受初步病情評估和處理，給予必要的檢查和搶救措施后，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)入手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室或病房。在此過程中涉及大量醫(yī)護(hù)人員間交接，密集的轉(zhuǎn)運、會診及檢查等，在溝通和轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的溝通不暢可導(dǎo)致信息丟失，難以保證PI評估和預(yù)防措施的有效執(zhí)行[21]。

2.2.5 運輸工具對活動的限制 在救護(hù)車上或急診等候期間，患者被放置在平車、擔(dān)架等狹窄的運輸工具中，使其難以翻身和活動肢體，部分急診患者可在就診后2 h內(nèi)就發(fā)生PI[5]。急診患者進(jìn)行核磁共振或CT檢查，也可能導(dǎo)致患者長時間躺在堅硬的檢查平臺上，使得壓力超過組織細(xì)胞的耐受水平[22]。

2.3 醫(yī)療器械因素 急診使用的多種醫(yī)療器械，都可能給患者帶來潛在的PI風(fēng)險[23]。頸托在急診患者中尤其常見，使用頸托的患者PI發(fā)生率為6.8%～38%[24]；此外，創(chuàng)傷患者常用的脊柱固定板也是常見的引發(fā)壓力性損傷的因素[25]，各種呼吸裝置、管道、夾板等也是造成醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injury，MDRPI)的常見因素[24]，但目前仍然缺乏針對急診MDRPI的調(diào)查研究。

3 急診PI的風(fēng)險評估

3.1 評估時機(jī) 風(fēng)險評估可有效識別高?；颊?，是PI預(yù)防中必不可少的第一步。Santamaria等[22]建議，急診患者應(yīng)在進(jìn)入急診4 h內(nèi)開始評估；2019年版國際壓力性損傷預(yù)防指南[26]建議，在患者進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，立即根據(jù)常見的PI風(fēng)險因素，篩查可能存在PI風(fēng)險的患者，并基于篩查結(jié)果和病情變化，進(jìn)一步進(jìn)行全面評估。

3.2 評估工具 目前，無論在急診或者住院環(huán)境中，PI風(fēng)險評估都以適用范圍較廣的Braden量表、Norton量表等應(yīng)用為主[27]，但對使用常規(guī)評估量表是否能夠有效反映急診患者的PI風(fēng)險，尚存在一定爭議[28-29]。也有專門針對急癥醫(yī)院或急診科的PI風(fēng)險評估量表，文獻(xiàn)中的相關(guān)量表主要如下：

3.2.1 北方醫(yī)院壓力性損傷預(yù)防計劃(the northern hospital pressure ulcer prevention plan,TNH-PUPP)量表 2010年，由Page等[30]在全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)及篩選風(fēng)險因素的基礎(chǔ)上研制，并用于急癥醫(yī)院，主要包含5個條目：年齡≥65歲(1分)、近期入住ICU史(1分)、感覺減退(1分)、認(rèn)知障礙(1分)、床上移動時需要協(xié)助(2分)、現(xiàn)存壓力性損傷(3分)，總分≥3分時認(rèn)為屬于PI高危患者。與Braden、Norton、Waterlow等量表的比較顯示，TNH-PUPP的預(yù)測效能更好(靈敏度0.86，特異度0.73，AUC 0.90)。

3.2.2 急診皮膚/風(fēng)險評估工具(ED skin/risk assessment tool) 該工具由Bjorklund等[31]研制，并應(yīng)用于加利福尼亞州的多家醫(yī)院，包括皮膚破損或變色、非救護(hù)車運輸/依賴工具、存在潮濕、不能獨立活動、可能從推床上滑落、對語言的反應(yīng)下降等6個危險因素。當(dāng)患者的危險因素≥3個時，則認(rèn)為是PI高危并給予預(yù)防措施。

3.2.3 ?？巳貕毫π該p傷風(fēng)險評估工具(Exeter pressure risk assessment tool,EPRAT) 該工具由Faulkner等[17]研制，并應(yīng)用于急診科，評價皮膚狀況、活動能力、患者內(nèi)因和營養(yǎng)等4方面，共9個因素。超過2個危險因素或患者有“警報”標(biāo)志的高危因素則認(rèn)為患者為PI高危。通過簡化評估方法，使得急診患者的評估依從性提高至100%，而股骨頸骨折患者采用減壓床墊的預(yù)防措施執(zhí)行率提高至98%。

總體而言，指南中對急診患者的PI風(fēng)險評估尚無推薦工具，認(rèn)為具體的評估工具可根據(jù)患者人群和機(jī)構(gòu)特點因地制宜選取[26]，但不同量表間的比較仍然缺乏，且目前國內(nèi)尚無翻譯后引進(jìn)的急診科專用PI評估工具。也有學(xué)者[5]建議，通過患者年齡、炎癥反應(yīng)蛋白水平、在急診室長期滯留的可能性三方面來進(jìn)行快速評估，但考慮到實驗室檢查較難在急診早期獲得，更建議通過床旁可直接采集的患者特征進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測。

