高子寒，楊麗，魏曉，賈鳳菊，王敏

（青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266071）

隨著醫(yī)療體系的不斷完善和發(fā)展， 醫(yī)務(wù)人員為給予患者最適宜的診療措施開始重視護(hù)理質(zhì)量，延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)運而生， 且逐步發(fā)展成為保障高質(zhì)量醫(yī)療保健的奠基石[1]。在2003 年,延續(xù)性護(hù)理被美國老年醫(yī)學(xué)會定義為： 旨在確保患者在不同地點之間轉(zhuǎn)移為保證醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)和連續(xù)性采取的一系列措施而形成的一種護(hù)理模式[2]。 我國在2012 年將延續(xù)性護(hù)理納入十二五規(guī)劃綱要中， 近年在國內(nèi)發(fā)展迅猛。但延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域在計量學(xué)方面研究較少，已有文獻(xiàn)宏觀上把握不足， 主要表現(xiàn)在： 時間跨度短； 鮮有文獻(xiàn)共被引分析探究延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域研究基礎(chǔ)； 且關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析中以聚類分析的方式挖掘研究熱點的研究較少。 所以本研究利用CiteSpace 5.5基于Web of Science 對延續(xù)性護(hù)理文獻(xiàn)題錄信息進(jìn)行梳理和挖掘，運用軟件中的國家合作分析、文獻(xiàn)共被引、關(guān)鍵詞聚類分析等方法構(gòu)建可視化知識圖譜,總結(jié)延續(xù)性護(hù)理研究的規(guī)律、熱點和發(fā)展前沿,為國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理研究提供參考。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索 本研究選取的數(shù)據(jù)庫為Web of Science 數(shù)據(jù)庫核心合集，檢索年限設(shè)定為從建庫起至2019 年年底,并采用布爾邏輯檢索式進(jìn)行檢索,限定文獻(xiàn)語種為英語 （English）， 來源為期刊論文（article）。 以標(biāo)題進(jìn)行檢索， 檢索詞為“continuous nursing care” OR“continuity of care” OR “transitional care” OR “continuum of care”通過文獻(xiàn)精煉和手工排查，篩除不相關(guān)文獻(xiàn)7 篇，得到有效文獻(xiàn)為1 197篇。

1.2 研究方法 本研究選擇的工具是CiteSpace 軟件,該軟件能對科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行計量分析，提取出文獻(xiàn)所屬領(lǐng)域中的重要文獻(xiàn)、熱點和發(fā)展前沿,繪制出可視化知識圖譜， 能直觀地以圖的形式展現(xiàn)某領(lǐng)域科學(xué)知識的發(fā)展過程和構(gòu)架關(guān)系。 CiteSpace 軟件計量方法理論支柱是共引分析理論和尋徑網(wǎng)絡(luò)算法[3]。自2004 年陳超美博士開發(fā)第一代CiteSpace 以來，一直都在不斷更新和完善,故本研究采用CiteSpace 5.5對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行國家合作、文獻(xiàn)共被引、關(guān)鍵詞聚類等分析形成可視化知識圖譜。

2 結(jié)果

2.1 合作知識圖譜 對延續(xù)性護(hù)理英文文獻(xiàn)自建庫起至2019 年進(jìn)行合作網(wǎng)絡(luò)圖譜分析，在CiteSpace參數(shù)設(shè)置時間跨度(time slicing)設(shè)定為“1987-2019”，時間切片跨度選擇1 年。節(jié)點類型選擇“國家”，點擊“GO”，共生成30 個節(jié)點，142 條連線，由表1 可見，美國發(fā)文量601 篇，排首位；英國118 篇，排第2 名；加拿大106 篇，排第3 名；澳大利亞77 篇，排第4名；中國65 篇，排第5 名。 從表1 可見，美國的合作中心度為0.75 最高，圖1 中的美國與其他國家之間的連線也最多， 綜合來看美國與各個國家均有廣泛的合作，發(fā)達(dá)國家中，日本和韓國與其他國家合作最少、發(fā)文量也少，國與國之間合作的密切程度與發(fā)文量呈正比關(guān)系，主要原因是合作國家之間取長補短，其次是國家之間資源共享， 都更有利于延續(xù)性護(hù)理的深入研究。 而我國與其他國家科研的合作中心度幾乎沒有，說明我國與其他國家之間的合作較少，在未來延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域需要加強國際之間的合作。

