韓文博，孫愛軍，李祎銘，吳 洋，王 顯，2

隨著全球經(jīng)濟發(fā)展和城市化進展，人口老齡化日益嚴重，心血管疾病已成為全世界面臨的主要問題?！吨袊难懿蟾?018》顯示，我國心血管病總患病人數(shù)約2.9億人，其中冠心病約1 100萬人，給人民健康帶來巨大威脅，造成巨大的經(jīng)濟負擔，冠心病防治面臨嚴峻挑戰(zhàn)。中醫(yī)理論認為風邪在冠心病中具有重要的作用，無論是漢唐時期的外風立論，還是宋元之后的內(nèi)風學說及近現(xiàn)代理論創(chuàng)新和臨床實踐，均證實從風論治冠心病的確切療效。然而由于風邪的抽象性及致病的廣泛性，給從風論治冠心病研究帶來諸多難題。本研究通過文獻計量學，總結(jié)從風論治冠心病的證候特點和治療規(guī)律，為今后的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究目的 通過文獻計量學對現(xiàn)代文獻從風論治冠心病的證候分布及用藥規(guī)律進行總結(jié)，為冠心病風邪致病的理論和臨床實踐提供參考。

1.2 資料來源與檢索方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中文期刊服務(wù)平臺(VIP)，檢索時間從建庫至2019年，參照《中西醫(yī)病名對照大辭典》[1]，以“冠心病”和“風邪”為檢索詞，采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進行檢索，檢索策略見表1。

表1 文獻檢索策略

1.3 納入標準 研究類型為臨床療效觀察；納入的研究對象均為冠心病病人，有明確的西醫(yī)診斷標準[2-4]和中醫(yī)辨證標準[5]；“從風論治”是文中明確提出祛風(包括息風、疏風、搜風等)的主要治法，或治療方藥以風藥為主要組成[6]。

1.4 排除標準 重復發(fā)表的文獻；未描述具體證候的文獻；未描述具體方藥組成的文獻。

1.5 規(guī)范化處理 對文獻中意義相近而表達不同的臨床表現(xiàn)，按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]、《中醫(yī)藥學名詞》[8]及《中國中醫(yī)藥學主題詞表》[9]，并結(jié)合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范，如證候規(guī)范化將“絡(luò)虛風動”“心絡(luò)風阻”“風邪阻絡(luò)”統(tǒng)一為“心絡(luò)風動”，“風擾血瘀”統(tǒng)一為“血瘀風動”，“氣血虛滯風動”統(tǒng)一為“氣虛血瘀風動”，對復合證型“氣虛血瘀、風邪阻絡(luò)”分別統(tǒng)一為“氣虛血瘀”“心絡(luò)風動”。證素提取參照《證素辨證學》[10]，如“氣虛血瘀、風邪阻絡(luò)”分別提取為“氣虛”“血瘀”“心絡(luò)”“風邪”。藥名規(guī)范參照《中華人民共和國藥典》[11]，如將“生地”“熟地”統(tǒng)一為“地黃”。

1.6 文獻篩選及統(tǒng)計學處理 將各個數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻錄入Note Express軟件，剔除重復文獻，相同文獻僅留1篇，閱讀文獻題目及摘要，剔除不符合要求的文獻。將篩選后的文獻進行全文閱讀，提取相關(guān)信息錄入統(tǒng)一的“從風論治冠心病中醫(yī)文獻調(diào)查表”，包括題目、作者、出版時間、診斷標準、中醫(yī)辨證分型標準、治療藥物等。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)統(tǒng)計法分析中醫(yī)證型、治療藥物的分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況 根據(jù)檢索詞共檢索到文獻1 595篇，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫738篇，萬方數(shù)據(jù)庫790篇，中文期刊服務(wù)平臺67篇，參照納入與排除標準，最終納入20篇文獻，累計病例1 368例。

2.2 從風論治冠心病的證候類型 20篇文獻均從風論治冠心病的證候類型進行論述，經(jīng)術(shù)語規(guī)范化后得到10個證型。從風論治冠心病常見的證候是氣虛血瘀證和心絡(luò)風動證。詳見表2。

表2 冠心病風邪證候類型分布(n=20)

