黃禮忠

【摘要】 目的：分析內固定術聯(lián)合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折患者的效果及對應激反應的影響。方法：選取2017年1月-2020年5月本院收治的150例復雜脛骨平臺骨折患者，按照擲硬幣法將其分為觀察組（n=77）和對照組（n=73）。對照組采用雙側支持鋼板內固定術治療，觀察組采用內固定術聯(lián)合外固定支架治療。比較兩組圍術期情況、術后6個月膝關節(jié)功能恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術前和術后7 d機體應激反應指標（SP、PGE2、NPY）以及炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α）水平。結果：觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率為94.81%高于對照組的80.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Pearson相關分析法顯示，疼痛應激反應指標（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：內固定術聯(lián)合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折具有術后疼痛小、恢復快、機體應激反應小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，臨床上值得推廣。

【關鍵詞】 內固定術 外固定支架 脛骨平臺骨折 應激反應

Study on the Effect of Internal Fixation Combined with External Fixation Stent in the Treatment of Patients with Complex Tibial Plateau Fractures and Its Influence of Stress Response/HUANG Lizhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 0-052

[Abstract] Objective： To analyze the effect of internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of patients with complex tibial plateau fracture and its influence of stress response. Method： A total of 150 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2017 to May 2020 were selected， they were divided into observation group （n=77） and control group （n=73） according to coin tossing method. The control group was treated with bilateral support plate internal fixation， and the observation group was treated with internal fixation combined with external fixation stent. The perioperative period indexes， the recovery of knee function， 6 months after surgery and the incidence of complications were compared between two groups. Stress response indexes （SP， PGE2， NPY） and inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8， TNF-α） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： The surgical time， hospital stay and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery of knee function excellent and good rate of observation group was 94.81%， which was higher than 80.82% in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α levels between two groups （P>0.05）; 7 d after surgery， the levels of SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α of both groups were higher than those before surgery， while those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the indexes of pain stress response （SP， PGE2， NPY） were positively correlated with the levels of inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α） （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of complex tibial plateau fractures has the advantages of less postoperative pain， faster recovery， less stress response and fewer complications， which is more conducive to the recovery of knee joint function， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Internal fixation External fixation stent Tibial plateau fracture Stress response

First-author’s address： Jian’ou Municipal Hospital， Jian’ou 353100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.012

脛骨平臺骨折是指由于內外翻暴力導致的關節(jié)內骨折，是臨床上常見的骨折類型之一[1]。復雜型脛骨平臺骨折常常合并嚴重的軟組織、韌帶以及血管神經的損傷，如未及時救治，可能會并發(fā)壞死、感染等癥狀，導致膝關節(jié)畸形或功能受損[2-3]。近年來，隨著人們經濟水平的提高以及現代交通工具的大力發(fā)展，交通事故也相應增多，脛骨平臺骨折的患者也相應逐年增多，而患者骨折的類型也更加復雜，進而針對脛骨平臺骨折的治療方式也呈多樣化。盡管如此，手術治療仍然是復雜脛骨平臺骨折患者的主要治療手段，以往臨床上常見的手術方法為雙側鎖定鋼板內固定方式，但該方法創(chuàng)傷相對較大，且患者術后容易出現關節(jié)功能受限、感染以及骨不連等不良反應或后遺癥，嚴重影響患者的生活質量[4]。近年來，有研究認為內固定術聯(lián)合外固定支架方案對復雜型脛骨平臺骨折的治療效果更好[5-6]。為進一步證實并比較兩種不同的固定方法對復雜脛骨平臺骨折的臨床效果以及機體在圍術期的應激變化，現選取2017年1月-2020年5月本院采用兩種不同治療方案的150例復雜脛骨平臺骨折患者進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年5月本院收治的150例復雜脛骨平臺骨折患者。納入標準：經X射線及B超檢查后符合復雜型脛骨平臺骨折的診斷標準[7]。排除標準：（1）既往有脛骨平臺骨折手術史;（2）合并心、肝、腎等重要臟器器質性病變;（3）精神異常。按照擲硬幣法將患者分為觀察組（n=77）和對照組（n=73）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者及其家屬對本次研究治療方案有知情權且自愿同意本次研究。

