原亞靜，商慶新

腦卒中又稱為缺血性腦卒中，是指腦組織突然發(fā)生局部供血減少或血流中斷，引起局部組織缺血、缺氧導(dǎo)致急性腦血管疾病[1]。國內(nèi)研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)失眠障礙比例為56.5%[2]；國外研究發(fā)現(xiàn)，腦血管病合并失眠高達(dá)95%[3]。腦卒中后失眠是臨床常見的腦血管并發(fā)癥，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，進(jìn)而增加其他精神疾病發(fā)生率(如焦慮抑郁狀態(tài))，嚴(yán)重影響日常生活[4]。治療多使用西藥鎮(zhèn)靜安眠類藥物，這類藥物副作用較多且易形成依賴，病人依從性、認(rèn)可度較差。中醫(yī)中藥治療失眠有較好的療效，且副作用小。本研究從辨證論治和整體觀念理念出發(fā)，觀察黃連阿膠湯加減聯(lián)合針灸療法治療腦卒中后心腎不交型失眠的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科收治的腦卒中后失眠病人64例，年齡18～65歲，性別不限。將納入的64例病人根據(jù)編號隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組32例，男15例，女17例，年齡(42.84±5.12)歲；對照組32例，男16例，女16例，年齡(44.00±5.41)歲。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入睡困難(無特殊情況下，1 h不能入睡)、眠淺、易醒，醒后難以再睡，重則徹夜不寐連續(xù)4周以上；常伴有精神狀態(tài)不佳、多夢、心煩、頭昏沉、頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無影響睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]參照第9版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心煩不寐、入睡困難、心悸多夢；次癥：頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干少津、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)；舌象：舌紅少苔；脈象：細(xì)數(shù)。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》制定的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，通過影像學(xué)檢查確診為腦卒中后遺癥期；睡眠質(zhì)量下降、睡眠時(shí)間減少(<6 h)、入睡難(>30 min)、時(shí)常易醒、睡而不穩(wěn)；注意及計(jì)劃功能下降，白天產(chǎn)生困倦感；記憶力下降，情緒易焦慮、反應(yīng)遲緩；對較多事物的興趣下降；排除重度抑郁、焦慮等障礙導(dǎo)致的失眠。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中；符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中后失眠頻率>每周3次，且病程>2個(gè)月；近30 d未使用對睡眠有影響的藥物及精神類的藥物；失眠影響正常生活、工作和學(xué)習(xí)；病人同意本研究并簽署知情同意書。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；服用精神及鎮(zhèn)靜類藥物超過6個(gè)月以上；伴有精神或神經(jīng)疾??；對本研究使用中藥或針灸過敏；未簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用調(diào)督安神方，選穴：安眠、神門、申脈、照海，太溪、涌泉、心俞，先使用75%乙醇棉球?qū)︶槾萄ㄎ?、毫?規(guī)格：0.16 mm×0.25 mm)、術(shù)者雙手進(jìn)行消毒；針刺時(shí)間：每日07：00～09：00(巳時(shí))；每日1次電針25 min，治療4周后評價(jià)病人失眠改善情況。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用黃連阿膠湯加味治療，組方：黃連9 g，阿膠(烊化)15 g，白芍12 g，黃芩9 g，雞子黃2個(gè)。中藥由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，水煎至400 mL，每日1劑，分別于早晚飯后兩次溫服。治療4周后評價(jià)病人失眠改善情況.

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候積分 主癥按0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)計(jì)分；次癥按0分(無)、1分(輕)、2分(中)、3分(重)計(jì)分。

1.4.2 生活質(zhì)量評分 采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life，SS-QOL)評定，包括身體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能、社會功能5方面，評分越高提示病人生活質(zhì)量越好。

1.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分 采用PSQI評分[8]評價(jià)病人近1個(gè)月睡眠質(zhì)量，PSQI評分條目包括睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、失眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能及睡眠藥物應(yīng)用，每個(gè)條目為0～3分，其中0～4分提示睡眠質(zhì)量好，5～7分提示睡眠質(zhì)量一般，8分以上提示睡眠質(zhì)量差，時(shí)間較前增加<3 h；總分0～21分，分別于治療前后進(jìn)行評定，記錄每項(xiàng)得分，總分越高提示病人失眠越嚴(yán)重。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察治療期間兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛟黾印? h；顯效：睡眠時(shí)間增加≥3 h；有效：睡眠情況越差，無效：睡眠無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(見表1)

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(x±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(見表2)

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.3 兩組治療前后PSQI評分比較(見表3)

