陳俊杉，范杰梅，余金甜，張愛琴

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京210002）

譫妄是以意識障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙，往往伴有注意力缺損、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂和不同程度的認(rèn)知、情感障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，ICU 患者譫妄發(fā)生率約為20%～80%，而在神經(jīng)外科ICU 中患者的譫妄發(fā)生率可達(dá)42.2%[3]。譫妄在延長患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間的同時(shí)， 也會使患者在出院后依然遺留較長時(shí)間的認(rèn)知障礙從而降低其日常生活能力， 甚至增加其出院后6 個(gè)月病死率[4]。 譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是以譫妄的多病因?yàn)榛A(chǔ)，通過建立統(tǒng)計(jì)模型，以預(yù)測患者未來發(fā)生譫妄的概率[5]。 通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，醫(yī)護(hù)人員可早期識別譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)人群，并通過采取針對性的預(yù)防策略，減少譫妄發(fā)生[6]。 目前，已有多位學(xué)者構(gòu)建了基于綜合ICU 的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型， 但由于模型構(gòu)建過程中納入的神經(jīng)重癥病例所占比例過低、 模型中預(yù)測因子在神經(jīng)外科ICU 中適用性不足，使得現(xiàn)存模型在預(yù)測神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)極易產(chǎn)生偏倚[7]。 鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病為譫妄發(fā)生的混雜因素，為了減少神經(jīng)外科ICU 患者譫妄的發(fā)生，本研究在文獻(xiàn)回顧結(jié)合專家咨詢初步擬定危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建適用于神經(jīng)外科ICU 患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期為神經(jīng)外科ICU 患者的譫妄早期預(yù)防提供理論與決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2018 年11月—2019 年9 月入住南京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 的患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；ICU 住院時(shí)間≥24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 前（時(shí)）已經(jīng)發(fā)生譫妄；存在嚴(yán)重精神和（或）認(rèn)知功能障礙的患者；患者存在嚴(yán)重視覺和（或）聽覺功能障礙；入ICU 后持續(xù)處于昏迷[格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）≤8 分]或深度鎮(zhèn)靜[Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation sedation scale, RASS）＜-3 分]狀態(tài)；患者在篩查完成前死亡。 本研究報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

本研究基于專家咨詢及文獻(xiàn)回顧法初步擬定28 個(gè)候選因子，見表1。 假設(shè)每個(gè)因子需要10 個(gè)病例進(jìn)行驗(yàn)證[8]，神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生率約為30%～40%[3]，同時(shí)假設(shè)樣本丟失率為10%，則本研究所需的樣本量為: 28×10÷0.35÷0.9=889 例，最終入組950例。 將950 例按照進(jìn)入神經(jīng)外科ICU 日期的先后順序進(jìn)行排序，以7∶3 為比例進(jìn)行分配[9]，前70%分配入建模組，后30%分配入驗(yàn)證組[9]，則2 組樣本量分別為665 例（為2018 年11 月—2019 年5 月入住神經(jīng)外科ICU 的患者）、285 例（為2019 年6—9 月入住神經(jīng)外科ICU 的患者）。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄的評估方法 由經(jīng)過專門培訓(xùn)、 熟練掌握ICU 意識模糊評定法 （Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）評估方法的護(hù)理人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語言進(jìn)行譫妄評估。 每日常規(guī)評估2次（08:00 和20:00），并將評估結(jié)果填入重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)， 直至患者轉(zhuǎn)出ICU。 護(hù)理人員使用CAMICU 評估譫妄的一致性Kappa 值為0.764～0.891。CAM-ICU 評估法分為4 個(gè)方面，意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；注意缺損；思維紊亂；意識清晰度的改變。 當(dāng)患者出現(xiàn)和，加上或中的任意1 條，即可認(rèn)為發(fā)生譫妄[10]。 發(fā)生譫妄的患者，再根據(jù)RASS 得分確定譫妄亞型。 RASS 是評估ICU 患者鎮(zhèn)靜深度的常用工具，其評分范圍為-5 分～4 分，分別依次代表不可叫醒～攻擊性10 種鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究中，若患者RASS 得分≥0 分，則被診斷為躁動型譫妄；若RASS得分＜0 分，則被診斷為淡漠型譫妄；若RASS 得分在正負(fù)分值之間波動，則被診斷為混合型譫妄[11-13]。

