楊玉霞,顧鶯,胡靜,陸國平,沈偉杰,莊文鷹

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201102;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護(hù)理部)

腸內(nèi)營養(yǎng)在維持危重患兒腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能和保護(hù)器官功能等方面具有特殊意義[1]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更容易啟動，成本低，且感染風(fēng)險更低[2]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)為危重患兒主要營養(yǎng)支持方式。但危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中常因各種原因被頻繁中斷，且未及時重新啟動，難以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，出現(xiàn)喂養(yǎng)不足[3]。累積的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷會導(dǎo)致患兒住院期間熱量不足，營養(yǎng)狀態(tài)惡化，并增加對腸外營養(yǎng)的依賴[4]。因此，為使腸內(nèi)營養(yǎng)的獲益最大化，必須科學(xué)有效地預(yù)見、預(yù)防和管理危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。本文就營養(yǎng)中斷的定義、相關(guān)因素及干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，現(xiàn)介紹如下。

1 營養(yǎng)中斷的定義

目前，國際上對于兒童腸內(nèi)營養(yǎng)中斷尚無明確定義，通常將其定義為持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)者中斷時間持續(xù)30 min及以上或間斷腸內(nèi)營養(yǎng)者在30 min內(nèi)沒有獲得預(yù)計的營養(yǎng)量或中斷次數(shù)≥1次[5-6]。對于腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的定義及評估，應(yīng)綜合考慮腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時間和次數(shù)，分析腸內(nèi)營養(yǎng)中斷原因。

2 營養(yǎng)中斷相關(guān)因素的研究

2.1 氣管插管或拔管 計劃性氣管插管前后或拔除氣管插管前通常需要禁食4 h[5]，目前兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)醫(yī)生和呼吸治療師對此基本持默認(rèn)態(tài)度，但其禁食時間是否過長尚待研究。另外，插管前后或拔管前腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的患兒大多數(shù)都超出了指南中推薦的有關(guān)這些操作的禁食時間；在某些情況下，計劃中的拔管時間被重新安排；拔管時取下鼻飼管，造成部分患兒必須更換鼻飼管[5]，從而造成了中斷時間的延長。國內(nèi)危重患兒營養(yǎng)評估及支持治療指南[6]指出，有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣是腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的重要原因。

2.2 喂養(yǎng)不耐受 PICU患兒由于創(chuàng)傷、膿毒癥和急性炎癥等多種損傷刺激，會導(dǎo)致胃腸道灌注和動力下降，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，危重癥患兒營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率約為56.3%[1]，喂養(yǎng)不耐受為腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的重要原因。Mehta等[5]對80例危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受為營養(yǎng)中斷最常見的原因。方伯梁等[7]對兒科重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)膿毒癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)中斷現(xiàn)狀研究顯示，因喂養(yǎng)不耐受所致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時間最長。

2.3 各種檢查、手術(shù)及床旁其他操作 為了預(yù)防誤吸的發(fā)生，大多數(shù)手術(shù)、影像學(xué)檢查或其他床旁操作都要求患者處于仰臥位或者禁食，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。方伯梁等[7]研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的發(fā)生率較高為83.3%，其中纖維支氣管鏡及影像學(xué)檢查為較常見中斷因素。

2.4 臨床狀態(tài)不穩(wěn)定 危重癥疾病，如膿毒癥、顱內(nèi)壓升高、某些藥物和全身灌注不良等均可導(dǎo)致胃腸動力的異常，致使?fàn)I養(yǎng)中斷。Keehn等[8]對兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的流行病學(xué)研究顯示，7%的營養(yǎng)中斷是由血流動力學(xué)不穩(wěn)定所致，但疾病嚴(yán)重程度可能并非營養(yǎng)中斷相關(guān)因素。