表3 兩組PSQI評分比較 單位：分

2.4 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較

2.5 不良反應(yīng) 治療后，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，患有失眠人數(shù)呈不斷上升趨勢，分析失眠的原因包括外界環(huán)境、人際關(guān)系、高強(qiáng)度工作及生活、壓力、食之過飽等[9]，情志心理因素所致失眠病人越來越多。有研究發(fā)現(xiàn)，精神、情志、心理等因素所致失眠占發(fā)病因素的76.66%[10]。傅鴻亮等[11]認(rèn)為，失眠是神經(jīng)功能紊亂、大腦皮層抑制與興奮失調(diào)。腦卒中后失眠屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”“不寐”范疇，中醫(yī)學(xué)中無中風(fēng)后失眠的具體闡述，但兩者病因病機(jī)有相似之處。不寐稱為“不得臥、目不暝”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為營衛(wèi)二氣的運(yùn)行和睡眠密切相關(guān)，失眠發(fā)生是由于營衛(wèi)之氣運(yùn)行逆亂[12]。中風(fēng)的病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)阻滯?！鹅`樞》曰：“老者，氣血衰、筋肉枯，其五臟營衛(wèi)少而氣血乏，故夜不寐”。說明不寐和中風(fēng)病均是由于營衛(wèi)虧虛，經(jīng)絡(luò)阻滯，腦神失養(yǎng)發(fā)為失眠。中風(fēng)后不寐的病機(jī)多為肝腎陰虛，痰瘀滯絡(luò)。本研究旨在討論中風(fēng)后失眠的治療，心腎失交證是本病的常見證型。心腎相交、水火相交，人的陰陽才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[13]?！都滓医?jīng)》指出：“熱病煩心，足寒清，多汗”。《問齋醫(yī)案·卷一》云：“腎水下虧，心陽上亢，陽臍脈滿，不成寐。心腎不交是關(guān)于心腎病理關(guān)系的說法；心腎相交為生理關(guān)系的概括；交通心腎乃其治法。

針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后失眠相較于單純針刺療效顯著。針灸以副作用小、見效快、不同穴位組合為優(yōu)點(diǎn)，但存在一定的應(yīng)用限制，若配合對癥的中藥湯劑，不僅可增強(qiáng)針刺的治療作用，同時(shí)調(diào)理病人全身臟腑功能，彌補(bǔ)單純針刺不足。針?biāo)幗Y(jié)合療效優(yōu)于單純針刺，且中藥湯劑配伍靈活，根據(jù)病人臨床癥狀加減，從而發(fā)揮中藥的最大功效。本研究中黃連阿膠湯又稱黃連雞子湯，出自《傷寒論》原文第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之[19]；具有清心火、滋腎陰，交通心腎之功效，是治療該證的常用經(jīng)方。黃連苦寒，主入心、胃經(jīng)，藥理研究表明其主要成分小檗堿具有中樞鎮(zhèn)靜的作用[20]。黃芩入肺善清上焦之熱，腎之源為肺，清肺即清腎，其主要成分黃芩苷解痙、鎮(zhèn)靜等作用說明黃芩可改善失眠癥狀[21]。阿膠，味酸甘，是由驢皮熬制成膠狀，內(nèi)含多種氨基酸、微量元素，是臨床常用的補(bǔ)血滋陰之品[22]。“陰不足，以甘補(bǔ)之”，阿膠配伍味酸、甘之白芍滋腎陰，使腎水上濟(jì)于心。白芍的有效成分白芍總苷具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜作用。以上4味藥，黃連、黃芩上清心火，阿膠、白芍下滋腎水，配以雞子黃入心交通心腎，共奏陰平陽秘之效。本研究納入的病人屬心腎不交型，治療以補(bǔ)腎安神，交通心腎，方選調(diào)督安神方。神門穴是心經(jīng)之原穴，也為神智和心氣出入之門戶，具有補(bǔ)養(yǎng)心神的作用。邵丹等[23]研究針刺神門通過影響大鼠下丘腦抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸A型受體含量，增加大鼠深慢波睡眠質(zhì)量。安眠穴是經(jīng)脈奇穴，為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)有效穴，針刺能平肝定志，對癔癥、高血壓、精神病、驚悸等均有一定的療效，且臨床中針灸常配合治療睡眠障礙[24]。太溪是足少陰之原穴。針刺灸法可壯陽益腰，滋腎益陰，改善失眠、陽痿、神經(jīng)衰弱等癥狀[25]。涌泉穴常用于治療失眠、癲癇、高血壓、神經(jīng)性頭痛等，進(jìn)行多藥物敷貼及灸法治療[26]。心俞穴為心之背俞穴，《類經(jīng)圖翼》云：“主瀉五臟之熱”[27]。現(xiàn)代多用于治療失眠、心痛、健忘等情志類疾病。照海通陰蹺脈，為八脈交會穴，針刺照海對臨床失眠有較好的療效。申脈屬膀胱經(jīng)，通陽蹺脈，瀉申脈、補(bǔ)照海對治療失眠有良效[28]。針?biāo)幗Y(jié)合共奏陰平陽和，氣血精神調(diào)達(dá)之功。從古至今，針?biāo)幗Y(jié)合治療各種疾病為多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可。針刺主要是通過刺激體表經(jīng)絡(luò)穴位發(fā)揮治療作用，以外治為主；中藥以內(nèi)服為主，作用于全身臟腑，本研究以黃連阿膠湯與調(diào)督安神方結(jié)合治療，發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)療效的臨床特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)證候積分和生活質(zhì)量評分均優(yōu)于治療前，且治療組改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明針?biāo)幗Y(jié)合治療改善中醫(yī)證候療效優(yōu)于單純針刺治療。治療組總有效率為96.88%，高于對照組的84.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明針?biāo)幗Y(jié)合優(yōu)于單純針刺治療。治療后，兩組PSQI評分較治療前均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠療效顯著。綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合能改善心腎不交型失眠病人失眠癥狀且無明顯不良反應(yīng)。