1.2.2 資料收集方法 研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查表內(nèi)容， 由研究者本人于患者入神經(jīng)外科ICU 24 h 后， 通過查閱重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)與紙質(zhì)護(hù)理文書相結(jié)合的方式收集患者入神經(jīng)外科ICU 24 h內(nèi)各候選因子數(shù)據(jù)，包括一般資料（性別、年齡、入院方式、既往病史和疾病診斷），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血尿素、血肌酐、血鈉、C 反應(yīng)蛋白、血漿總蛋白、血漿白蛋白、降鈣素原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）， 癥狀及身體評估結(jié)果（疼痛評分、GCS 評分、入ICU 時(shí)的平均動脈壓、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分），治療（身體約束、機(jī)械通氣）及用藥（激素類藥物、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物、利尿或脫水類藥物）情況。 同時(shí)，采集患者ICU 住院時(shí)間、臨床結(jié)局等資料。 由研究者本人和另一名護(hù)理研究生每周對收集資料的完整性、準(zhǔn)確性及真實(shí)性進(jìn)行2～3 次審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示， 組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間差異的比較采用秩和檢驗(yàn)。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述， 組間差異的比較采用秩和檢驗(yàn)。 采用Logistic 回歸構(gòu)建預(yù)測模型。 單因素分析用于候選因子的初步選擇，以P＜0.10 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的候選因子進(jìn)入多因素Logistic 回歸以最終確定神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 根據(jù)截距及各獨(dú)立預(yù)測因子的偏回歸系數(shù)構(gòu)建神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。 應(yīng)用受試者操作特征曲線下面積（Area Under the Receiver Operating Characteristic curve, AUROC）評價(jià)模型區(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)模型校準(zhǔn)度，若P＞0.05，表明模型校準(zhǔn)度較好。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 共納入有效病例950例，其中，男467 例（49.2%），女483 例（50.8%）；年齡18～87[53（45，62）]歲；疾病類別：腦血管疾病444 例（46.7%），顱內(nèi)腫瘤320 例（33.7%），顱腦損傷32 例（3.4%），功能神經(jīng)外科疾病33 例（3.5%），脊髓疾病121 例（12.7%）； ICU 住院時(shí)間2～45[3（2，5）]d。 納入的950 例神經(jīng)外科ICU 患者，291 例（30.6%）患者發(fā)生譫妄。 發(fā)生譫妄的291 例中，躁動型99 例（34.0%），淡漠型133 例（45.7%），混合型59 例（20.3%）。

2.2 建模組發(fā)生譫妄的單因素分析 建模組665例中，男320 例（48.1%），女345 例（51.9%）；年齡18～86[54（46，62）]歲；疾病類別：腦血管疾病302 例（45.4%），顱內(nèi)腫瘤237 例（35.7%），顱腦損傷26 例（3.9%），功能神經(jīng)外科疾病18 例（2.7%），脊髓疾病82 例（12.3%）；ICU 住院時(shí)間2～45[2（2，5）]d。根據(jù)是否發(fā)生譫妄將665 例分為譫妄組229 例（34.4%）與非譫妄組436 例（65.6%）。 發(fā)生譫妄的229 例中，躁動型86 例（37.6%），淡漠型98 例（42.8%），混合型45 例（19.6%）。 譫妄組和非譫妄組在性別（χ2=22.136，P＜0.001）、年齡（Z=4.190，P＜0.001）、疾病類型（χ2=40.230，P＜0.001）和ICU 住院時(shí)間（Z=12.978，P＜0.001）方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較，共21 個(gè)變量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.10）。 見表1。

表1 神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生影響因素單因素分析結(jié)果

續(xù)表1

2.3 建立神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的21 個(gè)變量[性別、年齡、入ICU 時(shí)的平均動脈壓、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、GCS評分、疼痛評分、血尿素濃度、血肌酐濃度、血鈉濃度、C 反應(yīng)蛋白濃度、降鈣素原濃度、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶濃度、身體約束、認(rèn)知功能儲備減少（史）、高血壓病史、急診入院、行機(jī)械通氣治療、疾病類別、使用激素類藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物和使用利尿或脫水類藥物]納入多因素Logistic 回歸，賦值方式，見表2。 結(jié)果顯示，性別、年齡、C 反應(yīng)蛋白濃度、身體約束、 使用鎮(zhèn)靜藥物、 使用利尿或脫水類藥物及GCS 評分是神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型P=1/[1+exp（-x）]，X=-5.693+0.730×性別+0.046×年齡+0.011×C 反應(yīng)蛋白濃度+1.267×身體約束+2.279×使用鎮(zhèn)靜藥物+1.139×使用利尿或脫水類藥物+0.478×（15-GCS 評分）。

