葉芬，廖淑莉，肖露，尤黎明，鄭晶

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510120；2.廣州市老人院 護理部，廣東 廣州 510550；3.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080；4.廣東藥科大學 護理學院，廣東 廣州 510310)

失智癥是大腦認知功能漸進性紊亂，且為不可逆改變性疾病，患者有明顯認知障礙，出現(xiàn)記憶喪失、精神錯亂、情緒失控、處理問題困難以及人格改變等[1]。據(jù)報道[2]，每4 s全球就有一名失智癥患者被確診，在美國養(yǎng)老機構(gòu)中，失智老人約占50%[3];目前，我國失智癥患者已經(jīng)超過950萬[2]，且我國養(yǎng)老機構(gòu)中13%～66%的老人有認知障礙[3]。激越行為是臨床用于描述失智患者處于混亂狀態(tài)下表現(xiàn)的一組癥狀，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也給照顧者帶來巨大的照顧負擔及困擾[4]。目前，國內(nèi)失智老人激越行為的干預仍然處于起步階段，本文通過文獻回顧，以期為建立失智老人激越行為的照顧模式以及護理干預措施提供依據(jù)。

1 激越行為

1.1 激越行為的定義及分類 激越行為是失智老人出現(xiàn)的常見行為問題，是指不合理的語言或行為，是其混亂的精神狀態(tài)的表現(xiàn)[5]。Cohen-Mansfield[6]篩選出29項激越行為。常見的激越行為包括游走、謾罵、重復性問題、不適當?shù)囊轮?、大聲喊叫、咬人或踢人、藏物、破壞物品、性騷擾、傷害自己和他人等[5]。在此基礎上，不同研究者根據(jù)人群以及研究目的的不同，將激越行為分為不同類型，常分為軀體攻擊性行為、軀體非攻擊性行為、語言攻擊性行為、語言非攻擊性行為等。

1.2 激越行為發(fā)生現(xiàn)狀 失智老人激越行為的發(fā)生率可高達90%以上[7]，養(yǎng)老機構(gòu)中失智老人激越行為的發(fā)生率為80%以上[8]，普遍高于社區(qū)以及醫(yī)院的發(fā)生率[9]。2017年，研究[10]調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)141例失智老人發(fā)現(xiàn)，激越行為發(fā)生率為90.07%，其中軀體非攻擊性激越行為發(fā)生率最高，其次為軀體攻擊性行為、語言非攻擊性行為和語言攻擊性行為等。國外一篇對19個護理院相關(guān)研究的系統(tǒng)性分析[8]發(fā)現(xiàn)，語言攻擊性行為的發(fā)生率為10%～39%，軀體攻擊性行為的發(fā)生率為11%～44%。葉芬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)失智老人激越行為中，隨意吐痰/唾沫、重復句子或問題、抱怨及發(fā)牢騷的發(fā)生率較高。美國學者[6]發(fā)現(xiàn)，93%的失智老人每周至少表現(xiàn)出1～2次激越行為，兩周內(nèi)平均發(fā)生(9.3±8.6)種激越行為[6]。

2 激越行為的影響因素

2.1 疾病狀況 患者失智程度以及是否合并其他疾病都會影響激越行為的發(fā)生。德國政府部門資助的一項對18個養(yǎng)護機構(gòu)中304例失智癥患者的調(diào)查研究[11]指出，伴隨著失智嚴重程度的增加，激越行為發(fā)生的危險性增高。美國學者Cohen-Mansfield等[12]對408位養(yǎng)護機構(gòu)中老人進行激越行為的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，沒有胃腸疾病的更容易發(fā)生軀體攻擊性行為；患有較少的慢性病，沒有關(guān)節(jié)炎、胃腸疾病、心血管疾病、糖尿病以及聽覺喪失的老人更容易發(fā)生軀體非攻擊性行為；患有較多慢性病、有心血管疾病、過去兩年內(nèi)做過手術(shù)以及視力喪失的老人更容易發(fā)生語言攻擊性與非攻擊性行為；而帕金森、肺部疾病、腦卒中、癌癥、皮膚疾病、血液相關(guān)疾病等與激越行為沒有相關(guān)性。

