劉宇

【摘要】 目的：比較經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡與立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果及對格拉斯哥昏迷評分（GCS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）評分的影響。方法：將2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者納入研究，根據(jù)治療術(shù)式分為內(nèi)鏡組51例和聯(lián)合組44例。內(nèi)鏡組開展經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡術(shù)式治療，聯(lián)合組則開展立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式治療。分析兩組各項手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后GCS和NIHSS評分、血清NSE及NTF-α水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：內(nèi)鏡組手術(shù)時長及術(shù)中失血量均多于聯(lián)合組，而引流管留置時間少于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d GCS和NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡與立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效相當(dāng)，且對GCS和NIHSS評分的影響程度差異不明顯，安全性亦無顯著差異。但立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式具有手術(shù)時間短以及術(shù)中失血量少的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 基底節(jié)區(qū) 鎖孔內(nèi)鏡 立體定向置管 尿激酶引流術(shù)

Comparison of Effect of Keyhole Endoscopy， Stereotactic Catheterization and Urokinase Drainage in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia Region and Its Influence on GCS and NIHSS Scores/LIU Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-056

[Abstract] Objective： To compare the effect of keyhole endoscopy， stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region and its influence on Glasgow coma scale （GCS） and national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores. Method： A total of 95 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were included in the study. According to the difference of therapeutic methods， they were divided into the endoscopic group （n=51） and the combined group （n=44）. The endoscopic group was given keyhole endoscopy treatment， the combined group was given stereotactic catheterization and urokinase drainage. The operative indicators， GCS and NIHSS scores before and after operation， serum NSE and NTF-α levels before and after operation， and postoperative complications of two groups were analyzed. Result： The duration of operation and intraoperative blood loss in the endoscopic group were both higher than those of the combined group， while the duration of drainage indwelling was less than that of the combined group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in GCS and NIHSS scores between two groups at 1 d before operation and 7 d after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the serum levels of NSE and NTF-α between two groups at 1 d before operation and 3 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intracranial infection， pulmonary infection， urinary infection and lower extremity deep venous thrombosis between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of keyhole endoscopy is comparable to that of stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region， and there are no significant differences in the degree of influence on GCS and NIHSS score and safety. However， stereotactic catheterization and urokinase drainage has the advantages of short operation time and low intraoperative blood loss.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Basal ganglia region Keyhole endoscope Stereotactic catheterization Urokinase drainage

First-author’s address： Chaoyang City Central Hospital， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.013

基底節(jié)區(qū)屬于臨床上高血壓腦出血較為常見的發(fā)病部位之一，在所有腦出血中占比超過50%，是引起患者偏癱、吞咽障礙以及神經(jīng)功能缺損的主要原因之一[1]。手術(shù)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的有效治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手段，尤其是對于血腫體積較大以及存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者而言，手術(shù)治療是一種選擇[2]。既往，傳統(tǒng)手術(shù)方式是開顱血腫清除術(shù)，雖然血腫清除效果較佳，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的日益完善以及微創(chuàng)理念的逐漸普及，微創(chuàng)手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于腦出血患者的治療中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及預(yù)后良好等優(yōu)勢[3]。經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡與立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式均是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式，然而對于上述微創(chuàng)手術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的療效以及預(yù)后尚存在一定的爭議[4]。鑒于此，本文通過研究比較基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡與立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式的療效及對格拉斯哥昏迷評分（GCS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）評分的影響，旨在為臨床尋找一種更為安全有效的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)頭顱CT或磁共振腦血管成像檢查確診為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血;（2）年齡>20歲;（3）均擬行微創(chuàng)手術(shù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期接受血小板或抗凝治療;（2）動脈瘤或動靜脈畸形出血;（3）合并顱腦腫瘤或卒中;（4）研究過程中因各種原因退出或失訪。根據(jù)治療術(shù)式分為內(nèi)鏡組51例和聯(lián)合組44例。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符，本次研究已獲得醫(yī)院的倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有受試者術(shù)前均實施術(shù)前導(dǎo)航，以血腫中心作為靶點，切口設(shè)計于發(fā)際內(nèi)，按照血腫長軸設(shè)計手術(shù)路徑，明確血腫深度，實施全麻處理。內(nèi)鏡組開展經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡術(shù)式治療：即在導(dǎo)航引導(dǎo)下鎖孔開顱內(nèi)鏡輔助下清除血腫，同時留置引流管。聯(lián)合組則開展立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式治療：導(dǎo)航引導(dǎo)下鉆孔將10號引流管置入病變部位，尾端頭皮下潛行2 cm戳孔引出。隨后以5 mL注射器緩慢抽搐未凝固血液，直至感受到輕微阻力時為止，術(shù)后3 h復(fù)查頭CT觀察引流管部位。若無新發(fā)出血，且引流管位置較滿意，予以鞘內(nèi)注射2萬IU尿激酶，夾閉2 h后開放，引流過程中不實施回抽操作，減少再出血風(fēng)險。間隔8 h用藥，引流瓶掛在外耳道水平，一旦引流出腦脊液，適當(dāng)抬高。術(shù)后常規(guī)縫合并給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組各手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前1 d和術(shù)后7 d GCS和NIHSS評分。術(shù)前1 d和術(shù)后3個月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF-α）水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、引流管留置時間。GCS評分，運動1～6分，語言1～5分，睜眼1～4分，總分3～15分，得分越高昏迷越嚴(yán)重。NIHSS評分總分0～42分，得分越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。術(shù)前1 d和術(shù)后3個月，所有受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3 mL，離心半徑為8 cm，以3 000 r/min離心10 min，獲取血清保存在-80 ℃冰箱中備用，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、NTF-α水平，操作以試劑盒（深圳晶美生物科技有限公司）說明書為準(zhǔn)。術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 內(nèi)鏡組男31例，女20例;年齡34～78歲，平均（56.12±8.34）歲;血腫體積15～89 mL，平均（48.22±14.22）mL。聯(lián)合組男29例，女15例;年齡33～76歲，平均（56.01±8.25）歲;血腫體積16～87 mL，平均（48.30±14.19）mL。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各手術(shù)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組手術(shù)時長及術(shù)中失血量均多于聯(lián)合組，而引流管留置時間少于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后GCS和NIHSS評分比較 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d GCS和NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后血清NSE、NTF-α水平比較 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

