劉碩，王玉玲，胡鑫

(1.解放軍總醫(yī)院 研究生院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，北京100853)

隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域?qū)？苹潭炔粩嗵岣?，培養(yǎng)高素質(zhì)?？谱o(hù)理人才，使其在?？谱o(hù)理領(lǐng)域發(fā)揮帶頭作用，已成為我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[1]。近年來(lái)，軍隊(duì)護(hù)理人才專業(yè)化成為軍隊(duì)現(xiàn)代化建設(shè)的重要發(fā)展趨勢(shì)[2]。為提高專科護(hù)理水平，培養(yǎng)臨床專科研究型護(hù)理人才，原總后衛(wèi)生部于2006年初開(kāi)始在全軍進(jìn)行軍隊(duì)臨床護(hù)理示范基地試點(diǎn)工作，根據(jù)《軍隊(duì)臨床護(hù)理示范基地管理辦法》，按照條件遴選軍內(nèi)有承擔(dān)示范基地任務(wù)能力的單位進(jìn)行建設(shè)[3]。目前已建立30所軍隊(duì)臨床護(hù)理示范基地。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)專科護(hù)士培訓(xùn)模式不斷進(jìn)行探索，培訓(xùn)日臻成熟，各基地為軍隊(duì)培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀?？谱o(hù)理骨干[4]。但在?？谱o(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置等方面還有待進(jìn)一步優(yōu)化[5]。因此，本研究通過(guò)對(duì)各基地承擔(dān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)研，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行討論分析，以期為下一步制定軍隊(duì)臨床護(hù)理示范基地?？谱o(hù)士培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 對(duì)全軍26個(gè)臨床護(hù)理示范基地2016-2018年?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查基地?cái)?shù)量比例達(dá)到90%。其中包含重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科等?？谱o(hù)理示范基地。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 通過(guò)文獻(xiàn)回顧，研讀基地?？谱o(hù)士培訓(xùn)資料，結(jié)合研究目的，自行設(shè)計(jì)《臨床護(hù)理示范基地專科護(hù)士培訓(xùn)情況調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷主要包括6個(gè)部分：(1)基地基本情況，包括基地名稱、所在醫(yī)院級(jí)別、學(xué)術(shù)情況、護(hù)理隊(duì)伍情況、師資力量等5個(gè)條目；(2)基地承擔(dān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況；(3)基地培訓(xùn)內(nèi)容情況，包括基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、綜合知識(shí)及軍事理論知識(shí)等4個(gè)條目；(4)基地實(shí)踐培訓(xùn)情況；(5)軍事護(hù)理技能培訓(xùn)；(6)考核情況。問(wèn)卷邀請(qǐng)6名專家就問(wèn)卷內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)議，6名專家來(lái)自北京地區(qū)4所三級(jí)甲等醫(yī)院，其中高級(jí)職稱3名、副高級(jí)職稱3名，且均具有在護(hù)理管理、護(hù)理培訓(xùn)教育等領(lǐng)域工作10年以上背景。調(diào)查問(wèn)卷各條目效度為0.87～1.00，問(wèn)卷整體內(nèi)容效度為0.94。

1.2.2 資料的收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查與實(shí)地調(diào)研相結(jié)合的方式。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員2次，預(yù)調(diào)查一次。正式調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷27份，回收有效問(wèn)卷26份，問(wèn)卷的有效回收率為96.30%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)基地師資情況、學(xué)員情況、培訓(xùn)情況等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，并采用描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)基地的一般資料

2.1.1 基地類別分布情況 本次共調(diào)查26個(gè)臨床護(hù)理示范基地,其中重癥監(jiān)護(hù)3個(gè)、骨科3個(gè)、泌尿外科2個(gè)、神經(jīng)疾病2個(gè)、其他16個(gè)(分別為重癥急救、手術(shù)室、心血管、普通外科、胸外科、肝膽外科、腎臟病、血液凈化、器官移植、燒傷、傳染病、呼吸道傳染病、糖尿病、腫瘤疾病、康復(fù)護(hù)理、消毒供應(yīng)等)。同時(shí)為中華護(hù)理學(xué)會(huì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的有7個(gè)，為省市專科護(hù)士培訓(xùn)基地的有16個(gè)。

2.1.2 基地現(xiàn)有?？谱o(hù)士情況 基地現(xiàn)有專科護(hù)士2040名，其中，經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)認(rèn)證155名(7.6%)，軍隊(duì)臨床護(hù)理示范基地培訓(xùn)認(rèn)證1326名(65.0%)，各省市護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)認(rèn)證516名(25.3%)，其他機(jī)構(gòu)認(rèn)證為43名(2.1%)。

