曹愛琳 吳 敏 王紅偉

（1.四川大學公共管理學院，四川 成都 610065；2.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)院管理處，四川 成都 611137）

中醫(yī)藥作為我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中的璀璨瑰寶，蘊含豐富哲學道理和臨床經驗，是中華醫(yī)學文化的智慧與結晶。2006 年至今，我國被載入《國家級非物質文化遺產代表名錄》的中醫(yī)藥類項目共有4 大類137 項，“藏醫(yī)藥浴法”和“中醫(yī)針灸”也雙雙入選國際人類非物質文化遺產代表作[1]。中醫(yī)藥文化已在國內外受到高度肯定。有報道稱，在2020 年新冠疫情的防治過程中，湖北武漢等疫情重災區(qū)90%以上的患者采用中醫(yī)治療。并且有研究結果顯示，使用中醫(yī)藥治療可有效降低新冠肺炎重癥患者病死率[2]。這一結果表明，中醫(yī)不僅在日常養(yǎng)生保健、防治病害的過程中發(fā)揮重要功能，關鍵時刻也能起大作用，是我國必須傳承和弘揚的核心非物質文化遺產。作為中醫(yī)文化發(fā)展必要的傳統(tǒng)教學模式，師承是保障文化繼承、弘揚與創(chuàng)新的必要途徑。2017 年出臺的政策文件——《中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》就明確規(guī)定，以師承方式學習中醫(yī)是中醫(yī)醫(yī)師注冊的必要條件[3]。因此，師承教育對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)不可或缺，對于保護中醫(yī)藥文化這項非物質文化遺產十分重要。傳統(tǒng)師承教育強調“師帶徒”模式下的跟師學習，言傳身教；現(xiàn)代師承教育則結合師承特點和現(xiàn)代院校醫(yī)學教育理念，采取集體制教學模式大規(guī)模培養(yǎng)中醫(yī)人才。但由于師承教育的特殊性和院校教育的局限性，在現(xiàn)代師承模式下出現(xiàn)了中醫(yī)人才培養(yǎng)質量有限，學生思維局限、跟師時間少、學習效率低等問題[4][5]。因此，本文將以非物質文化遺產為視角，找到中醫(yī)師承教育活態(tài)傳承的要素與困境并提出針對性發(fā)展策略，促進中醫(yī)文化保護、傳承、弘揚與創(chuàng)新。

一、我國中醫(yī)師承教育模式的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

20 世紀50 年代以前，中醫(yī)教學秉承傳統(tǒng)的“家傳師授”理念，學生在跟師學習過程中同步掌握中醫(yī)理論和進行臨床實踐，老師言傳身教，各家各具特色，沒有規(guī)范統(tǒng)一的發(fā)展模式。這讓我國中醫(yī)藥文化形成了合而不同的理論體系和臨床風格，為培養(yǎng)中醫(yī)人才創(chuàng)造了豐富多元的局面。1956 年，我國開始建設本科層次的中醫(yī)專業(yè)，打破傳統(tǒng)跟師風格，實行現(xiàn)代化統(tǒng)一教學，培養(yǎng)了大批中醫(yī)藥人才。20 世紀90 年代開始，國家逐步開展中醫(yī)藥師承工作和開設中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才研修班，并將中醫(yī)師承教育與院校醫(yī)學教育融合，與學位掛鉤[6]，開啟大規(guī)模培養(yǎng)中醫(yī)人才的階段，有利地促進了中醫(yī)藥人才隊伍建設。

目前，中醫(yī)師承教育辦學模式和特點分為以下三種：政府主導模式以項目為載體，主要為師承教育遴選和培養(yǎng)出優(yōu)秀中醫(yī)臨床工作者；醫(yī)療機構則以中醫(yī)經驗學習班為主，學生可以在機構內跟師學習名老中醫(yī)診斷與治療的臨床經驗；國內高等中醫(yī)藥院校的師承教育則主要以試點班為教學場所，部分院校實行學業(yè)與師承教育“雙軌制”[7]。在此三種師承教育模式下，我國中醫(yī)師承教育形式更加多元、內容更加豐富。

二、非物質文化視域下現(xiàn)代中醫(yī)師承教育活態(tài)要素與傳承路徑

在對非物質文化遺產的繼承與創(chuàng)新進行研究時，有學者提出“活態(tài)傳承”的概念。其認為，文化主體、文化基因與傳承活性是非物質文化活態(tài)傳承的三大要素，并且通過論證得出保存文化基因、建設文化主體和保持基因的傳承活性是非物質文化遺產可持續(xù)發(fā)展的重要途徑[8]。

作為以“師徒制”為教育特色的非物質文化遺產，“師”和“徒”是中醫(yī)師承教育的兩大關鍵文化主體。師起到引路和教導的作用，徒發(fā)揮繼承和傳承的功能?！皫煛钡乃經Q定教學效率與效果，“徒”的質量決定教學成果和體驗。文化基因是指能使事物在歷史過程中保持、延續(xù)和得到認同的穩(wěn)定而持續(xù)的因子[8]。師承教育過程中“師”和“徒”都是文化基因的載體?！皫煛钡慕虒W風格、教學理念、教學模式、教學態(tài)度及其自身中醫(yī)知識水平是確保師承教育成功進行的首要基因，“徒”的學習態(tài)度和學習能力則是師承教育的第二大文化基因。