2.5 管飼故障 經(jīng)鼻或經(jīng)口插入喂養(yǎng)管有喂養(yǎng)管脫落、堵塞、移位和鼻咽部不適的風(fēng)險。重新放置胃管較容易，但重新放置幽門后喂養(yǎng)管則需專業(yè)技巧。Mehta等[5]研究發(fā)現(xiàn)，由于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，43%的經(jīng)幽門后喂養(yǎng)者出現(xiàn)長時間的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。有必要制定快速重置喂養(yǎng)管的策略，通過培訓(xùn)和技術(shù)學(xué)習(xí)快速留置喂養(yǎng)管，限制腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時間。

2.6 其他 為達(dá)到并維持腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)盡量減少或避免喂養(yǎng)中斷。很多情況下，暫停腸內(nèi)給營養(yǎng)是恰當(dāng)?shù)?。但臨床中部分PICU醫(yī)師憑主觀判斷輕易地中斷患兒腸內(nèi)營養(yǎng)，這通常與這些醫(yī)師腸內(nèi)營養(yǎng)意識不足及不熟悉現(xiàn)行營養(yǎng)指南等有關(guān)。另外，液體限制也是實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)供給的主要障礙。

3 營養(yǎng)中斷干預(yù)策略的研究

3.1 成立NST小組 正規(guī)的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(nutrition support team，NST) 應(yīng)由多學(xué)科組成，包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士。NST的誕生對規(guī)范臨床營養(yǎng)支持工作具有重要作用。NST加強(qiáng)了營養(yǎng)監(jiān)測和個體化方案的實施，降低了反流和功能性腹瀉、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。美國危重患兒營養(yǎng)支持治療實施與評價指南[9]建議，在PICU內(nèi)成立NST小組，以便于及時實施營養(yǎng)評估、調(diào)整營養(yǎng)方案、優(yōu)化營養(yǎng)支持治療。 馮升等[10]研究顯示，制定規(guī)范的多學(xué)科合作營養(yǎng)管理流程，組建護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊識別營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒，制定營養(yǎng)干預(yù)方式和計劃，審核和配置腸內(nèi)以及腸外營養(yǎng)制劑，實施和評價早期營養(yǎng)干預(yù)效果，為轉(zhuǎn)出和出院患兒實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查復(fù)評與飲食指導(dǎo)，可為危重患兒提供有效合理的營養(yǎng)支持，縮短患兒在PICU的住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)和總住院天數(shù)。

3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)流程 Lee等[11]研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中斷總持續(xù)時間中約有72%是由于與程序相關(guān)的且可能是可以避免的原因(主要是人為因素)。腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生很大一部分是人為因素引起的，可通過遵循營養(yǎng)支持小組確定的循證喂養(yǎng)方案來最大程度地減少腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。目前多項研究[12-13]指出，PICU應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)方案將改善患兒營養(yǎng)狀況，增加能量的攝入，縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)量的時間，降低腸外營養(yǎng)使用的比例，降低喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率，減少醫(yī)護(hù)人員操作的個體差異及喂養(yǎng)過程中多種因素的干擾。鄭思敏等[14]建議危重患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)流程應(yīng)至少包括以下4個要素：(1)喂養(yǎng)啟動前評估，即營養(yǎng)評估、目標(biāo)喂養(yǎng)量評估、適應(yīng)癥與禁忌癥；(2)喂養(yǎng)流程的啟動與推進(jìn)，即啟動時間、確認(rèn)喂養(yǎng)途徑、喂養(yǎng)推進(jìn)速度；(3)喂養(yǎng)過程監(jiān)測，即監(jiān)測胃殘留量、腸鳴音、腹圍及胃腸道反應(yīng)；(4)喂養(yǎng)不耐受的處理，包括暫停/恢復(fù)喂養(yǎng)的方法、藥物使用、腸道治療方案推薦等。另外，營養(yǎng)支持團(tuán)隊成員應(yīng)制定腸內(nèi)營養(yǎng)的核查表，并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，審查接受了培訓(xùn)的護(hù)士核查表的執(zhí)行情況，以促進(jìn)完成營養(yǎng)程序。設(shè)立核查單并有專人核查，可減少喂養(yǎng)中斷，促進(jìn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)盡快達(dá)標(biāo)[15]。