表1 國家發(fā)文量

圖1 國家合作關(guān)系

2.2 引文分析 文獻(xiàn)的共被引分析是CiteSpace 最有特色的一個功能， 主要反映2 篇被引正文獻(xiàn)之間的關(guān)系， 如果2 篇文獻(xiàn)同時以被引文獻(xiàn)的形式出現(xiàn)在第3 篇文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中， 那么這2 篇文獻(xiàn)之間的關(guān)系稱為共被引[4]。 一個領(lǐng)域被引次數(shù)多的文獻(xiàn)是該領(lǐng)域的核心經(jīng)典文獻(xiàn)， 可以稱之為該領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)，能夠相對穩(wěn)定地反映出一個學(xué)科領(lǐng)域本質(zhì)，有助于明確和預(yù)測研究前沿和動態(tài)趨勢[5]。 故整理出前5 名高被引文獻(xiàn)，見表2。

表2 排前5 名的高共被引文獻(xiàn)

2.2.1 被引用頻次最多的引文 研究結(jié)果顯示，被引用頻次最多的是費城賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院Naylor 教授于2011 年發(fā)表的 “The Importance of Transitional Care in Achieving Health Reform”， 這篇文獻(xiàn)被引用的次數(shù)高達(dá)44 次，Naylor 在文中對2010 年美國出臺的醫(yī)療改革政策例如平價醫(yī)療法案（the Affordable Care Act）等政策中的延續(xù)性護(hù)理部分進(jìn)行解讀， 并且通過評估延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)有證據(jù)來指導(dǎo)出臺的醫(yī)療政策的實施， 對慢性病患者制定出3 種行之有效的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施來降低再入院率。措施包括制定詳細(xì)全面的出院計劃、后期延續(xù)護(hù)理干預(yù)中進(jìn)行家訪和進(jìn)行遠(yuǎn)程健康輔助干預(yù)（可視化電話等）[6]。

2.2.2 被引頻次排第二的引文 排第二的是加拿大溫哥華市衛(wèi)生服務(wù)與政策研究中心的助理教授Haggerty 于2003 年發(fā)表的 “Continuity of care: a multidisciplinary review”， 這篇文獻(xiàn)共計被引用40次,Haggerty 深入剖析了延續(xù)性護(hù)理在發(fā)展層面至關(guān)重要的2 個核心要素和3 個連續(xù)性,2 個核心要素:（1）護(hù)理的延續(xù)性是立足于患者,而不是機構(gòu)或者組織；（2）延續(xù)護(hù)理中延續(xù)的質(zhì)量比時間的長短更為重要；信息、管理和關(guān)系的連續(xù)性是保持護(hù)理延續(xù)性重要的3 個任務(wù)。 這些觀點推動了延續(xù)性護(hù)理在理論層面的進(jìn)一步發(fā)展[7]。

2.2.3 被引頻次排第3 的引文 排名第3 的是渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)系副教授Walaraven 于2010 年發(fā)表的“The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review”，該文獻(xiàn)共計被引39 次，文中強調(diào)了延續(xù)性護(hù)理測量指標(biāo)的重要性，闡明了如果同時進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)和結(jié)果指標(biāo)測量，會導(dǎo)致相對測量時間不明確，產(chǎn)生“時間依賴性偏差”[8]；該文獻(xiàn)還指出，在運用延續(xù)性護(hù)理對患者進(jìn)行干預(yù)之后，評價結(jié)果指標(biāo)時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多元分析方法來控制混雜因素的影響，并通過研究表明延續(xù)性護(hù)理和患者預(yù)后之間存在著強有力的聯(lián)系，同時也能提高患者自身的滿意度，肯定了延續(xù)性護(hù)理在臨床中應(yīng)用的效果[9]。

2.2.4 其他被引頻次的引文 排名第4、 第5 的文獻(xiàn)作者Jencks 和Saultz 等認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理的實施和加入預(yù)防性的護(hù)理措施可以降低再次入院率， 并提出提高醫(yī)院到社區(qū)或療養(yǎng)院之間的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的具體方法[10-11]。