2.2 認知功能 整體性和漸進性的認知功能下降是失智癥的特征，美國學者[13]對養(yǎng)老機構(gòu)78例失智老人的最長18個月的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認知功能是激越行為的主要影響因素。Tsai等[14]進一步證明了失智癥患者大腦發(fā)生了神經(jīng)退化以及神經(jīng)化學改變等導致了激越行為的發(fā)生。但是縱向研究數(shù)據(jù)[15]表明，認知障礙隨時間推移加重，激越行為趨于穩(wěn)定甚至出現(xiàn)減輕，可能與晚期腦部功能受損更嚴重，使失智老人喪失行動能力，導致激越行為的發(fā)生受限有關(guān)。同時，研究[16]發(fā)現(xiàn)，對失智癥患者進行認知訓練，可以改善其激越行為的發(fā)生。

2.3 日常生活能力 現(xiàn)有研究關(guān)于日常生活能力對激越行為的影響還沒有形成定論。失智癥影響患者大腦結(jié)構(gòu)以及功能，導致患者日常生活能力逐漸減退。提高患者日常生活能力能夠改善其神經(jīng)功能，增加顳葉以及額葉的血流量[17]。越無法自理的失智老人越容易出現(xiàn)激越行為，其中軀體攻擊性行為最常發(fā)生于協(xié)助失智老人進食和洗澡的過程中[18]。在這些軀體攻擊性行為出現(xiàn)前，失智老人經(jīng)常有語言性攻擊性與非攻擊性行為的表現(xiàn)。研究[19]指出，6個月的日常生活能力訓練可以改善患者的激越行為。但是Talley 等[20]發(fā)現(xiàn)，患者的日常生活能力與激越行為不相關(guān)。

2.4 生活需求以及既往習性 2015年，Cohen-Mansfield等[21]根據(jù)自建的未滿足需求模型，認為失智老人由于溝通能力以及自我提供需求能力的降低，使得失智老人的需求沒有得到滿足，最終導致激越行為的發(fā)生。研究者對納入的89例養(yǎng)老機構(gòu)失智老人的調(diào)查[21]發(fā)現(xiàn)，有問題行為的失智老人均有無聊/感覺剝奪、社交或者有意義的活動的缺乏等需求未被滿足。2018年，有研究[22]發(fā)現(xiàn)，失智老人通過喊叫、游走等激越行為表達饑餓、口渴、便意、洗澡過程中的身體暴露或者不恰的身體接觸等[23]。有研究[24]指出，患病前無業(yè)余愛好的失智老人，其激越行為更加明顯；同時，患病前發(fā)生過情感問題、意外事故等的失智老人，更容易導致攻擊性激越行為。

2.5 抑郁 有研究[25]發(fā)現(xiàn)，抑郁程度與激越行為的發(fā)生相關(guān)，抑郁在失智老人各個認知階段的發(fā)生率均非常高。有研究[26]指出，44%的失智癥患者使用抗抑郁藥物。Cipriani等[27]指出，抑郁的失智老人激越行為更嚴重，且較容易發(fā)生攻擊性激越行為。一項對402位失智癥老人的調(diào)查[28]發(fā)現(xiàn)，抑郁對各個類型的激越行為均有影響。國外學者[29]在探討抑郁、精神錯亂、疼痛三者與激越行為的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，抑郁是機構(gòu)中失智老人激越行為發(fā)生最重要的影響因素，并且發(fā)生激越行為的失智老人組比沒有發(fā)生激越行為的失智老人組抑郁嚴重程度更高；但也有研究[11]指出，抑郁只與軀體攻擊性行為以及語言性攻擊性與非攻擊性行為相關(guān)，與軀體非攻擊性行為無關(guān)。