2.1.3 基地師資情況 理論授課老師人數(shù)為1269名，臨床實(shí)踐帶教老師人數(shù)為1272名。具體情況見(jiàn)表1。

表1 基地理論授課與臨床實(shí)踐師資情況[n(%)]

2.1.4 培訓(xùn)學(xué)員情況 培訓(xùn)學(xué)員總數(shù)為2906名。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)學(xué)員情況(N=2906)

2.2 專科護(hù)士培訓(xùn)情況

2.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 問(wèn)卷中共列出11項(xiàng)培訓(xùn)目標(biāo)，將掌握本專科護(hù)理工作特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)、敘述本?？瞥Ｒ?jiàn)病治療及護(hù)理原則、本?？谱o(hù)理操作及危重癥的搶救配合技術(shù)等?？茥l目設(shè)為培訓(xùn)目標(biāo)的基地占比100%。而將掌握戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)基本知識(shí)與技能、掌握現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下各相關(guān)?？谱o(hù)理知識(shí)、提高專科護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)能力等3條與軍事護(hù)理相關(guān)條目列為培訓(xùn)目標(biāo)的基地占比分別為73.1%、69.2%、69.2%。

2.2.2 培訓(xùn)時(shí)間 經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，總培訓(xùn)學(xué)時(shí)平均為465學(xué)時(shí)。其中，理論授課平均為155學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐平均為310學(xué)時(shí)。主要包括基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)、綜合知識(shí)(包括教學(xué)科研寫作及管理)及軍事理論技能知識(shí)等4部分內(nèi)容，其學(xué)時(shí)占比分別為30.07%、41.92%、20.85%、7.16%。

2.2.3 培訓(xùn)形式 經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在理論授課中，各基地采取全脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行教學(xué)?；匾氚咐虒W(xué)法、情景模擬法、病例討論法等形式，將理論教學(xué)與技能訓(xùn)練相結(jié)合，確保了課堂效果。在臨床實(shí)踐中，對(duì)學(xué)員進(jìn)行分組，采取專人帶教制度，選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、邏輯思維能力強(qiáng)的護(hù)士專職帶教，包括床旁講解示范、教學(xué)查房、病例討論等形式。

2.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

2.2.4.1 理論培訓(xùn) 在基礎(chǔ)知識(shí)模塊中，本?？苹A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)學(xué)技術(shù)新進(jìn)展、護(hù)理基本概念、特色護(hù)理技術(shù)研究進(jìn)展等內(nèi)容，占56.3%，其余為護(hù)理基本知識(shí)與技能、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理文書書寫要求等內(nèi)容，占43.7%。專科知識(shí)模塊中，?？瞥Ｒ?jiàn)疾病病理生理、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施等內(nèi)容，占56.1%；專科危重癥急救護(hù)理占24.4%；其他(包括專科疾病健康指導(dǎo)、醫(yī)療用品相關(guān)知識(shí)等)占19.4%。綜合知識(shí)模塊中，護(hù)理管理內(nèi)容(包括人力資源管理、儀器設(shè)備以及藥品管理、護(hù)理質(zhì)量等)占51.1%；護(hù)理教學(xué)與科研占34.5%；醫(yī)院感控相關(guān)知識(shí)占14.4%。軍事理論知識(shí)模塊中，主要包括現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)作戰(zhàn)方式及衛(wèi)勤知識(shí)、新型衛(wèi)生裝備理論知識(shí)、特殊環(huán)境(高原沙漠等)救護(hù)理論知識(shí)、新概念武器致傷特點(diǎn)及救護(hù)知識(shí)、不同軍兵種傷情特點(diǎn)及救護(hù)知識(shí)以及其他內(nèi)容，分別占16.14%、25.32%、13.92%、12.97%、24.37%、7.28%。

2.2.4.2 臨床實(shí)踐 在對(duì)各基地護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目的調(diào)查中顯示，基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)平均達(dá)到了23項(xiàng)，包括心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、電除顫、PICC維護(hù)等；各?？谱o(hù)理操作培訓(xùn)平均達(dá)到了12項(xiàng)。根據(jù)基地專科性質(zhì)不同，各基地?？撇僮髋嘤?xùn)種類有所區(qū)別，如重癥急救護(hù)理示范基地特色?？撇僮饔行碾姳O(jiān)護(hù)技術(shù)、膨肺技術(shù)、腹腔壓力檢測(cè)等。在對(duì)軍事護(hù)理技能培訓(xùn)調(diào)查中，將各基地依據(jù)軍事護(hù)理技能培訓(xùn)分類匯總，結(jié)果顯示培訓(xùn)總學(xué)時(shí)數(shù)排名前五的為基礎(chǔ)生命支持(心肺復(fù)蘇)、戰(zhàn)傷五大技術(shù)實(shí)踐、軍事體能訓(xùn)練、野戰(zhàn)輸液輸血技術(shù)、休克評(píng)估與處理。其他培訓(xùn)項(xiàng)目還包括傷情評(píng)價(jià)與分類、低溫與損傷處理、擠壓傷肢體解壓、戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，但培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)較少。