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 延續(xù)性護(hù)理的高頻關(guān)鍵詞分析 文獻(xiàn)中的高頻關(guān)鍵詞可以高度概括文獻(xiàn)中的研究主題， 展現(xiàn)出研究領(lǐng)域的熱點內(nèi)容， 并且關(guān)鍵詞在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)檢索收集過程中易于獲取[12]，故關(guān)鍵詞分析是深入挖掘一個研究領(lǐng)域的重要文獻(xiàn)計量學(xué)分析方法。CiteSpace軟件中的中介中心性是基于圖形屬性理論對網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點的重要性進(jìn)行量化的一種計算方法， 詞的中心性越高越重要[3]，本研究將前10 名高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行整理歸納，詳見表3。

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類分析 通過對1987-2019 年英文文獻(xiàn)延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析， 通過對數(shù)自然率（LLR）算法對延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的不同聚類標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)識以確定研究熱點， 共得到250 個節(jié)點,711 條連線，密度為：0.0228，模塊值（Modularity Q）為0.4522，位于0～1 之間，且＞0.3，說明劃分出來的社團(tuán)結(jié)構(gòu)合理，平均輪廓值（Mean Silhouette）為0.7078,＞0.5 且接近于1,說明聚類合理、令人信服，共得到9個聚類如圖2 所示。 以上9 個聚類分別指代延續(xù)性護(hù)理中的9 個重要研究領(lǐng)域，通過CiteSpace 數(shù)據(jù)導(dǎo)出“Export”，選擇“Generate a Narrative”得出延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的9 個聚類和聚類中的關(guān)鍵詞， 將聚類時間和關(guān)鍵詞整理歸類形成聚類成員列表，見表4。

表3 排前10 名的高頻關(guān)鍵詞

圖2 關(guān)鍵詞聚類圖譜

表4 9 個聚類的聚類成員列表

通過閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合表4 可以將9 個聚類分為3 大方向：#0 主要圍繞延續(xù)性護(hù)理的醫(yī)療政策優(yōu)化改革，#1、#2、#6 主要以延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量評估展開，#3、#4、#5、#7、#8 主要是延續(xù)性護(hù)理在疾病上的應(yīng)用。

從表3 聚類#0 中的關(guān)鍵詞可見，延續(xù)性護(hù)理改革主要研究熱點是：干預(yù)、管理、計劃、老年人、出院等方面。 國際上延續(xù)性護(hù)理的醫(yī)療政策優(yōu)化改革的相關(guān)研究可分為2 個方面， 一方面是依托醫(yī)改政策制定相應(yīng)的延續(xù)性干預(yù)措施，另一方面是基于延續(xù)性護(hù)理措施的不斷完善從而對政策進(jìn)行修訂。20 世紀(jì)70 年代延續(xù)性護(hù)理模式最早在美國開創(chuàng)性實施[13]。直至20 世紀(jì)80 年代，美國醫(yī)療保健的質(zhì)量不佳，才開始走向為提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量制定政策的道路。緊跟政策發(fā)展方向， 制定適合時宜的延續(xù)性護(hù)理措施是延續(xù)性護(hù)理保持活力的重要一環(huán)。 例如：Naylor等[6]對2010 年美國出臺的平價醫(yī)療法案中的延續(xù)性護(hù)理部分進(jìn)行解讀， 針對慢性患者群制定延續(xù)性護(hù)理措施。而隨著措施的實施，延續(xù)性護(hù)理某些執(zhí)行部分開始顯露的弊端又需要反饋給政策制定者，所以此時涌現(xiàn)了一批學(xué)者開始探索延續(xù)性護(hù)理中的不足之處，通過研究比對之后對政策的制定提出建議，為下一步醫(yī)療政策的改革提供基礎(chǔ)。 如Coleman 針對美國逐步擴大的老年人群體， 對該群體延續(xù)性護(hù)理各項措施的完成度和質(zhì)量進(jìn)行研究， 并為國家衛(wèi)生政策層面提出質(zhì)量改進(jìn)的新方向[14]。