4 急診PI的早期預(yù)防

4.1 皮膚檢查 Muntlin Athlin等[32]認(rèn)為，在整個從院前到急診再到住院病房的入院服務(wù)鏈中，盡早采取預(yù)防措施有助于急診HAPI的預(yù)防，而進(jìn)行皮膚檢查可能是最好的預(yù)防措施。因為急診室內(nèi)患者的病情并不穩(wěn)定，可能會發(fā)生PI風(fēng)險的快速改變，因而基于皮膚檢查有無壓紅、發(fā)白等異常表現(xiàn)，更能直觀反映患者當(dāng)前的風(fēng)險狀況。

4.2 局部減壓 足跟懸浮靴或骶尾部泡沫敷料保護(hù)，可有效改善患者軟組織耐受壓力的時間。瑞典的一項研究[32]中，對救護(hù)車接診的老年患者采用足跟懸浮靴抬高足跟，可減少足跟PI的發(fā)生；Cubit等[33]在急診科對高危患者采用骶尾部泡沫敷料進(jìn)行減壓后，發(fā)現(xiàn)未采用泡沫敷料減壓的患者的PI發(fā)生率是使用敷料的患者的5.4倍。此外，對使用頸托的患者，可以通過減少頸托使用時間、使用氣墊產(chǎn)品保護(hù)等方法減輕局部壓力，而降低頸托相關(guān)PI發(fā)生率[34]。

4.3 壓力再分布 主要包括體位轉(zhuǎn)換和泡沫床墊等壓力再分布設(shè)備。王艷萍等[35]對患者臥床體位進(jìn)行改良，根據(jù)不同體位制定肢體放置、墊枕、側(cè)臥角度，并每3小時更換一次體位，在改善患者舒適度的同時降低PI發(fā)生率。Pham等[36]在急診就診的PI高?；颊呤褂玫牟〈不驌?dān)架上應(yīng)用壓力再分配泡沫床墊，通過這一措施，患者在急診的HAPI發(fā)生率從1.9%降低至1.48%，整體的住院費用大約節(jié)約了32美元/人。

4.4 優(yōu)化管理流程 優(yōu)化風(fēng)險評估流程、提高高危患者評估和干預(yù)效率也可改善工作人員的執(zhí)行效果。陸萍等[37]在急診采用兩步法改良PI風(fēng)險評估，在進(jìn)入急診室開始即通過Braden量表條目作出初步判斷并進(jìn)行預(yù)防；在完成急救診治，進(jìn)入急診2 h內(nèi)或轉(zhuǎn)入其他科室前，再對高危患者進(jìn)行全面皮膚檢查及評估；最終有效提高急診PI評估執(zhí)行率和臨床科室對皮膚交接的滿意度。趙禮婷等[38]通過發(fā)展性反饋管理，持續(xù)發(fā)現(xiàn)PI預(yù)防中的問題并給予流程改進(jìn)，使急診搶救室HAPI發(fā)生率從1.67%下降至0.75%。

4.5 其他 有研究[39]顯示，對急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)性的PI管理培訓(xùn)可提高工作人員對PI評估/預(yù)防措施的認(rèn)識和依從性，尤其是對于多學(xué)科團(tuán)隊，包括外科醫(yī)生、急診醫(yī)生與護(hù)士的全面培訓(xùn)[40]；英國皇家急診醫(yī)學(xué)院則發(fā)布了一項名為“盡快臥床”的患者安全警報[27]，強(qiáng)調(diào)急診老年患者需要盡快從推車上轉(zhuǎn)移到病床以減少壓力性損傷發(fā)生。但改善營養(yǎng)狀況、失禁管理、患者健康教育等措施能否進(jìn)一步提高急診患者的PI預(yù)防效果，目前尚缺乏相關(guān)研究。

5 小結(jié)

急診患者具備類型廣泛、病情急重、工作流程復(fù)雜、周轉(zhuǎn)時間短等多方面特征，其影響因素存在特殊性，使得他們PI發(fā)生風(fēng)險較高。針對急診與病房不一樣的特點，在PI評估及預(yù)防中應(yīng)尤其強(qiáng)調(diào)時效性，盡可能采用簡單易用且節(jié)省時間的評估方法，重點關(guān)注存在PI高危因素的患者，并早期給予針對性預(yù)防措施，尤其需要注意受壓部位的減壓。未來需要進(jìn)行更多急診PI相關(guān)研究，以充分了解可能的患者和機(jī)構(gòu)相關(guān)風(fēng)險因素，制定標(biāo)準(zhǔn)化的評估與預(yù)防程序，在盡可能不增加人力成本的前提下，改善PI預(yù)防效果。