3.3 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn) 超過一半的營養(yǎng)中斷被認(rèn)為是可以避免的，原因是禁食時間長得令人無法接受或中斷的原因不清楚，這些需醫(yī)護(hù)人員警惕，以防止不必要的營養(yǎng)中斷發(fā)生[5]。在營養(yǎng)中斷后，護(hù)理人員很多情況下沒有及時重新開始腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注速度也沒有調(diào)整，而是按照之前的速度繼續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致患兒沒有在規(guī)定的時間內(nèi)接受預(yù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)量。因此，對醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn)，同時制定有效的、安全的基于證據(jù)和實踐的指導(dǎo)方針，將有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行，最大程度地減少人為因素造成的營養(yǎng)中斷[11]。

3.4 做好喂養(yǎng)不耐受的管理 有效地處理喂養(yǎng)不耐受是使腸內(nèi)營養(yǎng)收益最大化的關(guān)鍵。對所有接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，定期監(jiān)測胃腸功能是必要的。床旁監(jiān)測的臨床體征，如測定胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音減少是PICU常用的評估喂養(yǎng)不耐受的指標(biāo)。發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患兒，需及時調(diào)整營養(yǎng)方案。出現(xiàn)胃潴留時，胃殘余量不超過每次喂養(yǎng)量的1/3到1/2或3～5 ml/kg時通常并不需要中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，可在密切觀察下維持或減量喂養(yǎng)或改為營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)[4，7，16]。出現(xiàn)嘔吐時，予抬高床頭30°～45°，使用促胃動力藥物、抑制胃酸分泌和惡心藥物，或幽門后喂養(yǎng)[4，17]。出現(xiàn)便秘時，使用大便軟化劑、瀉藥、灌腸劑，增加腸內(nèi)液體的攝入量，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患兒保持大便通暢，換成含纖維素的配方奶[4]。出現(xiàn)腹瀉時，停止或減少瀉藥使用，排除腸道感染和吸收不良，換用等張或半要素配方制劑，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者添加可溶性纖維素[4]。出現(xiàn)腹脹時，治療便秘，胃腸道排氣，用小容積、高濃度的配方，或幽門后喂養(yǎng)[4]。葉向紅等[18]研究表明，使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估和管理工具，將營養(yǎng)不耐受癥狀進(jìn)行分級，并進(jìn)行分別處理，可降低營養(yǎng)中斷的發(fā)生率。但國內(nèi)外無兒童營養(yǎng)不耐受的評估工具，需要研制兒童營養(yǎng)不耐受的評估工具。

3.5 減少床旁操作、手術(shù)和氣道管理前的禁食 減少或取消床旁操作、手術(shù)和氣道管理前的禁食，已證實有助于減少喂養(yǎng)中斷、提高重癥患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量[4]。若腸內(nèi)營養(yǎng)中斷不可避免，可暫時增加喂養(yǎng)速率，以在短時間內(nèi)達(dá)到24 h目標(biāo)供給量。此外，對需要限制液體量的患兒，使用濃縮的腸內(nèi)營養(yǎng)配方有助達(dá)到蛋白質(zhì)和能量需求[4]。