結(jié)合表3 中聚類#1、#2、#6 的關(guān)鍵詞可知，延續(xù)性護(hù)理在評估上主要熱點有：質(zhì)量、服務(wù)、滿意度等方面。 國際上延續(xù)性護(hù)理的評估方式主要包含：訪談、隨機對照試驗、建立量表3 種方式。 如Toscan等[15]通過與患者、延續(xù)性護(hù)理員、非正式護(hù)理人員3類人群進(jìn)行訪談溝通， 采納多方意見從而對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行評估。而Realdon 和Wolff 等通過隨機對照試驗表明了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的有效性以及在滿足患者需求上有良好效果[16-17]。 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)雖然能夠被證實確實對患者有正面影響， 但是并沒有對指標(biāo)進(jìn)行量化， 無法判斷準(zhǔn)確效果。 以此為出發(fā)點，Hussey[18]利用Bice-Boxerman 延續(xù)性護(hù)理指數(shù)與住院率、急診就診率、并發(fā)癥三者聯(lián)系起來,量化地說明延續(xù)性護(hù)理的積極效果， 定量結(jié)果比定性結(jié)果更有助于衡量其措施的有效程度。 延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評估也體現(xiàn)于各類疾病中，如在心臟病患者的評估上，有研究人員利用“心臟延續(xù)性護(hù)理問卷”（the Heart Continuity of Care Questionnaire,HCCQ） 用來評估心臟病患者在延續(xù)護(hù)理中的各項措施， 并為改善護(hù)理的延續(xù)性提供措施參考[19]。 綜上，在質(zhì)量評估上，我國可以借鑒國際上在評估指標(biāo)的量化、 制定個體化的評估方式等方向以提高我國的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的測量。

結(jié)合表3 中聚類#3、#4、#5、#7、#8 的關(guān)鍵詞可知，在疾病應(yīng)用中主要包含的熱點關(guān)鍵詞有:社區(qū)、艾滋病、腦卒中、精神分裂癥、老年患者等。 對于艾滋病患者而言， 定時定場合在公共衛(wèi)生點對其進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)， 可以有效降低艾滋病感染的風(fēng)險和艾滋病的傳播[20]。 Kable[21]為預(yù)防突發(fā)急癥的腦卒中患者， 在慢病護(hù)理中實行一整套數(shù)字化健康管理系統(tǒng)， 通過建立緊急醫(yī)療服務(wù)快速檢測系統(tǒng)運送疑似中風(fēng)患者入院直到患者出院。 對患有精神疾病的患者，加強社會支持，輔以全面的心理護(hù)理干預(yù)能有效提高護(hù)理的延續(xù)性， 提高患者的生活滿意度[22]。 針對出院的老年患者，采取適當(dāng)?shù)难永m(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，能顯著降低老年患者30 d內(nèi)的再入院率[23]。

2.4 研究前沿知識圖譜 突現(xiàn)詞是指在某一段時間頻次出現(xiàn)較多的詞， 可以確定一個領(lǐng)域的發(fā)展前沿[24]。 通過CiteSpace 軟件系統(tǒng)對關(guān)鍵詞進(jìn)行“突現(xiàn)詞檢測”， 按照突發(fā)起始時間排序， 本研究取前20名，如表5 所示。 通過突現(xiàn)詞的年限長短可知，延續(xù)性護(hù)理的許多熱點問題一直在不斷地深入探索，并沒有隨著時間的延長而中斷，可挖掘度高，例如“服務(wù)”、“個案管理”、“全科醫(yī)學(xué)”、“質(zhì)量”等。 按照時間順序可以將延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展前沿分為3 個階段，第1 階段是在1993—2009 年，突現(xiàn)詞主要集中于服務(wù)、個案管理，提高延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)水平和完善個案管理為此階段的重點。第2 階段是2000-2010 年，突現(xiàn)詞有：全科醫(yī)學(xué)、兒童、精神分裂癥、質(zhì)量、管理、隨機試驗。此階段的研究重點主要體現(xiàn)在:延續(xù)性護(hù)理研究的廣度有了提升， 開始有針對性的對人群和疾病進(jìn)行服務(wù)， 在質(zhì)量和管理層面也有了新的要求。第3 個階段是2011—2019 年，延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的突現(xiàn)詞有：出院、經(jīng)驗、急救護(hù)理、助產(chǎn)、模型、感染、維持。 此階段呈現(xiàn)出發(fā)展方向廣的特點，主要重點包括：從出院后患者的護(hù)理、急救護(hù)理、助產(chǎn)護(hù)理、模型構(gòu)建、感染的管控、護(hù)理延續(xù)性的維持等方面。 由表4 可知，高強度突現(xiàn)詞有：質(zhì)量、兒童、服務(wù)、急救護(hù)理等，同時結(jié)合表3 中高頻關(guān)鍵詞和高中介中心性關(guān)鍵詞， 可知延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量和服務(wù)既是延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的熱點也是發(fā)展前沿， 說明延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)和質(zhì)量是該領(lǐng)域中持續(xù)受關(guān)注的重點問題。

