沈喆瑾，韓 吉，章諳鳴，任 怡，王煒妮，陳雅雯

（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 201799）

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)胃癌的發(fā)病率居全球第5位，死亡率位于第6位[1]。臨床認(rèn)為胃癌前病變（precancerous lesions gastric cancer，PLGC）主要是指胃部出現(xiàn)中、重度異型增生及不完全性結(jié)腸型腸化生。胃上皮內(nèi)瘤變作為胃癌的癌前病變，其診斷和治療是防治胃癌的重點(diǎn)。目前西醫(yī)臨床上對(duì)于慢性萎縮性胃炎、胃癌的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查，但操作創(chuàng)傷大且費(fèi)用昂貴。目前，中醫(yī)對(duì)PLGC的病變機(jī)制的多樣性已經(jīng)形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是該病的根源，與脾胃氣陰兩虛有關(guān)，標(biāo)實(shí)則是存在氣滯、血瘀及熱毒等癥狀，病變位置主要以脾胃為主，與肝關(guān)聯(lián)[2]。微觀辨證是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、組織病理檢查等先進(jìn)技術(shù)，從器官水平、細(xì)胞水平等較深層次上辨證，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù)的辨證方法。現(xiàn)對(duì)胃上皮內(nèi)瘤變微觀辨證的研究現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述。

1 微觀辨證

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使微觀辨證學(xué)迎來(lái)了飛速發(fā)展的新階段。其根據(jù)炎黃醫(yī)學(xué)理論的引導(dǎo)，通過(guò)高新醫(yī)療技術(shù)，對(duì)辨證理法進(jìn)行延展，由整體、器官延伸到細(xì)胞、亞細(xì)胞及分子水平，對(duì)機(jī)體、臟器、氣血等結(jié)構(gòu)、代謝及功能進(jìn)行闡述，能夠更加全面、明確地說(shuō)明疾病類型、相關(guān)癥候及對(duì)應(yīng)的治療方法[3]。在研究胃上皮內(nèi)瘤變方面，大多數(shù)學(xué)者根據(jù)當(dāng)前內(nèi)窺鏡技術(shù)，直觀研究胃上皮內(nèi)瘤變并進(jìn)行微觀辨證，同時(shí)成為宏觀辨證的補(bǔ)充與延伸。微觀辨證雖然是20世紀(jì)80年代新興的一個(gè)辨證系統(tǒng)，但實(shí)質(zhì)上其還是隸屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治系統(tǒng)，并不是一個(gè)脫離于中醫(yī)理論范圍的辨證模式，只是傳統(tǒng)的望、聞、問(wèn)、切四診向微觀化的延伸，向人們無(wú)法用感官感受到的病理層面延伸，通過(guò)“問(wèn)不清、看不見(jiàn)、摸不著”的信息資料進(jìn)行辨證的過(guò)程[4]。

2 胃上皮內(nèi)瘤變微觀辨證

2.1 舌象與微觀辨證舌診是一種既具有著悠久的歷史，又非常獨(dú)特的診法，其是中醫(yī)望診的主要內(nèi)容，在中醫(yī)辨證論治中發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)前，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，光學(xué)技術(shù)、圖象分析技術(shù)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的廣泛開(kāi)展及應(yīng)用，將舌象與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，如舌的血液流變、舌面微生物、舌苔脫落細(xì)胞等，用客觀證據(jù)說(shuō)明舌象的變化與疾病的進(jìn)展有相關(guān)性，使得我們對(duì)舌的很多信息更量化、客觀化，也更標(biāo)準(zhǔn)化。安賀軍等[5]從舌相入手，對(duì)慢性萎縮性胃炎癌前病變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎癌前病變患者的舌相普遍存在青紫色瘀斑，部分患者的舌為暗紅色，形狀無(wú)異常，部分患者為裂紋舌或齒痕舌，舌下脈絡(luò)曲張或有瘀點(diǎn)。劉越洋等[6]通過(guò)對(duì)胃癌前病變患者的舌象與病理分型、中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，得出的結(jié)果為舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄白多見(jiàn)于腸化型；舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔白膩多見(jiàn)于中度異型增生型；舌暗紅正常，苔黃膩多見(jiàn)于重度異型增生型，其中醫(yī)證型分別為胃陰不足證、脾胃氣虛證和胃絡(luò)瘀血證，認(rèn)為該病以脾胃氣虛為主，兼加氣滯、血瘀、痰濕之證，故以健脾化濕、疏肝行氣、化瘀為治療原則。黃曉峰等[7]對(duì)慢性萎縮性胃炎癌前病變與中醫(yī)舌象的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)輕度、重度腸化分別以淡紅舌、暗紅舌為主，中重度異型增生以暗紅舌；舌形輕度腸化以胖嫩舌、齒痕舌為主，重度腸化、中重度異型增生均以裂紋舌為主；舌苔輕度腸化、中重度異型增生分別以膩苔、花剝苔為主。