2.6 疼痛 有研究[30-31]認為，疼痛會引發(fā)激越行為，加強對疼痛的管理能夠改善其激越行為。語言攻擊性與非攻擊性行為是受到疾病影響的患者尋求幫助的方式之一[32]，有運動性疼痛的患者更多表現(xiàn)出游走和踱步，而不是逃避疼痛和表現(xiàn)淡漠。美國學者Cohen-Mansfield等[12]發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)失智老人的疼痛與整體激越行為的得分以及激越行為發(fā)生的種類高度相關(guān)，疼痛程度較低者易出現(xiàn)坐立不安，疼痛程度較高者易出現(xiàn)語言性攻擊性與非攻擊性行為。美國學者Husebo等[32]將機構(gòu)中352例有明顯激越行為的中重度失智老人進行分組，發(fā)現(xiàn)使用止痛藥物的干預組激越行為的發(fā)生明顯減少。

2.7 環(huán)境 失智癥特別照顧專區(qū)已經(jīng)成為發(fā)達國家推行失智癥照顧管理的重要策略之一。環(huán)境設計理念的出發(fā)點包括日常生活需求、環(huán)境心理、情景互動等不同的取向[33]，朝向“家庭化”的方向進行規(guī)劃，其中除了生活化、隱私化、個體化、自主化等基本條件之外，環(huán)境內(nèi)涵更增加針對失智老人設計符合其需求的內(nèi)外在的環(huán)境配置，大體上包括物理、社會及行政管理等層面。研究[34]顯示，適當?shù)沫h(huán)境設計能夠緩解激越行為。Tartarini等[35]研究發(fā)現(xiàn)，當室內(nèi)平均溫度偏離22.6℃時，激越行為總發(fā)生頻率增加。此外，當溫度高于26℃和低于20℃時，激越行為總發(fā)生頻率與溫度呈線性相關(guān)。

2.8 約束 目前，養(yǎng)老機構(gòu)使用約束主要理由是為了老人安全、防止跌倒、控制激越行為以及安全使用醫(yī)療器械等。但是身體約束會增加呼吸道受阻、骨折、壓瘡、再入院以及受傷的危險等，并增加患者激越行為的發(fā)生[36]。Ryden等[37]調(diào)查護理院116名失智老人發(fā)現(xiàn)，使用身體約束的頻率與攻擊行為出現(xiàn)呈現(xiàn)相關(guān)性，有47%的失智老人使用身體約束，平均每名失智老人出現(xiàn)9.5個攻擊行為，這可能與約束會增加恐懼和誤解導致更多的激越行為有關(guān)。

2.9 社會人口學因素 激越行為在患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等人口學特征上存在差異，且不同地區(qū)的研究結(jié)果不一致。整體上女性的激越行為發(fā)生率較高，且女性更容易出現(xiàn)語言性攻擊性與非攻擊性行為[12,38]，而男性更多地表現(xiàn)出軀體攻擊性行為[39]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，伴隨著年齡的增長，年齡與軀體非攻擊性行為正相關(guān)。也有研究[40]顯示，激越行為在年齡、教育程度、性別上的差異無統(tǒng)計學的意義。目前，文獻針對激越行為在人口學特征的差異，尚未有一致的定論,可能是在激越行為種類、條目廣泛，不同社會文化背景下研究者進行文化調(diào)適時采用不同分類以及條目的緣故，因此亟需在我國開展失智癥患者激越行為的相關(guān)研究。

3 小結(jié)與展望

我國目前正處于向“社會養(yǎng)老”的轉(zhuǎn)變期，養(yǎng)老機構(gòu)失智老人激越行為的高發(fā)，是機構(gòu)照顧者和養(yǎng)老機構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。激越行為給照顧者制造了不小的壓力，養(yǎng)老機構(gòu)應當加強對照顧者的培訓，提高照護人員識別以及應對激越行為的能力。失智老人激越行為的影響因素在不同人群的研究結(jié)果不一致，2020年1月中華護理學會發(fā)布了認知障礙老年人激越行為非藥物管理的標準，這將為臨床和養(yǎng)老機構(gòu)重視失智老人激越行為管理起到指導作用。鑒于國內(nèi)關(guān)于失智的研究比較局限、樣本量小、缺乏系統(tǒng)性，未來研究可以從本土視角出發(fā)，了解失智老人激越行為的發(fā)生現(xiàn)狀以及明確激越行為發(fā)生的影響因素，為失智老人制訂系統(tǒng)化、個性化的干預措施提供理論依據(jù)。