董燕萍 李 欣 鮑曉敏

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，上海 200437)

失眠是老年人最常見的疾病之一，以入睡困難或維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)為主要臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致睡眠時(shí)長(zhǎng)減少或睡眠質(zhì)量降低，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)老年癡呆[1-2]。目前，西醫(yī)臨床對(duì)老年失眠主要以對(duì)癥治療為主，但長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性、成癮性，甚至誘發(fā)其他疾病，而以歸脾湯為代表的中藥在失眠的治療中療效突出，越來越受到臨床的重視和應(yīng)用[3-4]。25-羥維生素D3是維生素D在人體內(nèi)的主要存在形式，有研究發(fā)現(xiàn)失眠的發(fā)生可能與血清25-羥維生素D3水平較低有關(guān)[5]。為進(jìn)一步提高療效，2019年3月—2020年3月，我們采用歸脾湯加減聯(lián)合穴位敷貼治療心脾兩虛型老年失眠32例，并與單純歸脾湯加減治療31例對(duì)照，并觀察對(duì)患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分[6]、血清25-羥維生素D3水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部63例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科門診收治的心脾兩虛型老年失眠患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組32例，男17例，女15例；年齡66～96歲，平均(78±6.35)歲；病程8～16年，平均(14.19±6.34)年；PSQI評(píng)分13.5～17.6分，平均(15.00±3.72)分。對(duì)照組31例，男23例，女8例；年齡65～99歲，平均(76±4.30)歲；病程6～17年，平均(13.10±6.66)年；PSQI評(píng)分12.6～16.5分，平均(15.58±3.56)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。以睡眠障礙為主要癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒或醒后不易再睡，醒后不適、疲乏；上述睡眠障礙每星期至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上；失眠引起顯著的情緒變化，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心脾兩虛型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。辨證要點(diǎn)：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐，心悸健忘，神疲乏力，納差，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥65歲，每周發(fā)病≥3次，且病程持續(xù)3個(gè)月以上，PSQI評(píng)分≥8分；患者自愿參加本研究并均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<65歲者；合并心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；既往接受過其他可能影響本研究療效評(píng)價(jià)的相關(guān)治療者；已知對(duì)本研究涉及的藥物或敷貼相關(guān)成分過敏者；患有精神疾病、惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予歸脾湯加減治療。藥物組成：黃芪10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)10 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神15 g，炙甘草6 g，木香10 g，大棗15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用穴位貼敷治療。藥物組成：酸棗仁30 g，龍齒15 g，肉桂3 g，黃連3 g。將上述藥物碾成粉末，用10 mL陳醋調(diào)成糊狀，每晚臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，次日清晨取下。

1.3.3 療程 2組均治療2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①比較2組治療前后睡眠質(zhì)量變化情況，采用PSQI評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙，每個(gè)因子0～3分，最高18分，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。②比較2組患者治療前后血清25-羥維生素D3水平變化情況，通過化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京華科泰生物技術(shù)股份有限公司。③觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者失眠癥狀和PSQI評(píng)分變化情況擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。痊愈：失眠癥狀消失，PSQI評(píng)分減少≥75%；顯效：失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，PSQI評(píng)分減少≥50%，<75%；有效：失眠癥狀有改善，PSQI評(píng)分減少≥25%，<50%；無效：失眠癥狀無改善，PSQI評(píng)分減少<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后PSQI評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后PSQI評(píng)分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分及總分較本組治療前均有下降，其中除對(duì)照組治療后睡眠障礙評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，2組其余各項(xiàng)評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后PSQI入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評(píng)分及總分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后血清25-羥維生素D3水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后血清25-羥維生素D3水平變化比較

由表3可見，2組治療后血清25-羥維生素D3水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均升高，但2組治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

失眠是老年人最常見的睡眠障礙，多具有入睡難、夜間易醒等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，且長(zhǎng)期失眠老年患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、狂躁等不良情緒[9]。研究顯示，各項(xiàng)失眠癥狀發(fā)生均與精神不濟(jì)有關(guān)，甚者可誘發(fā)強(qiáng)迫癥，因此西醫(yī)臨床常采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，但長(zhǎng)期用藥會(huì)帶來較多不良反應(yīng)，且易形成藥物成癮性，不利于患者失眠質(zhì)量的改善，也會(huì)影響治療的效果[10]。

穴位貼敷療法是中醫(yī)臨床常用的外治法之一，是將藥物貼敷于特定穴位上，既可發(fā)揮中藥本身的治療作用，又可通過刺激穴位產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)的作用[14-15]。我們所用方藥中酸棗仁養(yǎng)心肝，寧心神；龍齒鎮(zhèn)心安神；肉桂補(bǔ)腎助陽；黃連清心除煩。所選用的涌泉穴為足少陰腎經(jīng)腧穴，為人體的保健要穴，可交通心腎，恢復(fù)陰陽上下平衡，從而改善患者睡眠情況[16]。

PSQI是臨床評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量情況的常用量表[17]。維生素D是一種脂溶性維生素，其主要功能是調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣、磷代謝，此外還有促進(jìn)皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及調(diào)節(jié)免疫功能的作用[18]。維生素D進(jìn)入體內(nèi)在肝臟經(jīng)25-羥化酶的活化而形成25-羥維生素D3，是人體內(nèi)代謝的最主要存在形式[19]。研究發(fā)現(xiàn)，25-羥維生素D3水平降低與慢性失眠的發(fā)生及患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能密切相關(guān)，失眠可以造成25-羥維生素D3表達(dá)水平降低，而25-羥維生素D3水平降低會(huì)導(dǎo)致早醒等睡眠維持障礙的發(fā)生[20-22]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后PSQI入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后血清25-羥維生素D3水平均較本組治療前升高(P<0.05)，但2組治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與25-羥維生素D3的表達(dá)水平受多種因素影響有關(guān)，如接受光照的程度、飲食習(xí)慣的差異等。提示歸脾湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療心脾兩虛型老年失眠療效確切，可明顯減少患者入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠效率，改善日間功能障礙，增加血清25-羥維生素D3水平，但其具體作用機(jī)制尚不明確，有待將來進(jìn)一步深入研究探討。