2.2 胃鏡像與微觀辨證PLGC在電子胃鏡下成像主要呈現(xiàn)出黏膜紅白相間、以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣，可伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等癥狀表現(xiàn)。病理學(xué)檢查為腺體萎縮，伴或不伴腸化生及異型增生（上皮內(nèi)瘤變）。柳維軍等[8]對(duì)90例PLGC患者實(shí)施胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在胃鏡診斷與病理檢查下，血管透見(jiàn)的符合率較低，且黏膜呈現(xiàn)出紅白色，而皺襞有無(wú)消失與變平或出現(xiàn)顆粒狀的符合率較高。馬盼盼等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PLGC患者的胃鏡檢查與病理學(xué)診斷的相符率約為80%。金甜等[10]將PLGC的辨證劃分為脾胃氣虛癥與胃陰虛證；這與代二慶等[11]對(duì)PLGC從脾胃虛弱與胃陰不足的辨證有著異曲同工之處，都是將益氣養(yǎng)陰作為基礎(chǔ)。黃雅慧等[12]則認(rèn)為胃腑郁熱、胃陰不足及脾胃兩虛是PLGC的常見(jiàn)證型。安靜等[13]把PLGC分成胃陰虛型、氣滯血瘀型和濕熱郁滯型3種證型。陳曉東等[14]指出通過(guò)標(biāo)本對(duì)PLGC進(jìn)行辨證，將脾胃氣虛與胃體失養(yǎng)作為根本，將胃絡(luò)血瘀或濕熱郁滯中焦作為表象，臨時(shí)將其辨證為肝氣犯胃、濕熱中阻、胃陰虧虛、脾胃虛寒證。邵長(zhǎng)樂(lè)等[15]則認(rèn)為，PLGC的病理基礎(chǔ)是脾胃虛弱，其中氣機(jī)阻滯、胃失和降是主要病機(jī)與重要環(huán)節(jié)，此外，PLGC的形成、發(fā)展甚至病變與血瘀因素有關(guān)，基于此將PLGC辨證為肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。程若東等[16]對(duì)慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行了中醫(yī)證型、胃黏膜病理及幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，腸化和異型增生比例與中醫(yī)證型以胃絡(luò)瘀血證最為顯著，提示血瘀作為致病因素，是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的重要病機(jī)環(huán)節(jié)。燕東等[17]選取慢性萎縮性胃炎患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步對(duì)患者做中醫(yī)微觀辨證分型和相關(guān)檢查，結(jié)果顯示通過(guò)施以不同的中醫(yī)微觀辨證之后，判斷患者CD34+、Ki67這兩項(xiàng)指標(biāo)及癌前病變情況，進(jìn)一步分析其中存在的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示，肝郁氣滯患者更容易出現(xiàn)癌前病變，相對(duì)胃陰不足、胃虛寒的患者發(fā)病率更高。鄢雪輝等[18]針對(duì)胃上皮內(nèi)瘤變患者展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)患者的胃體病變多見(jiàn)于脾胃氣虛者，若患者為胃竇病變，其主要表現(xiàn)為肝胃不和，若患者為胃底病變，其主要表現(xiàn)為脾胃虛寒，若患者為賁門病變，則會(huì)表現(xiàn)出明顯的脾胃虛寒與肝胃不和現(xiàn)象。

2.3 幽門螺桿菌感染與微觀辨證盧曉杰等[19]對(duì)幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性胃炎患者進(jìn)行分析，得出Hp相關(guān)性胃炎的病變位置多集中于胃竇，主要以熱、濕、痰瘀、虛、瘀血為病性，證型為胃熱證、痰瘀阻胃證、濕熱蘊(yùn)胃證、胃虛證、濕困胃證、瘀阻胃絡(luò)證等。劉華一等[20]對(duì)PLGC患者進(jìn)行總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，通常因脾胃濕熱、肝胃不和而導(dǎo)致Hp感染為陽(yáng)性，證實(shí)PLGC初期病癥以實(shí)證為主，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)與虛實(shí)夾雜證候。MERA等[21]通過(guò)研究PLGC患者，探析中醫(yī)證型與Hp感染之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病理程度與Hp感染率呈線性關(guān)系，隨著病理情況不斷加重，Hp感染率也隨之升高，而在病理初期Hp感染率較低，以實(shí)證為主，在病變中重度Hp感染率較高，可見(jiàn)以虛實(shí)夾雜證的 證型。

2.4 基因與微觀辨證胃癌的形成是一個(gè)涵蓋了多種基因改變的多程序過(guò)程，只有探尋到比較特殊的分子病理學(xué)標(biāo)志物，才能對(duì)中醫(yī)分型與PLGC基因表達(dá)的相關(guān)性進(jìn)行研究。CDX2是一種特殊的核轉(zhuǎn)錄因子，影響著機(jī)體組織的分化與增殖調(diào)控。研究顯示，CDX2屬于傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）敏感與特異性指標(biāo)，認(rèn)為IM是胃癌形成多步驟的中間步驟，并將其認(rèn)定為癌前病變[22]。相關(guān)研究表明，CDX2在正常胃黏膜中呈陰性，而CDX2在PLGC組織中多顯示為陽(yáng)性，因此可以將CDX2作為IM初期的敏感性與特異性指標(biāo)[23]。