如何活態(tài)傳承，則需要考慮“師”與“徒”兩大主體的綜合因素，包括其互動模式、交流頻率、溝通狀態(tài)等要素。在傳統(tǒng)師承教育模式下，師承教育的傳承活性內涵十分簡單，即師徒之間的良性溝通。老師將豐富的臨床經驗傳授給徒弟，徒弟接收知識并思考后及時給予老師反饋，師生在傳授和反饋的過程中不斷產生思想的交融和碰撞，學生能夠及時掌握知識和技術，老師也能迸發(fā)出新的思維。然而在現(xiàn)代師承教育的模式中，以政府和醫(yī)療機構為主導的中醫(yī)師承教育對象大多是有一定理論基礎和臨床經驗的中醫(yī)學者，參加政府項目和醫(yī)療機構培訓的目的是進步和提升。因此，院校教育是現(xiàn)代中醫(yī)師承教育大規(guī)模培養(yǎng)初級中醫(yī)人才，保證中醫(yī)藥文化傳承的主要形式?，F(xiàn)代中醫(yī)師承教育如何與院校教育進行融合開展，共同建立當下的人才培養(yǎng)模式則是影響師承教育傳承活性的主要原因。因此，本文將以非物質文化遺產為視角，從三大要素出發(fā)，探討當代中醫(yī)師承教育傳承過程中存在的困境。

三、非物質文化視域下現(xiàn)代中醫(yī)師承教育的多重困境

1.文化主體：制度體系缺失下名師認證管理混亂

作為師承教育的文化主體和文化基因載體，“師”的水平和修養(yǎng)是決定教育質量的關鍵因素。2018 年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布文件《關于深化中醫(yī)藥師承教育的指導意見》，該文件明確指出應當結合實際制定不同層級指導老師的遴選條件和準入標準，逐步實現(xiàn)指導老師認證管理[9]。這說明，為了保證中醫(yī)師承教育的質量，師承教育的名師認證問題已經得到相關部門的重視和指導，目前正處于逐步完善的階段。但實際上，中醫(yī)名師的認證依舊是一個亟待解決的重要問題。不管是政府、醫(yī)療機構還是院校師承教育，沒有統(tǒng)一的名師認證標準，則不能完全保證中醫(yī)指導老師隊伍的質量建設問題，規(guī)范管理更是無從談起。并且，中醫(yī)講究“望、聞、問、切”，五運辯證，六氣化生，沒有現(xiàn)代醫(yī)療設備的輔助檢查，診斷全憑醫(yī)師深厚的理論功底與扎實的臨床經驗，是一門實踐性很強并且需要多年積累的學科。因此，對于其名師認證的標準制定顯得更為復雜。

2.傳承活性：現(xiàn)代培養(yǎng)模式下文化基因活性減弱

在傳統(tǒng)的師承教育中，徒弟往往自年少時期就跟隨老師進行長時間“手把手”學習，理論傳授與實踐教學在老師診斷的過程中同步進行，學生通過長期觀察、理解、記憶獲知知識與能力。同時，老師也不會招收過多徒弟，有時間和精力去指導每一位弟子的學習與傳承。但同現(xiàn)代醫(yī)學教育一樣，在院校中醫(yī)教學中，理論與實踐往往割裂進行。學生需要完成規(guī)定時長的理論知識學習后才開始臨床實踐。并且不管是理論學習還是臨床教學，班級式教學與課時量限制都會降低中醫(yī)師承教育的文化基因活性。教師面臨“一對多”的局面也常常有心無力。在這種情況下，學生學到的往往是表面的理論知識和粗淺的皮毛，并不具備獨立診斷的能力。因此，在現(xiàn)代院校的師承教育中，中醫(yī)文化的學術思想、治學方法、診療藝術等方面的傳承活性都受到一定削弱。

3.社會環(huán)境：政策氛圍薄弱下社會認知偏差固化

除非物質文化遺產活態(tài)傳承的三大要素外，社會環(huán)境也會對傳承產生影響。

從社會認知層面而言，西醫(yī)立竿見影的效果和日漸發(fā)達的醫(yī)療體系，使中醫(yī)曾受到過一部分人的懷疑。由于治療時期長、見效慢，許多人認為中醫(yī)是玄學，歷史上甚至出現(xiàn)過三次“廢除中醫(yī)”的思潮。因此在中醫(yī)發(fā)展與師承教育的定位上，社會認知還不夠深刻，社會認可度還有待提高。