表5 突現(xiàn)詞檢測

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理的研究熱點 由表2 可知，延續(xù)性護(hù)理和質(zhì)量的出現(xiàn)頻次最多， 說明延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量評估是研究熱點， 由上文可知國際上對延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的評估方法更具個性化， 例如： 有專門的Bice-Boxerman 延續(xù)性護(hù)理指數(shù)進(jìn)行評估， 對心臟病患者則用“心臟延續(xù)性護(hù)理問卷”進(jìn)行評估，而國內(nèi)的研究多從單一的生活質(zhì)量高低對延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估。 此外，延續(xù)性護(hù)理的主要研究熱點人群集中于慢病群體， 本研究表明慢病群體中的老年群體是重點研究對象， 其主要原因是人口老齡化趨勢下慢病患者數(shù)逐步增多， 慢病遷延不愈的特點致使多數(shù)老年人在正規(guī)的醫(yī)院治療緩解病情后最終會回歸到家庭或養(yǎng)老機構(gòu)生活治療，此時借助延續(xù)性護(hù)理來維持病情進(jìn)而改善預(yù)后變得至關(guān)重要[25]。綜合上述熱點，在未來，我國借鑒國際經(jīng)驗，針對老年慢病群體開發(fā)出個體化、規(guī)范化的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評估測量工具， 以適應(yīng)老齡化人口發(fā)展趨勢。

3.2 維持延續(xù)性是延續(xù)性護(hù)理的研究前沿 本研究的突現(xiàn)詞結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展前沿是維持延續(xù)性，通過表4 突發(fā)詞檢測可知，延續(xù)性護(hù)理經(jīng)歷了多個發(fā)展階段，從服務(wù)質(zhì)量、個案管理再到延續(xù)性的維持， 之所以會出現(xiàn)這樣的趨勢是因為網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達(dá)所致，此時，對延續(xù)性護(hù)理的研究更偏向于新技術(shù)帶來的延續(xù)質(zhì)量的提升：以互聯(lián)網(wǎng)為主導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理原本是基于需求的選擇性護(hù)理而非具有普遍性， 自理能力稍高的患者在延續(xù)護(hù)理服務(wù)上更多地依賴于家庭，醫(yī)療機構(gòu)僅僅扮演了一個托底的功能，但隨著人口老齡化程度的日益加深， 慢病人群的不斷擴大,延續(xù)性護(hù)理的需求不斷增加，原本的托底功能遠(yuǎn)無法滿足大量需求，在這種情形下，傳統(tǒng)上被認(rèn)定為家庭責(zé)任的延續(xù)護(hù)理照護(hù)責(zé)任不斷向社會傾斜，延續(xù)性護(hù)理需求與制度供給逐漸失衡，現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系在人力物力上難以為繼， 那么線上線下延續(xù)相結(jié)合，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)協(xié)同管理,將自理能力稍高的患者進(jìn)行分流， 同時保留衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)護(hù)理的原本服務(wù)特色， 這樣就實現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理的雙重功用:一方面，通過網(wǎng)絡(luò)治理擴大了延續(xù)護(hù)理服務(wù)的人群，另一方面，現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)的快速和易獲得性使得延續(xù)護(hù)理的服務(wù)有了延續(xù)性的保障。 目前我國已有部分研究依托于微信平臺、 移動醫(yī)療app 等實施延續(xù)性護(hù)理計劃[26-27]，但是僅局限于單個技術(shù)方法或單個病種，在患者機構(gòu)之間，機構(gòu)與機構(gòu)之間尚未取得全方位聯(lián)動， 可以借鑒國外將多智能體建模仿真技術(shù)提升延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量,例如Kaluza 等[30]建立的遠(yuǎn)程多智能體護(hù)理系統(tǒng)能實時監(jiān)測老年人的身體狀態(tài),Kaluza 等[28]采用多智能體系統(tǒng)減少家庭護(hù)理的等待時間，提升家庭環(huán)境下延續(xù)護(hù)理的效率。 此外，由表1 可知我國延續(xù)性護(hù)理在國際上的合作并不多，故在未來延續(xù)性護(hù)理發(fā)展上的研究上可以多增加國際間的合作，在此基礎(chǔ)上借鑒國外的新方法和新技術(shù)，增加廣度，提升質(zhì)量。