鄧綠[24]結(jié)合PLGC所表現(xiàn)的胃脘痞滿、疼痛、食欲下降、噯氣及反酸等臨床癥狀，將其納入中醫(yī)中“胃痛”“痞痛”范疇。胃脘是該病的發(fā)病部位，而脾胃是病變的關(guān)鍵，大部分專家認(rèn)為本病的病變特點(diǎn)是“因邪致虛”“因虛生邪”，因此治療方案選擇以健脾益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、活血通絡(luò)等為主。宋揚(yáng)等[25]指出本病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的根本原因是脾胃素虛，脾胃氣虛與胃陰不足為主要表現(xiàn)，而虛實(shí)夾雜證為基本證型，指出虛 - 毒 - 瘀 - 虛為本病的病理演變過(guò)程。辨證論治在防治PLGC方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但由于觀點(diǎn)不同，針對(duì)本病現(xiàn)有30多種證型，不僅影響了臨床醫(yī)師辨證治療的準(zhǔn)確性，還使相關(guān)研究受到局限。陳吉等[26]根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論與ABC免疫組化方法對(duì)胃脘痛胃黏膜異型增生患者進(jìn)行胃鏡下微觀辨證分型與CDX2蛋白表達(dá)的免疫組化分析，對(duì)CDX2表達(dá)陽(yáng)性率對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，胃絡(luò)瘀滯型與胃絡(luò)灼傷型患者癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正?；颊撸C明中醫(yī)微觀辨證分型與CDX2基因表達(dá)相關(guān)，為辨證胃黏膜異型增生的癌變狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)，此外癌變發(fā)生率與胃絡(luò)瘀滯型胃黏膜異型增生聯(lián)系密切，在辨證過(guò)程中應(yīng)提高重視。

2.5 相關(guān)生化指標(biāo)與微觀辨證YU等[27]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，PLGC患者的胃黏膜常表現(xiàn)為中、重度萎縮、中度非典型增生或存在中度腸化等，基本符合血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平所提示的胃黏膜病理情況。而肝胃不和證與脾胃濕熱證患者由于胃竇炎存在炎癥導(dǎo)致胃蛋白酶原Ⅱ的顯示水平比較高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同證型萎縮性胃炎患者Ki67陽(yáng)性表達(dá)率最高者為肝郁氣滯型，其次為脾胃濕熱型，最低者為胃陰不足型。

3 小結(jié)與展望

中西醫(yī)源于兩種不同的思維方式，一個(gè)趨于綜合的感性認(rèn)識(shí)，一個(gè)趨于物質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)，但兩者的最終目的殊途同歸，都是治病救人。因此中西醫(yī)結(jié)合不僅是兩種醫(yī)學(xué)思維的溝通，更是兩種治病愈疾方式的融合。兩種醫(yī)學(xué)模式結(jié)合的起點(diǎn)便是臨床輔助檢查與微觀辨證的結(jié)合、融匯。

近幾年，針對(duì)PLGC的臨床研究，現(xiàn)代中醫(yī)藥已發(fā)表大量研究報(bào)道。目前，隨著中醫(yī)藥針對(duì)其研究不斷深入，使PLGC的病變機(jī)制復(fù)雜性的辨證已經(jīng)逐漸統(tǒng)一，并認(rèn)為其是本虛標(biāo)實(shí)，該病的根本是本虛，主要以脾胃氣陰兩虛為主，氣滯、血瘀、熱毒等為標(biāo)實(shí)，脾胃為主要病變位置，與肝關(guān)系密切。該病機(jī)制變化規(guī)律為因虛夾邢，由實(shí)致虛。一般在原有慢性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生癌前病變，其患病時(shí)間比較長(zhǎng)，患者胃部長(zhǎng)期處于患病狀態(tài)，導(dǎo)致胃部出現(xiàn)血瘀等標(biāo)實(shí)癥狀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“久病人絡(luò)，久痛入絡(luò)，經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。

含有活血化瘀功效的藥物能夠有效減弱血瘀黏滯度，保證血液流通順暢，迅速建立病變部位側(cè)枝循環(huán)，使微循環(huán)得到優(yōu)化，從而提高病變細(xì)胞修復(fù)和萎縮腺體再生的速度。臨床上對(duì)于此癥的治療現(xiàn)有多種方案，常見(jiàn)的如健脾益氣、活血化瘀、養(yǎng)陰增液、理氣消脹、清熱解毒等，通過(guò)辨證施治可取得一定治療效果。微觀辨證的存在使舌象、胃鏡像、幽門螺桿菌感染、基因、相關(guān)生化指標(biāo)等論治內(nèi)容更加豐富，對(duì)其進(jìn)行合理的融合，有效提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率，能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)行及早判斷，在病變前進(jìn)行治療。但實(shí)際上，由于微觀辨證指標(biāo)相對(duì)單一化，導(dǎo)致其辨證不能夠?qū)Y候本質(zhì)表達(dá)清楚，因此，在應(yīng)用微觀辨證的也只有如此，才可對(duì)病癥產(chǎn)生更明確的認(rèn)知，制定更具針對(duì)性的治療方案，為廣大患者提供有效的救治服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)診斷更快、更好的 發(fā)展。