李秋萍，韓斌如，李夢文，王藝穎，王威，王涵

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 護理部，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學 護理學院，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 糖尿病足護理工作室)

糖尿病足作為糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，是導致患者致殘致死的主要原因。糖尿病足全球患病率為6.3%，我國患病率為4.1%，糖尿病足患者的截肢率高達27.0%[1-3]。糖尿病足的發(fā)生會引起患者疼痛、活動受限、生活質(zhì)量下降，還會給家庭、社會帶來沉重負擔[4]。既往研究[5-6]證實，了解并重視糖尿病足患者需求及存在問題是預防不良結(jié)局發(fā)生的前提條件。目前有學者[7-8]采用定量研究方法了解糖尿病足患者診療護理的現(xiàn)狀及存在問題，但缺乏從專業(yè)角度深層次探討該類患者的護理問題。傷口造口?？谱o士是具有豐富經(jīng)驗、先進專業(yè)知識和能力的專業(yè)型護士，研究[9]表明，?？谱o士能有效降低糖尿病足相關的并發(fā)癥及醫(yī)療成本、改善患者的生活質(zhì)量。本研究旨在從?？谱o士的角度切入，了解并獲得糖尿病足患者疾病管理中存在的問題，為制定個性化對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2020年8-10月將取得中華護理學會或北京護理學會認證的傷口造口專科護士作為研究對象，進行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。納入標準：經(jīng)過國內(nèi)具備傷口治療專業(yè)資質(zhì)培訓機構(gòu)培訓并取得相應?？谱o士資格認證者；從事糖尿病足護理5年及以上的注冊護士；對本研究知情同意并自愿參加者。選取研究對象時,根據(jù)訪談目的，注意選擇不同年齡、工作年限、職稱的護士,以充分體現(xiàn)差異的最大化。研究的樣本量以資料出現(xiàn)重復、信息飽和,且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為原則，最終訪談10名護士，均為女性，年齡34～50歲，從事糖尿病足護理工作年限7～30年。訪談對象的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究為指導，根據(jù)訪談目的，通過文獻查閱及專家意見等初步制定訪談提綱，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。正式訪談前，預訪談2名傷口造口專科護士，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱。訪談提綱主要圍繞以下開放式問題展開：(1)您覺得目前糖尿病足患者的疾病管理怎么樣？(2)您覺得糖尿病足患者有哪些問題需要去解決？(3)您在治療或護理糖尿病足的過程中有什么困難嗎？是如何應對的？(4)您覺得醫(yī)務人員應該為糖尿病足患者提供哪些服務及幫助？(5)對于本次訪談,您還有想補充的內(nèi)容嗎？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點為安靜且遠離病區(qū)的獨立診室，與訪談對象提前約定好訪談地點和時間，避開訪談對象工作、情緒波動及過于疲勞的時間段，向訪談對象解釋在訪談過程中其有權(quán)隨時退出，并會對其訪談信息保密，簽署知情同意書，以保證訪談者自然、準確和全面地表達內(nèi)心的真實感受。采用錄音和筆記記錄相結(jié)合的方式記錄訪談過程，并注意觀察訪談對象的面容表情、姿態(tài)行為的細微變化，認真傾聽，適當追問。在記錄中使用代碼代表每一研究對象。

1.2.3 資料分析方法 由訪談人員在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)反復聽錄音內(nèi)容，2名訪談者分別對訪談資料進行轉(zhuǎn)錄，導入Nvivo 11.0質(zhì)性分析軟件，結(jié)合Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法[10]，對資料進行整理和分析，尋找相似的意義或概念，形成主題，將轉(zhuǎn)錄過的文本返還給訪談對象進行求證，研究者根據(jù)反饋進行調(diào)整，最終得到本研究主題。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病管理的配合度不佳

2.1.1 患者對糖尿病足危害缺乏正確認知 在疾病管理中，由于大多數(shù)患者不重視糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，沒有意識到糖尿病足對自身可能造成的危害，對糖尿病足的危害缺乏正確認知導致管理效果受限。N3：“首先糖尿病患者給我感覺是比較固執(zhí)的，他們覺得糖尿病好像是一種小病，有80%的人是不會重視起來的。還有對自己的腳、手破皮兒或眼睛突然間的看不見了都不當回事，就覺得這都是小問題，治療就好了，就是自己根本就不重視”。N5：“住院期間就一直在跟他們說疾病的嚴重性，但是效果普遍都不是特別好。因為他們在日常生活中也不太重視怎么預防這些”。N8：“我覺得他們對糖尿病足非常不敏感，他都不知道什么是糖尿病足”。N10：“就像一些東北患者冬天燒炕的，他們認為在炕上光腳走沒事，但是炕上有可能有別人扔的牙簽或是斷裂的異物扎到腳里，但這方面認識他們就沒有”。