2.3 考核情況 對(duì)基地2016-2018年考核情況的調(diào)查中顯示，各基地主要考核方式為理論考核、?？谱o(hù)理技術(shù)考核及綜述個(gè)案考核。理論考核采取筆試形式，為百分制，以60分為合格，平均合格率為97.8%。對(duì)于專科護(hù)理技術(shù)考核，采取隨機(jī)抽取2項(xiàng)本?？瞥Ｒ?jiàn)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行考試，為百分制，以80分為合格，平均合格率為99.5%。對(duì)于軍事技能考核，有近54%的基地表示未開(kāi)展此考核項(xiàng)目，其余開(kāi)展此項(xiàng)考核基地平均合格率為98.2%。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理示范基地專科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀 20世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始進(jìn)行了?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并建立了成熟的培訓(xùn)制度。20世紀(jì)80年代末，我國(guó)有護(hù)理專家提出在?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)?？谱o(hù)士的觀點(diǎn)，隨后國(guó)內(nèi)各家學(xué)會(huì)相繼開(kāi)展專科護(hù)士培訓(xùn)[6]。護(hù)理示范基地借鑒國(guó)外及地方學(xué)會(huì)專科護(hù)士培訓(xùn)形式，經(jīng)過(guò)十余年發(fā)展，初見(jiàn)成效。目前，基地?cái)?shù)量較多的為重癥監(jiān)護(hù)、骨科、泌尿外科等專科，這也與《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》[7]提出的“選擇部分臨床急需、相對(duì)成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍”要求相一致。教學(xué)安排上，授課學(xué)時(shí)安排與《軍隊(duì)專科護(hù)士培訓(xùn)大綱》要求基本一致，各基地做到了按綱施教；培訓(xùn)師資上，理論授課包含醫(yī)療及護(hù)理的教師，基地理論授課教師以高級(jí)職稱(58.75%)為主，學(xué)歷本科及以上占97.95%，整體素質(zhì)水平較高。而臨床帶教師資中，均為護(hù)理教師，其中以護(hù)師(50.39%)為主，學(xué)歷本科及以上占77.28%；培訓(xùn)對(duì)象上，以護(hù)師(68.51%)、本科(70.75%)、聘用人員(78.80%)為主體，護(hù)理隊(duì)伍呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)；培訓(xùn)內(nèi)容上，基礎(chǔ)知識(shí)和?？浦R(shí)為培訓(xùn)內(nèi)容主要部分，其中具有特色的是軍事理論技能培訓(xùn)，占比為7.16%。各基地參照?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱，經(jīng)過(guò)多年培訓(xùn)實(shí)踐，初步形成了較為規(guī)范的培訓(xùn)模式。

3.2 培訓(xùn)存在問(wèn)題及分析 (1)培訓(xùn)目標(biāo)不夠明確。各基地在培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定上，對(duì)不同知識(shí)掌握程度區(qū)分不明顯。具體到不同類別基地的培訓(xùn)目標(biāo)時(shí)，未進(jìn)行統(tǒng)一制定和規(guī)范。(2)學(xué)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及師資方面有待改進(jìn)。調(diào)查結(jié)果顯示，在招收學(xué)員的學(xué)歷條件方面，中專占比0.28%，大專占比28.42%，本科及以上占比 71.30%，招收學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)有待提高。此外，理論授課師資包含醫(yī)療及護(hù)理學(xué)科，且授課教師學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)水平較高。而臨床帶教師資水平整體偏低，臨床實(shí)踐培訓(xùn)的科學(xué)性及質(zhì)量不能得到有效保證[8]。(3)培訓(xùn)形式有待創(chuàng)新。目前，軍隊(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)主要以各臨床示范基地為依托開(kāi)展，大多以傳統(tǒng)的集中授課、床旁帶教、教學(xué)查房等形式呈現(xiàn)，形式單一，缺乏活力和多樣性。(4)培訓(xùn)軍事特色不夠突出。對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)調(diào)查中顯示，將與戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)條目設(shè)為培訓(xùn)目標(biāo)的基地?cái)?shù)量偏低，軍事理論技能授課僅占總內(nèi)容的7.16%；且各基地軍事護(hù)理技能培訓(xùn)課程設(shè)置比較單一，以基礎(chǔ)生命支持和戰(zhàn)傷五大技術(shù)為主，基本停留在戰(zhàn)傷救護(hù)初級(jí)階段，與現(xiàn)代軍事戰(zhàn)爭(zhēng)要求差距較大，不能滿足軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)的新要求。