2.3 從風論治冠心病的病性證素分布 20篇文獻中從風論治冠心病的病性證素共10種，常見的病性證素為“氣虛”“血瘀”“風邪”，其余證素占比較少。詳見表3。

表3 冠心病風邪的病性證素分布(n=20)

2.4 從風論治冠心病的病位證素分布 20篇文獻中從風論治冠心病的病位證素共5種，常見的病位為“心絡(luò)”，少量文獻提出病位在“腎”和“肝”。詳見表4。

表4 冠心病風邪證候的病位證素分布(n=20)

2.5 冠心病藥物使用情況 20篇文獻共使用祛風藥23種，將出現(xiàn)頻次3次及以上的藥物進行總結(jié)，其中黃芪、川芎、羌活、威靈仙、芍藥、葛根為治療冠心病中使用較多的風藥；當歸、丹參、黨參、三七為使用較多的非風藥。詳見表5。

表5 冠心病藥物使用情況(頻次≥3次) 單位：次

3 討 論

3.1 風邪與冠心病氣虛血瘀證 冠心病屬中醫(yī)“胸痹”范疇，古人較早認識到風邪對胸痹的致病作用。風邪有外風、內(nèi)風之分。外風為外感六淫之一，《諸病源候論·心痛病諸候》有“心痛者，風冷邪氣乘于心也”的記載，《素問·移精變氣論》有“賊風數(shù)至，虛邪朝夕，內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚”的論述。宋元之后，內(nèi)風學說興起，劉完素認為中風為“心火暴甚”所致，李東垣提出“氣虛生風”的觀點，現(xiàn)代學者認為內(nèi)風是疾病發(fā)生發(fā)展過程中因氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等生理功能異常產(chǎn)生的，與風邪類似的內(nèi)生邪氣[12]?？梢?，不論外風、內(nèi)風，均在疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀證是從風論治冠心病的主要證候之一，與前期臨床研究結(jié)果[13]一致，提示冠心病氣虛血瘀證與風邪密切相關(guān)。具體病性證素中，氣虛、血瘀頻次最高，再次提示冠心病氣虛血瘀證和風邪的重要聯(lián)系。雖然氣虛血瘀是冠心病的基礎(chǔ)病理機制，隨著病程進展，疾病轉(zhuǎn)歸常難以預(yù)測，有些人群長期維持穩(wěn)定狀態(tài)，有些則出現(xiàn)急性心血管事件。“絡(luò)風內(nèi)動”病理機制認為，風邪在疾病轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要的作用，在外風、內(nèi)風及內(nèi)外風共同作用下，機體原有的氣血狀態(tài)受到影響，表現(xiàn)為起病急驟、進展迅速、臨床表現(xiàn)多樣等類似風證的變化。

3.1.1 外風致病 狹義的外風為單純的外感風邪，廣義的外風包含寒、濕、燥、熱、毒等其他外邪[14]。冠心病穩(wěn)定期，機體呈氣虛血瘀為主的相對穩(wěn)定的病理狀態(tài)，然而由于氣虛影響，易受到外風侵襲，人體應(yīng)對風邪產(chǎn)生復雜的內(nèi)部變化[15]，導致氣血逆亂，打破氣虛血瘀穩(wěn)態(tài)，最終發(fā)生急性心血管事件，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.1.2 內(nèi)風致病 內(nèi)風的產(chǎn)生常離不開氣血功能異常，而氣虛血瘀的病理狀態(tài)是內(nèi)風風動的基礎(chǔ)。冠心病穩(wěn)定期，氣虛血瘀常處于動態(tài)平衡狀態(tài)，疾病進一步發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)椤皻馓撋L”和“血瘀生風”的病理狀態(tài)，這種內(nèi)風風動打破了原有的動態(tài)平衡，因此，出現(xiàn)起病急驟、進展迅速、臨床表現(xiàn)變化等一系列風證的急性心血管事件。

3.1.3 外風引動內(nèi)風 在冠心病發(fā)展過程中，外風和內(nèi)風常不是單一致病，二者內(nèi)外相因，相互影響，相兼并存，出現(xiàn)外風引動內(nèi)風的現(xiàn)象[16]。外風侵襲時，人體衛(wèi)外功能受到影響，表氣不通則里氣逆亂，機體氣血狀態(tài)相應(yīng)變化，外風引動體內(nèi)已存在的痰濁、熱毒等病理因素，導致氣血運行失衡而誘發(fā)內(nèi)風風動，迅速進展為各種心血管事件。