迄今為止，關(guān)于基底區(qū)高血壓腦出血的具體發(fā)病機制尚存在一定的爭議，目前普遍認(rèn)為血壓異常升高是腦血管破壞的病生理基礎(chǔ)，而星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞、顱內(nèi)血腫擴大以及繼發(fā)性損害可能在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的發(fā)生過程中起著至關(guān)重要的作用[5-8]。患者一旦發(fā)生基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，普遍存在不同程度的腦組織損害，繼而導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，進一步引起顱內(nèi)壓的異常升高，促進腦疝的形成，從而對患者的生命健康安全造成極大的威脅[9-12]。手術(shù)是臨床上用以治療基底區(qū)高血壓腦出血的重要方式，包括傳統(tǒng)手術(shù)（如骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)等）以及微創(chuàng)手術(shù)（神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)以及立體定向置管、尿激酶引流術(shù)等）[13-15]。其中傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、預(yù)后不良等缺陷，在臨床上的推廣普及存在一定局限性，而關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)研究不少，臨床療效及預(yù)后效果迥異，具有較高的臨床研究價值。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組手術(shù)時長及術(shù)中失血量均多于聯(lián)合組，而引流管留置時間少于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這在毛錦龍等[16]的研究報道中得以佐證：鎖孔內(nèi)鏡術(shù)式應(yīng)用于基底區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)時長、術(shù)中出血量明顯多于立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流術(shù)式治療組，而引流管留置時間明顯短于立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流術(shù)式治療組。原因為立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流術(shù)式的操作相對簡單，且對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，因此有利于縮短手術(shù)時長，減少術(shù)中失血量。同時，該術(shù)式主要是采用緩慢引流的方式，因此血腫清除速度相對較慢，引流管留置時間延長。此外，立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式的超早期血腫清除率響度比較大，因此在理論上可能對患者造成不良影響，殘留血腫的壓迫以及刺激可能引起周圍腦組織水腫、缺血以及壞死等病生理改變，進一步導(dǎo)致繼發(fā)性損害的出現(xiàn)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d GCS和NIHSS評分、術(shù)前1 d、術(shù)后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這表明兩種手術(shù)方式的臨床效果相差無幾，原因可能是和本研究的患者選取更為慎重，排除了腦疝患者，切手術(shù)時機把握更為成熟。臨床體會：立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式的操作難度以及硬件設(shè)備要求均相對較低，在廣大肌層醫(yī)院神經(jīng)外科的推廣普及難度較低。但該術(shù)式的引流管留置時間相對較長，感染風(fēng)險較大，因此在實際操作中可能通過為引流管預(yù)留更長的皮下潛行距離、術(shù)后積極預(yù)防感染，可能是降低感染發(fā)生的可靠手段[17-18]。經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡屬于高端精細(xì)手術(shù)，存在學(xué)習(xí)曲線較長以及對設(shè)備要求較高的缺陷，不利于基層醫(yī)院的推廣普及[19-20]。

綜上所述，經(jīng)鎖孔內(nèi)鏡與立體定向置管、尿激酶引流術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果相當(dāng)，且安全性以及對患者神經(jīng)功能的影響程度無明顯差異。前者具有引流管引流時間較短的優(yōu)勢，后者則有手術(shù)時長較短以及術(shù)中失血量較少等優(yōu)勢。臨床實際工作中可綜合患者具體病情以及醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有條件，繼而合理選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）