3.6 管飼相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測、預(yù)防及處理 利用專業(yè)技術(shù)做好管飼相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測、預(yù)防及處理，盡快恢復(fù)喂養(yǎng)，可降低喂養(yǎng)中斷[4]。研究[19]總結(jié)了鼻胃管與鼻腸管喂養(yǎng)的并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、鼻咽部不適、氣管食管瘺、導(dǎo)管異位等。(1)導(dǎo)管堵塞：與不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作有關(guān)，如藥物殘留在管道內(nèi)、配方奶稠厚、使用重力滴注而沒有使用營養(yǎng)滴注泵、食物發(fā)酵后的細(xì)菌定植等。建議每次喂養(yǎng)或給藥后沖洗管子；使用溫水、木瓜蛋白酶或碳酸飲料沖洗導(dǎo)管；更換管道。(2)導(dǎo)管移位：與咳嗽、打噴嚏、嘔吐或非計劃性拔管有關(guān)。建議每次喂養(yǎng)前確認(rèn)導(dǎo)管位置、及時糾正移位的導(dǎo)管。(3)鼻咽部不適(喉嚨痛、口渴、吞咽困難)：與使用型號過大、柔韌性差的導(dǎo)管有關(guān)。建議使用型號較小的、柔軟的導(dǎo)管，根據(jù)推薦意見更換導(dǎo)管。(4)食管氣管瘺：與同時使用型號較大的鼻飼管道和氣管插管/氣管切開導(dǎo)管有關(guān)。建議使用型號較小的、柔軟的導(dǎo)管。(5)導(dǎo)管異位(支氣管、胸腔、縱隔、心包、顱內(nèi))：與置管過程中缺乏吞咽動作、咳嗽引起導(dǎo)管反折、機(jī)械通氣、患兒意識改變有關(guān)。建議操作溫柔，導(dǎo)管置入后確認(rèn)位置，喂養(yǎng)前確認(rèn)導(dǎo)管位置。

3.7 個體化營養(yǎng)管理 醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患兒病情的不同進(jìn)行個體化目標(biāo)性的營養(yǎng)管理。 臨床上醫(yī)生很少根據(jù)患兒的病情特點制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案，且由于對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的擔(dān)憂，如吸入性肺炎風(fēng)險的增加、胃殘余量增高及腹瀉等，醫(yī)生未及時增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，患兒無法攝入充足的營養(yǎng)。此類因素主觀性較強(qiáng)，可控性較差，建議醫(yī)生在患兒病情穩(wěn)定的情況下，盡可能根據(jù)患兒每日目標(biāo)需求量下醫(yī)囑。個體化喂養(yǎng)管理，包括經(jīng)胃或幽門后、喂養(yǎng)啟動時機(jī)、制劑選擇、熱卡及蛋白質(zhì)供給、耐受性及能量代謝的動態(tài)監(jiān)測、調(diào)整方案、制定個體化功能鍛煉計劃等[15]。平麗等[20]研究顯示，營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)合個體化腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程，可提高患者的整體營養(yǎng)水平，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，減少營養(yǎng)中斷。

3.8 其他 神經(jīng)肌肉阻滯藥使骨骼肌麻痹，對消化道平滑肌并無影響，因此患兒使用該類藥物不會妨礙腸內(nèi)營養(yǎng)實施[4]。對灌注和氧合良好，需血管活性藥物持續(xù)輸入或逐漸減量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的患兒，可開始給予低容量腸內(nèi)營養(yǎng)，并謹(jǐn)慎加量[4]。

4 展望與小結(jié)

為預(yù)防及減少營養(yǎng)中斷的發(fā)生，危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，首先成立NST小組，制定腸內(nèi)營養(yǎng)流程，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)流程進(jìn)行推進(jìn)，減少醫(yī)護(hù)人員間的差異，減少腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中多種因素的干擾，降低營養(yǎng)中斷發(fā)生率，提高營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。但危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的評估、預(yù)防和護(hù)理措施仍面臨很多挑戰(zhàn)：(1)臨床工作需建立腸內(nèi)營養(yǎng)中斷風(fēng)險篩查工具，針對具有高腸內(nèi)營養(yǎng)中斷風(fēng)險的患兒有針對性的干預(yù)，是減少腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的關(guān)鍵；(2)臨床工作中尚無兒童營養(yǎng)不耐受評估工具，營養(yǎng)不耐受的評估過于主觀，需規(guī)范兒童營養(yǎng)不耐受的監(jiān)測與處理；(3)實際工作中往往很難界定發(fā)生的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷是否合理，不同醫(yī)院對檢查操作的禁食規(guī)定有較大差異，以后研究應(yīng)制定各項檢查操作規(guī)范合理的禁食時間，以縮短營養(yǎng)中斷時間，減少不必要的營養(yǎng)中斷。