1.2 方法 入院后兩組患者均行術前檢查、完善補充影像學檢查。對照組采用雙側支持鋼板內固定治療?；颊卟扇∮材ね馊砺樽砗螅∑脚P位進行手術，首先行膝前外側聯(lián)合后內側切口，充分暴露脛骨平臺外側干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織后牽引股骨，使關節(jié)外側面充分暴露;沿著脛骨內側在后內側切口位置處作一縱向切口，充分暴露后側干骺端骨折線;然后根據關節(jié)面塌陷情況采取翹骨復位或人工骨填充的辦法后對前外側使用“L型”“T型”鋼板固定，同時探查修補損傷韌帶;最后用有限加壓鋼板固定后內側。觀察組患者采用內固定術聯(lián)合外固定支架治療。患者采取硬膜外全身麻醉后，取平臥位進行手術。首先在膝關節(jié)前外側作“S”形切口。切口起始位置位于髕骨下緣外側，經腓骨小頭前上行至脛骨結節(jié)內側;然后通過關節(jié)面下的干骺端開窗，用骨膜剝離器托起關節(jié)面后對缺損處進行人工骨填充，同時輔以手法復位;最后在確認關節(jié)面復位良好后用松質骨螺釘在平行關節(jié)面處進行固定，對骨折粉碎嚴重的患者可以加用1根螺釘;最后分別于骨折的遠近端鉆入兩根外固定架針，雙邊單干支架外固定，同時探查修補損傷韌帶。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術期情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間以及骨折愈合時間。（2）比較兩組膝關節(jié)功能恢復情況。兩組均隨訪6個月后根據美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分法（hospital for special surgery knee score，HSS）對患者進行評分。HSS評分在評價手術前后關節(jié)功能的恢復方面有相當高的準確性。從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性共6個方面對患者的膝關節(jié)功能進行評估，總分為100分。其中優(yōu)秀：HSS評分≥85分，患者恢復日常功能且未出現畸形;良好：HSS評分≥70分且<85分，患者可正常行走，偶感不舒服;可為HSS評分≥60分且<70分，日常行為受限且疼痛感明顯;差為HSS評分<60分，患者出行需輔助工具，即使休息時仍感到疼痛[8]。優(yōu)良=優(yōu)秀+良好。（3）比較兩組術前和術后7 d的疼痛應激指標、炎癥因子水平。抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL，離心獲上清液后全自動生化反應分析儀測定P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經肽Y（NPY）以及C反應蛋白（CRP），酶聯(lián)免疫法測定白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）分析疼痛應激指標與炎癥因子水平的關系。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關節(jié)功能受限、感染、骨不連。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;Pearson相關分析法進行相關性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男42例，女35例;年齡37～64歲，平均（45.27±5.76）歲;受傷到手術時間18 h～11 d，平均（5.84±1.22）d;Schatzker分型：Ⅴ型46例，Ⅵ型31例;合并損傷情況：半月板損傷37例，內側副韌帶16例，外側副韌帶14例，前交叉韌帶11例，后交叉韌帶9例。對照組男39例，女34例;年齡34～67歲，平均（45.57±6.01）歲;受傷到手術時間14 h～12 d，平均（6.13±1.04）d;Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型33例;合并損傷情況：半月板損傷35例，內側副韌帶14例，外側副韌帶13例，前交叉韌帶10例，后交叉韌帶7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期情況比較 觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組膝關節(jié)功能恢復情況比較 觀察組膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為94.81%高于對照組的80.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組疼痛應激指標及炎性因子比較 術前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 疼痛應激指標與炎癥因子相關性分析 Pearson相關分析顯示，疼痛應激反應指標（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關（P<0.05），見表4。

2.6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組關節(jié)功能受限11例，感染4例，骨不連3例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.66%;觀察組關節(jié)功能受限3例，感染1例，骨不連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.49%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=21.173，P<0.05）。

3 討論

復雜型脛骨平臺骨折是常見的骨折類型，由于脛骨的功能結構及其周圍復雜的肌肉組織，脛骨平臺骨折患者常常伴有半月板、韌帶等損傷，給治療帶來一定的困擾[9]。臨床上，良好的治療方案不僅僅是緩解或解除患者的傷痛，更應該考慮到患者日后的功能活動。

鋼板內固定是治療脛骨平臺骨折的一種常用方法，通過鋼板的交鎖結構對骨折形成固定，因而具有良好的固定效果[10-11]。雖然這種固定方式在最大程度上恢復了關節(jié)面的平整，對早日進行功能鍛煉有利，但本身手術創(chuàng)口比較大，出血也相對較多，而且由于是內固定，鋼板本身也占據一定的空間，很容易導致術后組織腫脹，傷口閉合延遲，甚至可能導致感染、骨不連等并發(fā)癥[12-14]。近年來，隨著生物學固定的倡導和發(fā)展，治療復雜脛骨平臺骨折已不僅僅局限于關節(jié)的外形輪廓和關節(jié)面的平整度，而更多地考慮對軟組織以及血運的保護[15-17]。外固定支架治療恰好可以彌補內固定的缺陷。在本研究中筆者發(fā)現，觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組HSS評分優(yōu)良率為94.81%高于對照組的80.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢姡瑑裙潭ㄐg聯(lián)合外固定支架治療方案在有效性及安全性方面均優(yōu)于雙側鎖定鋼板內固定。在生物標記物方面，SP、PGE2以及NPY是與疼痛應激相關的代表性指標，而CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α是與炎癥反應密切相關的一類炎癥因子[18-19]。在本組研究中，術前，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Pearson相關分析顯示，兩組患者的疼痛應激反應指標（SP、PGE2、NPY）與炎癥因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相關（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步提示內固定術聯(lián)合外固定支架治療方案對復雜脛骨平臺骨折患者的疼痛應激指標及炎性因子的影響較小。這與內固定術聯(lián)合外固定支架術的技術優(yōu)勢有關，該技術方案創(chuàng)口小，對軟組織的血運也影響較小，更有利于控制術后的炎癥反應，促進骨折的愈合，盡早恢復膝關節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，內固定術聯(lián)合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折具有術后疼痛小、恢復快、機體應激反應小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2021-03-17） （本文編輯：張明瀾）