表2 自變量賦值表

表3 影響神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的多因素分析結(jié)果

2.4 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效果評價(jià) 采用ROC 曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測概率值與神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的擬合效果，見圖1。神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的AUROC 值為0.919（95%CI:0.896～0.942，P＜0.001），以最大約登指數(shù)（0.705）確定最佳臨界值，為0.388，靈敏度和特異度分別為0.847 和0.858。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)模型預(yù)測值和實(shí)際觀測值間的一致度，χ2=8.374，P=0.398。

圖1 預(yù)測神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的ROC 曲線（建模組）

2.5 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型風(fēng)險(xiǎn)分層 根據(jù)模型最佳臨界值和預(yù)測概率值的分布規(guī)律對風(fēng)險(xiǎn)層次進(jìn)行劃分[9]。 建模組預(yù)測概率值呈偏態(tài)分布，P25=0.11，P50=0.24，P75=0.76。 考慮到最佳臨界值為0.388，最終劃定風(fēng)險(xiǎn)層次：0%～10%為極低危，＞10%～25%為低危，＞25%～40%為中危，＞40%～75%為高危，＞75%為極高危。 計(jì)算不同風(fēng)險(xiǎn)層次下模型的靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比，見表4。比較5 組間譫妄發(fā)生率和ICU 住院時(shí)間之間的差異， 患者譫妄發(fā)生率隨著風(fēng)險(xiǎn)層次的提升而顯著提高（P＜0.001）； ICU 住院時(shí)間：極低危組＜低危組＜中危組＜高危組＜極高危組（P＜0.001），見表5。

表4 不同風(fēng)險(xiǎn)層次模型的靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比結(jié)果

表5 不同風(fēng)險(xiǎn)層次組譫妄實(shí)際發(fā)生率和ICU 住院時(shí)間比較

2.6 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的應(yīng)用效果分析 選取2019 年6—9 月入住神經(jīng)外科ICU且符合標(biāo)準(zhǔn)的285 例患者作為研究對象。 其中，男147 例（51.6%），女138 例（48.4%），年齡19～87[52（43，62）]歲；疾病類別：腦血管疾病142 例（49.8%），顱內(nèi)腫瘤83 例（29.1%），顱腦損傷6 例（2.1%），功能神經(jīng)外科疾病15 例（5.3%），脊髓疾病39 例（13.7%）；ICU 住院時(shí)間2～26[3（2，5）]d。 依據(jù)預(yù)測公式，當(dāng)P≥0.388 時(shí)，可認(rèn)為患者會發(fā)生譫妄。 本模型預(yù)測84 例發(fā)生譫妄，201 例未發(fā)生譫妄。 實(shí)際發(fā)生譫妄62 例，223 例未發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為21.8%。發(fā)生譫妄的62 例中，躁動型13 例（21.0%），淡漠型35 例（56.4%），混合型14 例（22.6%）。 本模型預(yù)測的靈敏度為65.5%，特異度為96.5%，正確率為87.4%。采用ROC 曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測概率值與神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的擬合效果，見圖2。 本模型在驗(yàn)證組中的AUROC 值為0.923 （95%CI：0.880～0.965，P ＜0.001），Hosmer-Lemeshow 擬 合 優(yōu) 度 檢 驗(yàn)：χ2=10.235，P=0.249。