3.3 建議和改進(jìn)對(duì)策

3.3.1 培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定 基地可在《軍隊(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容所要求掌握程度不同，將培訓(xùn)目標(biāo)分為識(shí)記、理解和應(yīng)用三部分，使得培訓(xùn)目標(biāo)清晰明了，更具有層次性。

3.3.2 學(xué)員準(zhǔn)入條件和師資 研究[9]顯示，學(xué)歷是專科護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量的重要影響因素之一。合理的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可把控專科護(hù)士整體素質(zhì)，從而提升培訓(xùn)質(zhì)量，建議可將準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提高至大專學(xué)歷及以上。同時(shí)規(guī)范臨床帶教師資隊(duì)伍，臨床帶教教師既是護(hù)理工作者，又是護(hù)理教育者，建議制定相應(yīng)的資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床帶教師資隊(duì)伍，提高臨床實(shí)踐培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3.3 培訓(xùn)形式 我國(guó)地方護(hù)理學(xué)會(huì)除了傳統(tǒng)的培訓(xùn)形式外，還增加了實(shí)訓(xùn)工作坊以及高端模擬人情景演練等形式[10]。建議基地培訓(xùn)可進(jìn)行參考借鑒，增加培訓(xùn)形式的多樣性。此外，國(guó)外軍隊(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)包括軍隊(duì)院校培訓(xùn)、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和軍地聯(lián)合培訓(xùn)等類型。美軍開(kāi)設(shè)有不同形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)，委托軍地院校來(lái)實(shí)施[11]；英軍?？谱o(hù)士培養(yǎng)采取由地方院校和軍隊(duì)院校聯(lián)合培養(yǎng)的形式[12]。在未來(lái)的軍隊(duì)專科護(hù)士培訓(xùn)中，建議可以嘗試護(hù)理示范基地與軍事訓(xùn)練基地相結(jié)合的培訓(xùn)模式，增加靈活性，提高培訓(xùn)效果。

3.3.4 軍事護(hù)理培訓(xùn) 國(guó)外軍隊(duì)有專門負(fù)責(zé)專科護(hù)士培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，對(duì)具有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士給予短期課程選修，目的是培養(yǎng)?？谱o(hù)士[13]。軍事護(hù)理技能是外軍護(hù)理人員培養(yǎng)的核心內(nèi)容，包括組織協(xié)調(diào)能力、領(lǐng)導(dǎo)技巧及評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[11,14]。此外，還設(shè)置了創(chuàng)傷訓(xùn)練課程，包括創(chuàng)傷生命支持、多處傷傷員救治等課程，從理論上了解醫(yī)療創(chuàng)傷技術(shù)最新進(jìn)展情況，重視理論和實(shí)踐的有效結(jié)合[12]。護(hù)士會(huì)根據(jù)各自不同專業(yè)，在不同環(huán)境中進(jìn)行鍛煉，提供護(hù)理服務(wù)，包括初級(jí)保健、傷員后送、開(kāi)展野戰(zhàn)醫(yī)院、海上和空中醫(yī)療后送作業(yè)等項(xiàng)目[15]。建議在借鑒外軍軍事護(hù)理培訓(xùn)基礎(chǔ)上，提高對(duì)我軍?？谱o(hù)士培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，在掌握基礎(chǔ)戰(zhàn)傷救治技術(shù)同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)高精尖武器致傷特點(diǎn)及救護(hù)方法有所掌握。同時(shí)對(duì)培訓(xùn)課程內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，增加和完善軍事護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容，如衛(wèi)勤戰(zhàn)備知識(shí)與技能、戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救技能、應(yīng)激心理適應(yīng)能力培訓(xùn)等內(nèi)容。

4 小結(jié)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我軍?？谱o(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)內(nèi)容方面有待進(jìn)一步完善。希望護(hù)理有關(guān)管理部門下一步能夠構(gòu)建更為貼近實(shí)際需求的?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量。本研究因收集資料項(xiàng)目眾多，僅就其中培訓(xùn)部分做了詳細(xì)分析和討論，可對(duì)基地培訓(xùn)提供一定的參考性，但是對(duì)基地其他情況，未做過(guò)多探討，有待更進(jìn)一步的研究與分析。