和平安， 陸衍舟， 楊 旭， 呂 梅， 夏 晴， 李慶蓉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650101）

燒傷作為全球第6位傷害致死原因，每年可導(dǎo)致23.8萬例患者死亡[1]。燒傷患者不僅給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有45%～65%的患者在燒傷后存在心理傷害[2]。燒傷患者天然的皮膚屏障喪失，復(fù)雜的前體和抗炎信號相互作用，先天性免疫和獲得性免疫失調(diào)[3]，且燒傷患者需要使用侵入性設(shè)備（導(dǎo)管、插管）[4]和進(jìn)行手術(shù)操作，使得燒傷患者極易發(fā)生感染。KRISHNAN等[5]發(fā)現(xiàn)，感染已經(jīng)成為燒傷患者死亡的最主要原因。有研究結(jié)果表明，燒傷患者醫(yī)院感染（血流感染和肺炎等）住院時間（length of stay，LOS）明顯高于預(yù)期[6]。RAJPUT等[7]發(fā)現(xiàn)，隨著LOS的延長，燒傷患者的感染率從入院7 d的10%增加到入院50 d的95%，二者互為因果。而近年來的部分研究發(fā)現(xiàn)，燒傷灶感染患者的病原菌及其耐藥性會隨著LOS的延長而發(fā)生改變[7-8]，并從中發(fā)現(xiàn)了一定的變化趨勢。對這些變遷的研究可以在一定程度上指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理、有針對性地使用抗菌藥物。本文就近年來國內(nèi)外關(guān)于燒傷灶感染病原菌及其耐藥性隨著LOS的變遷進(jìn)行綜述。

1 燒傷患者感染類型隨LOS的變遷

有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)，燒傷患者入院后最先發(fā)生的是皮膚感染，LOS是3 d；其次是呼吸道感染，中位LOS為30 d；然后是血流感染和尿路感染，中位LOS均為41 d。燒傷患者不僅皮膚屏障丟失，且因皮膚血管被毀而無法發(fā)揮血液免疫的作用，大大增加了皮膚感染的風(fēng)險[9]，燒傷后T細(xì)胞的功能進(jìn)一步下降[10]，使病原體容易擴(kuò)散到身體的其他部位。所以，有研究者認(rèn)為皮膚感染往往發(fā)生在燒傷患者入院初期，而血流感染和呼吸道感染則表現(xiàn)為燒傷的并發(fā)癥[11]。

2 燒傷灶病原菌隨著LOS的變遷

2.1 燒傷患者革蘭陽性菌隨LOS的變遷

燒傷患者革蘭陽性菌感染多在住院初期即被檢出。VAN DUIN等[8]研究發(fā)現(xiàn)，鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和其他革蘭陽性菌是燒傷患者入院后最先檢出的病原菌，其檢出時間的中位數(shù)分別為2.0、3.0、9.0和6.5 d。1項關(guān)于燒傷兒童血流感染的研究發(fā)現(xiàn)，患兒革蘭陽性菌檢出的中位LOS為5 d，明顯短于革蘭陰性菌檢出的中位LOS（12 d），革蘭陽性菌檢出率從第1周的66.6%下降到第3周以后的35.7%[12]。EROL等[13]進(jìn)行的1項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者入院時檢出率最高的是凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococcus，CNS），檢出率為63.0%，金黃色葡萄球菌為19.7%；入院后第21天，CNS的檢出率明顯下降，銅綠假單胞菌的檢出率逐漸上升。