從社會政策層面來說，目前，對于開展中醫(yī)師承教育的指導僅限于頂層設計，缺少分類對接的配套措施。如在《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030）》中提出將師承教育融入院校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育是強化師承教育、建立培養(yǎng)體系的有效途徑[10],卻沒有具體規(guī)定或配套文件指明何時融入，以何種形式融入以及融入后應當達到的效果。《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見（2019）》中也提出創(chuàng)新中醫(yī)教育傳承的方案和目標，但依然沒有明確如何實現(xiàn)這些目標以及對實現(xiàn)目標作出相應支持與保障[11]。最新出臺的《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施（2021））》相比于前文件更加具體，但仍舊存在政策針對的辦學主體不明確的問題以及一些模糊字眼。如“績效工資分配對承擔帶徒任務的中醫(yī)醫(yī)師適當傾斜”[12]，具體傾斜比例和限制并沒有明確規(guī)定。其次，雖然關于師承教育的政策數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，但超過一半的政策工具都在關注政府主管的師承教育，忽略了對中醫(yī)院校師承教育的規(guī)劃和部署[13]。

四、非物質文化視域下現(xiàn)代中醫(yī)師承教育發(fā)展的突破路徑

為推動中醫(yī)人才培養(yǎng)體系的建立，促進中醫(yī)人才隊伍的建設，中醫(yī)師承教育的發(fā)展至關重要。基于此，本文主要提出以下幾條建議：

1.明確核心：促進名師認證與管理制度體系建設

目前我國中醫(yī)師承教育指導教師的認證與管理中尚無統(tǒng)一的專業(yè)標準，導致“師”的質量參差不齊。為保障中醫(yī)師承教育的師資力量，保證中醫(yī)學教育的效果，我國中醫(yī)權威部門和相關行業(yè)組織以及開展中醫(yī)師承教育的機構與高校應盡快聯(lián)手制定并出臺關于中醫(yī)名師認證的標準，分層次、分門類地確定中醫(yī)名師認證條件，加快專項指導文件出臺與實施。同時，對于中醫(yī)指導老師的考核和管理也應當制定相應配套制度文件，包括各級政府與各類部門應當承擔的責任，各層次名師的選拔和晉升制度，“執(zhí)業(yè)帶徒”醫(yī)師的績效考核問題和激勵問題等重要內容，加強我國師承教育中醫(yī)名師的人力資源開發(fā)與管理，弘揚其醫(yī)德醫(yī)范，建成“仁術、醫(yī)術、德術、學術、藝術”全面具備的優(yōu)秀中醫(yī)名師團隊。

2.拓寬路徑：加強師承教育與院校及其他教育融合

院校教育是現(xiàn)階段培養(yǎng)中醫(yī)人才、擴大中醫(yī)文化繼承人員規(guī)模的主要方式，如何將師承教育與中醫(yī)院校教育融合是影響學生學習效果和體驗認知的重要因素。在中醫(yī)教學的課程設置上，院校應當避免理論與實踐完全割裂的教學模式，

課堂教學應當引入更多的實際案例講解，避免枯燥地地機械記憶。臨床實踐也可以實行“小學期制”，即確保學生能夠及時、靈活、有創(chuàng)造性地將理論知識運用于臨床實踐中，及時擁有學以致用的機會和平臺。此外，臨床實踐的時長應當與能力考核及學生自主意愿掛鉤。確保學生已經具備一定臨床能力的基礎上，給他們提供更多彈性的自我增值空間。另外，在學生臨床操作能力的培養(yǎng)、專業(yè)知識的考核、學生畢業(yè)和醫(yī)師注冊等問題上，中醫(yī)院校都更應該注意融入師承教育的元素，更加突出中醫(yī)特色，確保師生交流無阻，教學有效，最大程度上利用好師承教育。最后，在畢業(yè)后的師承教育、與繼續(xù)教育相結合的師承教育中也應當注意凸顯師承教育的特色，杜絕形式主義。

3.優(yōu)化環(huán)境：完善師承教育政策及配套措施體系

政策是國家意志的體現(xiàn)，是社會發(fā)展的風向標與指引燈，完善的政策及配套措施體系不僅是師承教育長足發(fā)展的重要硬件保證，也是加大師承教育宣傳、承認師承教育重要地位的必要手段。《關于深化中醫(yī)藥師承教育的指導意見（2018）》提出，到2025 年要將師承教育常態(tài)化和制度化[9]?；诖四繕?，各級政府及各相關部門應當逐漸完善中醫(yī)師承教育的制度體系，對中醫(yī)師承教育的發(fā)展做出階段性規(guī)劃，對師承教育的經費保障、治理模式、管理辦法及師資隊伍建設、院校教育監(jiān)督與治理等具體內容作出明確規(guī)定或專項治理。與此同時，各地方政府、相關單位及新聞媒介還應當加強對中醫(yī)的宣傳力度，肯定與提高中醫(yī)社會地位，對中醫(yī)認識的錯誤思想進行糾偏與更正，為中醫(yī)師承教育的發(fā)展創(chuàng)造良好社會氛圍，合力構建良性發(fā)展的中醫(yī)藥文化生態(tài)圈。