圖2 預(yù)測神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的ROC 曲線（驗(yàn)證組）

3 討論

3.1 構(gòu)建神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有臨床指導(dǎo)意義 目前， 雖然諸多國內(nèi)外學(xué)者對神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討[3]，并且多部譫妄管理指南中[14-15]，亦強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素早期辨識對譫妄預(yù)防的重要意義，但因影響譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素種類和數(shù)量較多，醫(yī)護(hù)人員在識別危險(xiǎn)因素時(shí)，選擇的危險(xiǎn)因素受自身認(rèn)知和知識水平影響較大。 而不同醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知和知識水平的差異性，易導(dǎo)致重要危險(xiǎn)因素漏評和對同一患者辨識結(jié)果異質(zhì)的發(fā)生，從而對譫妄早期預(yù)防產(chǎn)生消極影響。本研究通過Logistic 回歸，在得出神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。 將各個(gè)危險(xiǎn)因素及其對譫妄發(fā)生產(chǎn)生的影響程度直觀地展現(xiàn)在所得公式中，為醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)、同質(zhì)地評估譫妄危險(xiǎn)因素提供了依據(jù)。 醫(yī)護(hù)人員通過逐一評估模型中的預(yù)測因子，可在患者入神經(jīng)外科ICU 24 h 內(nèi)即對其發(fā)生譫妄的概率做出判斷，并通過早期實(shí)施針對危險(xiǎn)因素的個(gè)體化預(yù)防策略，如：身體約束縮減、優(yōu)化鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)紊亂等，減少譫妄發(fā)生。 在構(gòu)建模型的基礎(chǔ)上，風(fēng)險(xiǎn)值劃分也能夠使與分層結(jié)果相匹配的分層預(yù)防策略得以擬定和實(shí)施，在滿足不同風(fēng)險(xiǎn)水平患者預(yù)防需求的同時(shí)，盡可能地避免預(yù)防不足或過度預(yù)防。特別是對于譫妄預(yù)防資源，尤其是多學(xué)科合作資源較為緊張的科室，風(fēng)險(xiǎn)分層亦有助于資源合理配置（優(yōu)先保障極高/高?；颊吖┙o），以達(dá)到最佳風(fēng)險(xiǎn)獲益比[16]。

3.2 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 男性患者、 年齡越大的患者易發(fā)生譫妄 相較于女性，男性更易出現(xiàn)長期吸煙與酗酒。進(jìn)入ICU后，酒精攝入和吸煙的被迫中斷，可致尼古丁/酒精戒斷綜合征的發(fā)生，使患者出現(xiàn)戒斷性譫妄[17-18]。 此外，研究表明，雌激素的腦保護(hù)作用，可有效抑制腦缺血時(shí)外周和中樞促炎因子的產(chǎn)生， 并預(yù)防性降低血腦屏障損傷程度[19]。 而炎癥反應(yīng)以及血腦屏障損傷是譫妄發(fā)生的重要機(jī)制[20]。 因此，雌激素的保護(hù)作用降低了女性患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

年齡越大，患者越易發(fā)生譫妄。年齡增長伴發(fā)的大腦退行性變易使患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降， 形成譫妄發(fā)生的基礎(chǔ)[21]。 并且與中青年相較，老年群體小膠質(zhì)細(xì)胞在外周炎癥刺激下可釋放過量炎性因子，從而引發(fā)更為強(qiáng)烈而持久的腦部炎癥反應(yīng)并加重血腦屏障損傷，最終誘發(fā)譫妄[22]。 建議醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化對老年患者的認(rèn)知功能干預(yù)。 每日在對老年患者進(jìn)行定向力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過開展懷舊等認(rèn)知刺激活動，減少其發(fā)生譫妄的可能性。

3.2.2 身體約束、鎮(zhèn)靜藥物及利尿/脫水類藥物的使用增加患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 身體約束增加患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與患者被約束后出現(xiàn)的抑郁、 煩躁等負(fù)性情緒誘發(fā)急性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[23]。 急性應(yīng)激反應(yīng)所致的下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能亢進(jìn)，使血漿皮質(zhì)醇水平增高，從而對認(rèn)知和記憶產(chǎn)生消極作用[24]。建議對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)關(guān)于身體約束決策及減少身體約束策略的培訓(xùn)， 鼓勵(lì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者及家屬共同合作，通過采取個(gè)體化的縮減約束方案，替代身體約束使用或保證患者約束過程中的舒適， 減少譫妄發(fā)生。

鎮(zhèn)靜藥物的使用與譫妄關(guān)聯(lián)明顯。一方面，鎮(zhèn)靜藥物增強(qiáng)并延長了中樞神經(jīng)抑制效應(yīng)， 擾亂了神經(jīng)遞質(zhì)正常傳遞[25]。另一方面，鎮(zhèn)靜藥物突然停藥/劑量迅速減少也易致戒斷綜合征發(fā)生， 使患者出現(xiàn)包括譫妄在內(nèi)的精神癥狀[26]。 建議醫(yī)護(hù)人員在將控制躁動作為鎮(zhèn)靜的目的時(shí)，盡可能維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并配合實(shí)施早期活動、尋找躁動誘因，減少鎮(zhèn)靜給患者帶來的不利影響。鎮(zhèn)靜藥物撤離時(shí)速度宜緩，避免誘發(fā)戒斷癥狀。