3.3 我國延續(xù)性護(hù)理的政策參與性有待提高 在Citespace 分析軟件中聚類標(biāo)簽的數(shù)值越小表示越重要， 所以表3 中的聚類#0 acheving health reform表示延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域中最重要的聚類團(tuán)體，故可知，國際上衛(wèi)生改革在延續(xù)性護(hù)理研究中占據(jù)較大分量， 說明國際上護(hù)理工作者對于延續(xù)性護(hù)理相關(guān)衛(wèi)生改革的政策參與性較高。 延續(xù)性護(hù)理從本質(zhì)上而言,是一個以患者為中心的跨學(xué)科過程。 從患者到達(dá)醫(yī)院接受入院評估開始一直持續(xù)到患者整個住院期間， 醫(yī)院的護(hù)理人員隨后針對患者不斷變化的病情狀況評估患者的各項醫(yī)療需求， 從而采取相應(yīng)的護(hù)理策略以滿足患者全部需求，即使在患者出院后，也會被告知相關(guān)的社會醫(yī)療資源， 進(jìn)一步鼓勵患者參與延續(xù)性護(hù)理的后續(xù)階段， 整個延續(xù)性護(hù)理以患者病情狀況為依據(jù)， 在各個不同衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)配合為基礎(chǔ)進(jìn)行展開[29]。 延續(xù)性護(hù)理具有長期性和延續(xù)性的特性， 這意味著護(hù)理人員既要有照護(hù)服務(wù)的供給能力，也要有相應(yīng)的決策管理能力，為滿足以上2 點， 結(jié)合護(hù)理人員學(xué)科知識和照護(hù)實踐情況參與制定出護(hù)理領(lǐng)域特有的延續(xù)性護(hù)理政策勢在必行。

Ortiz[30]指出這種護(hù)理人員政策制定的參與最能體現(xiàn)出護(hù)理獨特的學(xué)科貢獻(xiàn)。 我國近年來對延續(xù)護(hù)理的發(fā)展高度重視，陸續(xù)推行了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等政策,形成了出院計劃、轉(zhuǎn)介服務(wù)、長期護(hù)理、居家護(hù)理、慢性病個案管理、隨訪咨詢、對外聯(lián)絡(luò)等延續(xù)性護(hù)理模塊[31]，在此背景下，延續(xù)性護(hù)理可與長期護(hù)理保險制度、護(hù)士多點執(zhí)業(yè)等相結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)一體化，從而給患者提供全方位護(hù)理保障。但目前我國的長期護(hù)理保險制度、護(hù)士多點執(zhí)業(yè)尚處于建設(shè)試行階段， 社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的護(hù)理人才隊伍和政策大方向下的具體細(xì)節(jié)還需進(jìn)一步考量， 所以未來我國延續(xù)性護(hù)理發(fā)展還需在多種政策的實踐試行中不斷積淀， 護(hù)理工作者也應(yīng)該有主人翁意識，在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題的同時，依托于當(dāng)代政策背景，主動參與延續(xù)性護(hù)理的政策規(guī)劃與制定，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科獨特的學(xué)科貢獻(xiàn)， 進(jìn)而探索出適合于我國國情的延續(xù)性護(hù)理發(fā)展道路。