2.2 燒傷患者革蘭陰性菌隨LOS的變遷

除小部分革蘭陰性菌在燒傷患者住院初期占優(yōu)勢外，絕大部分革蘭陰性菌在患者住院后期檢出率明顯升高。1項關(guān)于兒童血流感染的研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌的檢出率從患兒入院第1周的6.6%上升到第3周的42.8%[12]。但另1項關(guān)于燒傷患者血流感染的研究發(fā)現(xiàn)，隨著LOS的延長，鮑曼不動桿菌的檢出率從入院第1周的25.4%下降到3周后的12.7%[14]。國內(nèi)外2項關(guān)于革蘭陰性菌隨LOS變遷的研究發(fā)現(xiàn)，流感嗜血桿菌的檢出率從患者入院7 d內(nèi)的35%下降到入院7 d后的基本為零，而流感嗜血桿菌為社區(qū)感染最常見的病原體，其檢出率于患者入院1周后下降，說明由社區(qū)感染轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院感染；大腸埃希菌是燒傷患者入院后第2周檢出率最高的病原菌，燒傷的創(chuàng)面為大腸埃希菌感染創(chuàng)造了有利的條件，但其檢出率在第3周開始下降，說明機(jī)體抵抗力的恢復(fù)使大腸埃希菌的感染率逐漸下降；在住院后期，銅綠假單胞菌則成為主要病原菌，其檢出率從患者入院后第7天的8.9%上升到28 d后的57.0%[15-16]。

2.3 燒傷患者多藥耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原菌隨LOS的變遷

MDR病原菌在燒傷患者住院后期檢出的病原菌中占優(yōu)勢，這些病原菌增加了患者繼發(fā)性血流感染和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的風(fēng)險，從而導(dǎo)致燒傷患者死亡[17]。有研究結(jié)果表明，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）無論發(fā)生在燒傷患者住院早期還是晚期，都與MDR病原菌感染有關(guān)，或是作為MDR病原菌感染的先兆[18]。VAN等[17]發(fā)現(xiàn)，MDR病原菌感染的中位LOS為39 d，燒傷患者非MDR病原菌感染的中位LOS為14 d。比利時的1項關(guān)于燒傷患者病原菌感染的研究發(fā)現(xiàn)，MDR病原體從患者入院早期占感染病原體的9%，增加至后期占感染病原體的32%[19]。韓國的1項研究發(fā)現(xiàn)，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE）的檢出率從≤7 d的16.7%增加到21 d以后的45%[20]。1所大型三級燒傷護(hù)理中心的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillinsensitive Staphylococcus aureus，MSSA）感染的中位LOS為3 d，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的中位LOS為11.5 d，但是因為革蘭陽性菌多在住院初期即被檢出，所以在這項研究中，MRSA的檢出率從第1周的1.38%下降到第4周的0.69%[8]。

3 LOS對病原菌耐藥性的影響

隨著LOS的延長，燒傷患者感染的病原菌對抗菌藥物的敏感性多表現(xiàn)為下降的趨勢。1項軍事機(jī)構(gòu)為期6年的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者住院的15～30 d，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌對主要的抗菌藥物組合的敏感性均下降[21]。WANIS等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LOS超過28 d時，銅綠假單胞菌對美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥的可能性>50%；腸桿菌科細(xì)菌對頭孢曲松的敏感性也顯著降低。這種病原菌隨LOS的延長對抗菌藥物敏感性的下降與患者住院后期經(jīng)歷了更多的抗菌藥物暴露有關(guān)。燒傷患者住院后期分離出來的病原菌，對頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、糖肽類抗菌藥物和哌啦西林-他唑巴坦的暴露有統(tǒng)計學(xué)意義上的增加；住院22 d以后，碳青霉烯類抗菌藥物的暴露率為84.9%，糖肽類抗菌藥物的暴露率為90.2%，增長了3倍以上[20]。

4 總結(jié)

關(guān)于LOS對燒傷患者病原菌及其耐藥情況的研究結(jié)果均表明，在燒傷患者入院初期的抗菌藥物治療應(yīng)該覆蓋革蘭陽性菌；在住院后期應(yīng)該兼顧革蘭陰性菌[12]；對于臨床穩(wěn)定的燒傷患者可以適當(dāng)延遲使用廣譜抗菌藥物[15]。但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)燒傷科患者感染的病原菌及其耐藥性隨著LOS的變遷有著各自的規(guī)律，RAZPASTEUR等[22]建議不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)燒傷科應(yīng)該常規(guī)分析其病區(qū)感染病原譜，這不僅包括主要的病原微生物及其耐藥性隨LOS的變化，還應(yīng)包括這些病原菌在院內(nèi)的傳播趨勢，從而找到最佳的抗感染方案。