2.1.2 患者健康行為依從意識缺乏 患者存在不能嚴格約束自己的飲食習慣、按時檢測血糖、保持良好的生活規(guī)律的現(xiàn)象，對健康行為的依從性差。N6：“對于糖尿病足的患者，首先如果是已經(jīng)發(fā)生了，那就是一定要注意血糖的監(jiān)控，但是這也是患者們不能按時做到的事情，因為他們會經(jīng)常因為一些別的事件就忘了”。N9：“有些糖尿病時間比較長的患者，他可能知道應該控制，但他控制不了自己行為。還有因為現(xiàn)在糖足也越來越年輕了，有些患者他可能因為社交啊什么的這方面原因，也沒法要求自己嚴格遵守那些(糖尿病)飲食習慣”。N10：“大多數(shù)患者可能住院期間(血糖)還可以但是出院后就普遍血糖都控制得不太好，這可能主要和他們不能保持好的生活方式有關”。

2.2 疾病專業(yè)診療待完善

2.2.1 醫(yī)療機構(gòu)多學科聯(lián)合診療待深化 糖尿病足治療比較復雜，涉及多個學科知識，需要有規(guī)范、完善的多學科團隊介入聯(lián)合診療。N4：“患者在治療時會很麻煩，因為涉及的科室太多了就不清楚是先看血管還是先看內(nèi)分泌科，就這樣來來回回地跑”。N9：“糖尿病足的治療本身它就特別困難，因為它不可能光是傷口的治療，它必須要配合全身的治療，但是全身治療的時候就需要有多學科團隊的這種合作”。N10：“首先對糖尿病足不能只片面地去治療它，比如調(diào)血糖你只想到把飲食控制好就行了，但如果太嚴格控制造成患者營養(yǎng)不良，肉芽長不上那也不能算好，所以就得整體衡量患者全身各方面的情況，需要各科都能配合好”。

2.2.2 醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)評估及診治待優(yōu)化 各醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)評估能力差異性大，糖尿病足患者首次就醫(yī)如不能獲得專業(yè)評估及診治,則會加速疾病的惡化。N1：“糖尿病足患者首先第一個就是他們得找一個地方，能給他們好好換藥、好好評估的地方，有時候轉(zhuǎn)到我們這里已經(jīng)很嚴重了”。N8：“首次就診的患者一定要去看專科，因為很多患者往往耽誤在非專科上，比如在換藥室用碘伏消消毒就回來的，但事實上糖尿病足變化非?？欤绻莻€時候(首次就診)及時干預的話，我覺得很大部分能夠延緩患者的截肢甚至死亡的這種風險，所以專業(yè)診療真的很重要”。N10：“我感覺不管患者在哪個等級的醫(yī)院就診或換藥，都要給患者一個清晰的診治流程，有專業(yè)的能力，才能夠幫助到患者，要不然大家都不太清楚是怎么治的”。

2.2.3 醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)護理服務待規(guī)范 許多糖尿病足患者由于足部傷口造成活動不便,導致去醫(yī)院就診困難，加之在出院后沒有醫(yī)護人員督促，常不能維持在院內(nèi)期間建立的良好生活方式，住院-居家一體化的延續(xù)護理服務還需完善。N1:“有的患者沒有條件的或者家里遠的不能及時來醫(yī)院就醫(yī)的，他們還是希望能跟醫(yī)生和護士建立聯(lián)系的，因為如果有不明白的地方還可以隨時讓醫(yī)生和護士指導一下”。N8：“其實我覺得是不是能有一個專門隨訪的醫(yī)護人員，就每天可以和患者聯(lián)系的還能定期去家訪的那種……有很多人往往你說了我就做了，然后回家我就忘了，所以可能要經(jīng)常和他們聯(lián)系交流，提醒一下”。N9：“我覺得其實可以把這些患者建個微信群，然后定期隨訪的看一下他們的生活方式，把他們都聚在一起，這樣也能互相提醒一下”。

2.3 家庭社會支持欠缺

2.3.1 照顧者疾病知識匱乏 糖尿病足患者存在自理能力受限及足部日常照護的需求，但照顧者由于自身文化水平等因素對疾病護理的專業(yè)知識不了解、照護能力不足，不能為患者提供良好的照護支持。N2：“之前有個患者家里做養(yǎng)生保健的，患者摔了、腳壞了也沒去醫(yī)院看，家屬一直給抹的一個美國進口的茶樹精油，腳一直沒好才來醫(yī)院看的”。N7：“有的患者活動不方便，都是家里人陪著過來的，家里人，尤其是老伴兒就特別希望我們能給他們講解一些疾病相關的知識”。

