成棟　俞鳳

摘要：目的 分析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者多重耐藥性肺炎克雷伯桿菌血流感染（multiple drug-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection， MDR-KP-BSI）患者的臨床特征，并探討其危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年1月-2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU發(fā)生KPN血流感染患者52例，根據(jù)是否發(fā)生多重耐藥對(duì)患者進(jìn)行分組，分析兩組患者的臨床資料，進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析患者多重耐藥性危險(xiǎn)因素。結(jié)果 52例KPN患者中，MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%）。MDR-KP-BSI患者入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴輸血、初始抗生素未覆蓋KPN明顯高于非耐藥組患者（P<0.05），但合并腹腔感染的發(fā)生率較非耐藥組患者低（P=0.035），MDR-KP-BSI組患者預(yù)后不佳發(fā)生率明顯高于非耐藥組患者（P<0.05）;多因素二元logistics回歸結(jié)果顯示：入住ICU>10天（P=0.025），初始抗生素未覆蓋KPN （P=0.001）是ICU患者發(fā)生MDR-KP-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ICU患者感染MDR-KP-BSI，與患者長(zhǎng)時(shí)間入住ICU以及初始應(yīng)用未覆蓋KPN的抗菌譜藥物有關(guān)，且MDR-KP-BSI組患者預(yù)后不佳。

關(guān)鍵詞： 肺炎克雷伯桿菌;多重耐藥性;重癥醫(yī)學(xué)科

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae， KPN）是最重要的條件致病菌之一，可引起醫(yī)院感染，如血流感染、肺炎、泌尿系感染以及導(dǎo)管相關(guān)感染等，血流感染（bloodstream infection， BSI）在全世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率，KPN為BSI最常見(jiàn)的病原體之一，KPN所致BSI約6.6%-9.9%。近幾十年來(lái)，由于抗生素廣泛使用，促進(jìn)了多重耐藥性KPN感染明顯增多。多重耐藥肺炎克雷伯桿菌血流感染（MDR-KP-BSI），因可用抗生素很少，與敏感微生物感染相比，可導(dǎo)致發(fā)病率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡增加等，對(duì)醫(yī)療保健構(gòu)成了巨大的威脅。因此，本研究對(duì)在ICU發(fā)生MDR-KP-BSI的患者進(jìn)行分析，探討產(chǎn)生MDR-KP-BSI的臨床特征、危險(xiǎn)因素和結(jié)果差異，為早期預(yù)防和早期治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2019年12月ICU發(fā)生KPN血流感染的患者共52例為研究對(duì)象。根據(jù)是否為MDR-KP-BSI分為MDR-KP-BSI組和非MDR-KP-BSI組，分別為31例和21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲;（2）入住我院ICU時(shí)間>48h;（3）經(jīng)我院檢驗(yàn)科至少一次血培養(yǎng)分離出KPN，并符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行針對(duì)性治療患者;（2）資料不完整患者。

1.2 研究方法 收集MDR-KP-BSI和非MDR-KP-BSI兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染前有無(wú)侵襲性操作、入住ICU時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥（ARDS、消化道出血、MODS）、有無(wú)輸血、初始抗生素是否覆蓋KPN、合并其他感染、是否伴有感染性休克、急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE II評(píng)分）以及患者預(yù)后，分析MDR-KP-BSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及預(yù)后情況。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2017年美國(guó)疾病控制中心（CDC）BSI定義。多重耐藥菌根據(jù)2015年我國(guó)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行定義。多重耐藥性肺炎克雷伯桿菌定義為對(duì)通常敏感常用的3種或3種以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的KPN。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、近似然法及Fisher概率法，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元logistic回歸分析中，篩選出獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KPN血流感染分布

隊(duì)列中共52例患者，男37例（71.2%），女15例（28.8%），年齡>60歲患者25例（48.1%），≤60歲患者27例（51.2%）。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%）。