3.2 風邪致病常見于心絡(luò) 通過文獻總結(jié)，認識到心絡(luò)是冠心病的主要病位之一。證候類型分布中，心絡(luò)風動證病例數(shù)量達到496例，占總病例量的1/3。而病位統(tǒng)計中，心絡(luò)頻次遠高于其他病位，提示冠心病中風邪最易致病的部位為心絡(luò)。

心絡(luò)即心之絡(luò)脈，《醫(yī)學入門》有“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)”的記載，明代喻嘉言《醫(yī)門法律》中云“絡(luò)脈論”，始為絡(luò)脈專門立論。近年來，現(xiàn)代中醫(yī)理論關(guān)于絡(luò)脈的研究較多，王永炎院士提出絡(luò)病理論，認為絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則必有“病絡(luò)”產(chǎn)生，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成[17]。王顯教授認為，心絡(luò)在解剖形態(tài)上類似于人體冠狀動脈系統(tǒng)，其充盈滿溢和出入自由的功能結(jié)構(gòu)特點決定了心絡(luò)“多虛多瘀”的病理狀態(tài)，無論是絡(luò)脈虛或絡(luò)脈瘀，均可致“病絡(luò)”產(chǎn)生、絡(luò)脈失暢，而風邪善行數(shù)變、無處不到，更易侵襲這些“病絡(luò)”，導致心絡(luò)風動，最終出現(xiàn)一系列急性心血管事件[18]，可見心絡(luò)是風邪致病的常見部位。

3.3 祛風通絡(luò)法治療冠心病 基于以上結(jié)果總結(jié)從風論治冠心病的證候規(guī)律，以氣虛、血瘀、風邪為主的病性證素特點及以心絡(luò)為主的病位證素特點。結(jié)合這些證素特點，認為治療冠心病除針對氣虛血瘀的益氣活血法外，還應(yīng)掌握風邪和心絡(luò)兩個要素，注重祛風與通絡(luò)結(jié)合，從風、從絡(luò)論治冠心病，形成冠心病“益氣活血、祛風通絡(luò)”的基本治法。

關(guān)于益氣活血法研究較多，本研究主要討論祛風通絡(luò)法治療冠心病。祛風通絡(luò)法主要依賴“風藥”的應(yīng)用，從風論治冠心病藥物多以風藥為主，累計頻次高于非風藥，提示風藥在治療冠心病中具有重要作用。李東垣提出“風藥”之說，將“風升生”類藥物稱為“風藥”，并對其進行分類。清代龍之章有“治病開方子，必于風藥加檢點”的論述，認為風藥對眾多雜病均有一定的治療作用。風藥治療冠心病有諸多依據(jù)。首先，風藥大多味辛質(zhì)輕體薄，具有辛、散、通、透等特性[19]，因其辛散，故能驅(qū)邪外出，發(fā)散風邪；因其通透，故能直達病所，搜風通絡(luò)，符合冠心病心絡(luò)的病位特點。其次，除祛除風邪外，風藥有一定的補虛、行氣、活血功效[6]，符合冠心病氣虛血瘀的基本特征。再者，應(yīng)用頻率較高的黃芪、川芎、羌活、威靈仙、芍藥、葛根等風藥具有抗栓、抗氧化、抑制炎癥和細胞凋亡等作用[20-25]，可多機制、多靶點保護心血管系統(tǒng)。臨床實踐中，以風藥為主的祛風通絡(luò)法治療冠心病療效已得到驗證[26-27]。

通過文獻計量學總結(jié)從風論治冠心病的主要證候類型為氣虛血瘀證，主要病位在心絡(luò)，提示風邪與氣虛血瘀證密切相關(guān)且最易侵襲心絡(luò)，基于以上認識提出冠心病“益氣活血、祛風通絡(luò)”的基本治法，并總結(jié)冠心病的常用風藥，這些結(jié)論為從風論治冠心病的理論及臨床實踐提供更多依據(jù)。