2.3.2 來自社會的支持不足 當血糖控制不好，病情反復轉(zhuǎn)或突然加重、費用負擔過大時，大部分患者可產(chǎn)生較為嚴重的負性情緒，來自家庭、社會方面的支持不充足可能導致治療效果受影響。N1:“我覺得家庭、社會還要多為患者提供心理服務，因為糖尿病足患者反應比較焦慮，甚至有的時候他那種下肢血管或神經(jīng)來的疼痛都未必是真的，而且糖尿病足換藥時間長，可能頭幾次他還覺得受得了，但到一個月之后他發(fā)現(xiàn)還是長不上(無法愈合)的時候，就會有點慌了”。N5：“長期那種糖尿病足就是伴有破潰、惡臭還有截肢的，時間也長治療費用是很大的開支，我覺得患者心理上肯定會有一些問題，需要一些心理護理、一些支持”。N9：“Wagner 3、4級的復發(fā)率都是比較高的，大概50%～60%，所以患者心情通常比較低落，要是不經(jīng)常安慰他們，他們就沒信心了”。

3 討論

3.1 基于“知信行”模式開展健康教育，提升患者疾病管理的配合度 本研究訪談結(jié)果顯示，糖尿病足患者疾病管理中，許多患者不重視糖尿病足的發(fā)生發(fā)展、遵醫(yī)依從性也較差，從而影響治療效果，與季麗娟的[11]研究結(jié)果一致，該研究顯示60.2%糖尿病足患者對于藥物治療、自我重視、自我監(jiān)測方面的行為依從性差。齊夢影等[12]指出,糖尿病足患者血糖、血脂、血壓?？刂撇患?。對疾病的不正確認知及依從性不佳是糖尿病足患者疾病管理中存在的重要問題[13]，“知信行”理論證實知識、信念和行為之間是遞進關系，醫(yī)護人員可考慮應用“知信行”理論結(jié)合患者人口學特征和患病情況，采用多樣化教育如使用圖片、視頻或案例等方式準確全面地向糖尿病足患者普及，強調(diào)足部損傷可能帶來的嚴重后果，提升患者對于健康行為的依從意識，促使患者更好的配合疾病管理，從而改善治療效果。

3.2 強化多學科團隊聯(lián)動，提供全方位專業(yè)診療及護理 研究[14]表明,目前國內(nèi)糖尿病足患者就診時分散在內(nèi)分泌科、骨科、血管外科等科室，有些患者甚至在基層非醫(yī)療單位處理足病，導致早期輕度的糖尿病足由于治療不到位而造成足壞疽。王飛英等[15]研究顯示,在2010-2017年間，約82%的重癥糖尿病足患者從基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，由于多種因素導致重癥患者錯失診治時機出現(xiàn)嚴重結(jié)局。本研究中多位?？谱o士也表述由于患者不清楚具體就診流程，且糖尿病足診治需多科室參與，如果患者不能獲得全面診治則會致使疾病惡化。多項研究[16- 17]顯示,多學科診療團隊能提高糖尿病足診斷率，降低其復發(fā)率、截肢率，具體實施流程為：成立由內(nèi)分泌科、血管外科等組成的多學科聯(lián)合診療小組，由診療小組對首診糖尿病足患者進行詢問、查體及綜合評估，形成個性化治療方案；專人督導及追蹤評價，與社區(qū)聯(lián)動開展糖尿病足的延續(xù)護理管理，形成一體化的疾病管理方案。因此，未來應進一步完善我國糖尿病足多學科團隊組織體系及聯(lián)動機制，形成統(tǒng)一、規(guī)范的延續(xù)護理服務方案，使患者受益。

3.3 健全糖尿病足患者支持系統(tǒng)，促進其身心健康 有研究[18]顯示，糖尿病足患者自理能力易處于較低水平，需要得到照護。李微等[19]研究表明，糖尿病足患者抑郁總患病率為51.7%、焦慮總患病率為38.3%，提示糖尿病足患者存在較嚴重的負性心理情緒。糖尿病本身是一種應激狀態(tài)，而負性情緒也是一種應激，兩者相互影響，使得患者機體激素分泌失衡，不利于患者病情的控制，也是影響其足潰瘍傷口愈合、降低生活質(zhì)量的重要原因[20]。本研究中，?？谱o士反映糖尿病患者亟需得到來自多方面的支持，包括照護支持、心理支持等。應從社會、家庭等層面進一步推進患者支持系統(tǒng)的完善，醫(yī)療保險可進一步傾斜補貼，緩解患者的經(jīng)濟壓力；醫(yī)護人員可為照顧者提供相應的知識、能力培訓，協(xié)助患者更好地管理疾病，為糖尿病足患者提供充足的支持，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究從專科護士視角入手，分析得出糖尿病足患者的疾病管理中存在三大問題：患者疾病管理配合度不佳(對疾病危害缺乏正確認知、健康行為依從意識缺乏)、疾病專業(yè)診療待完善(多學科聯(lián)合診療待深化、專業(yè)評估及診治待優(yōu)化、延續(xù)護理服務待規(guī)范)及家庭社會支持欠缺(照顧者疾病知識匱乏、社會支持不足)。醫(yī)護人員應重視糖尿病足患者存在的各類問題，通過針對性的健康教育策略、完善的糖尿病足多學科診療團隊、充足的家庭社會支持等對策，控制糖尿足患者疾病進展，改善患者的生活質(zhì)量及遠期結(jié)局。