2.2 ICU患者發(fā)生多重耐藥性KPN血流感染單因素分析及預(yù)后比較

MDR-KP-BSI組患者中入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴輸血、初始抗生素未覆蓋KPN比例均明顯高于非耐藥組患者（P<0.05），合并腹腔感染的比例較非耐藥組患者低（P<0.05），性別、年齡、APECH II評(píng)分、感染前伴有侵入性診療操作>2種、基礎(chǔ)疾?。ǚ尾考膊　⑻悄虿?、高血壓、心臟病、血液疾病、實(shí)體腫瘤）、并發(fā)ARDS或MODS、有無(wú)皮膚、泌尿感染以及是否伴有感染性休克上述因素在兩組患者中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)MDR-KP-BSI組患者預(yù)后不佳發(fā)生率明顯高于非耐藥組患者（44.2% vs 11.5%， P=0.001），見(jiàn)表1。

2.3 ICU患者發(fā)生MDR-KP-BSI多因素分析

對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入二元多因素logistics回歸中發(fā)現(xiàn)，入住ICU時(shí)間>10天（P=0.025）和初始抗生素未覆蓋KPN （P=0.001）是ICU患者發(fā)生MDR-KP-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

肺炎克雷伯菌屬致病性高，毒力強(qiáng)，發(fā)病率和病死率逐年升高;根據(jù)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)分析，肺炎克雷伯菌屬的耐藥率也在不斷增加。多重耐藥菌株相對(duì)于敏感菌株而言，更容易造成糟糕的臨床結(jié)果。ICU內(nèi)的患者大多基礎(chǔ)疾病較多、一般情況較差，一旦發(fā)生KPN血流感染，甚至是MDR-KP-BSI，病死率相對(duì)更高，這已然成為不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

本研究分析了53例我院重癥監(jiān)護(hù)病房KPN血流感染患者相關(guān)臨床資料，其中MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%），總病死率為55.7%，其中MDR-KP-BSI組病死率（44.2%）高于非MDR-KP-BSI組（11.5%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），提示MDR-KP所導(dǎo)致的BSI預(yù)后不良。多因素分析結(jié)果顯示入住ICU>10天和初始抗生素未覆蓋KPN 是ICU內(nèi)患者發(fā)生MDR-KP-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入住ICU>10天是ICU內(nèi)患者發(fā)生MDR-KP-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮ICU內(nèi)患者普遍病情危重，需要進(jìn)行的有創(chuàng)診療操作相比于普通科室較多，可能導(dǎo)致機(jī)體正常屏障功能受損，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部與外部相通，破壞了患者自身屏障及循環(huán)通路，且ICU內(nèi)患者一般基礎(chǔ)免疫力較差，從而更容易發(fā)生MDR-KP-BSI。

ICU內(nèi)患者感染一般較重，且因血培養(yǎng)的結(jié)果往往滯后，臨床工作時(shí)通常會(huì)經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。當(dāng)其能夠有效覆蓋病原體時(shí)，常會(huì)起到治療效果。但抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇往往難以完全覆蓋感染的病原菌，而當(dāng)其未能覆蓋致病菌，可能引發(fā)患者機(jī)體正常菌群失衡，從而更容易導(dǎo)致多重耐藥菌感染的發(fā)生。多因素分析提示初始抗生素未覆蓋KPN 是ICU患者發(fā)生MDR-KP-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，可能導(dǎo)致結(jié)果有所偏倚;同時(shí)研究的樣本量相對(duì)較小，需擴(kuò)大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的研究使結(jié)論更具有說(shuō)服力。因此，更大樣本的多中心前瞻性研究結(jié)果的科學(xué)性將更高。

綜上所述，ICU患者發(fā)生MDR-KP-BSI發(fā)病率不斷增加，且預(yù)后不佳。臨床工作中應(yīng)該個(gè)體化分析，根據(jù)疾病特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素，縮短患者ICU住院時(shí)間，避免MDR-KP-BSI發(fā)生。此外，由于血培養(yǎng)的結(jié)果往往滯后，更為快捷地獲取病原學(xué)結(jié)果成為下一步醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展的前進(jìn)方向，目前已有基因測(cè)序等相關(guān)手段可以更快的獲取致病菌及藥敏報(bào)告，可以更好地指導(dǎo)臨床工作者選擇合理的抗感染方案，改善患者預(yù)后。

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