本研究中， 使用利尿或脫水類藥物的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是未使用者的3 倍。 利尿脫水藥物的使用易引發(fā)醫(yī)源性低鈉血癥。此時(shí)，腦細(xì)胞外的自由水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，致使腦細(xì)胞腫脹、腦功能異常[27]。 而較低的血鈉水平亦可影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、 釋放和再攝取，從而加速譫妄的發(fā)生[28]。 目前，低鈉血癥最佳治療策略尚未明確， 不斷監(jiān)測血鈉濃度并以適當(dāng)?shù)乃俾始m正低鈉血癥顯得尤為重要。

3.2.3 C 反應(yīng)蛋白濃度越高、GCS 評分越低患者越易發(fā)生譫妄 C 反應(yīng)蛋白作為炎癥標(biāo)志物， 其濃度的升高可增加血腦屏障的通透性, 致使更多的炎癥因子進(jìn)入中樞， 從而影響神經(jīng)遞質(zhì)的正常合成和釋放并造成大腦代謝改變，最終促進(jìn)譫妄發(fā)生[29]。 對于C 反應(yīng)蛋白濃度增高的患者， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對感染的警覺性，通過早期實(shí)施感染控制（預(yù)防）程序并積極尋找感染源，以降低其譫妄發(fā)生概率。

GCS 評分越低患者越易發(fā)生譫妄。 嚴(yán)重意識障礙伴發(fā)的咳嗽與吞咽反射減弱， 易使患者出現(xiàn)誤吸和氣道分泌物潴留， 從而增加其并發(fā)肺部感染和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 而低氧血癥的發(fā)生也使患者需行機(jī)械通氣治療的概率大大增加。 研究發(fā)現(xiàn)，感染、低氧血癥和機(jī)械通氣均在譫妄發(fā)生過程中扮演著重要角色[30]。 鑒于GCS 評分由3 部分組成，Maneewong 等[31]探討了GCS 各部分得分在預(yù)測顱腦損傷患者發(fā)生譫妄中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)對于總分相同的患者，患者語言反應(yīng)部分得分越低，越易發(fā)生譫妄。 但目前，國內(nèi)未見上述類似報(bào)道。

3.3 神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有較好的應(yīng)用價(jià)值 本模型在建模組和驗(yàn)?zāi)＝M中的AUROC＞0.9，表明模型具有較好的區(qū)分譫妄患者與非譫妄患者的能力， 可有效預(yù)測神經(jīng)外科ICU 患者未來譫妄的發(fā)病情況。 并且本研究在采用ROC曲線評價(jià)模型區(qū)分度的基礎(chǔ)上， 還運(yùn)用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)模型的校準(zhǔn)度，增強(qiáng)了模型構(gòu)建過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。 結(jié)果顯示，模型預(yù)測值和實(shí)際觀測值之間存在的差異較小，模型預(yù)測準(zhǔn)確性較高。 模型閾值取0.388 時(shí)，靈敏度和特異度組合最佳，分別為0.847 和0.858。 較高的靈敏度與特異度，降低了模型誤診及漏診的可能性。模型納入的7 個(gè)預(yù)測因子均為臨床常見評估內(nèi)容且其數(shù)據(jù)易于獲取，并能夠在患者入ICU 24 h 內(nèi)精準(zhǔn)采集，這使模型具備了較好的臨床適用性與可及性，并為早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工作的順利開展提供了保障。 對于不同風(fēng)險(xiǎn)層次的患者，模型在極低危組中，陰性似然比值＜0.10（提示在此人群中譫妄發(fā)生的可能性較小[32]），而在極高危組中，陽性似然比值＞10（說明此類患者極易發(fā)生譫妄[32]），并且通過比較各組間的實(shí)際譫妄發(fā)生率和ICU 住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，隨著風(fēng)險(xiǎn)層次的不斷提升，譫妄實(shí)際發(fā)生率亦不斷顯著提高且患者ICU住院時(shí)間越長（均P＜0.001），體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)層次劃分的合理性，能夠?yàn)榉謱宇A(yù)防措施的制定提供依據(jù)。

3.4 本研究的不足及建議 首先，神經(jīng)外科ICU 患者譫妄的發(fā)生，除與其疾病狀態(tài)及治療措施有關(guān)外，還與患者本身的心理特點(diǎn)、 所處環(huán)境氛圍以及社會支持系統(tǒng)密切相關(guān)， 但本研究在構(gòu)建預(yù)測模型時(shí)對這些預(yù)測因子的關(guān)注程度不足， 一定程度上增加了預(yù)測結(jié)果的偏移風(fēng)險(xiǎn)。 其次，有研究指出，不同種類的鎮(zhèn)靜藥物對ICU 譫妄的影響不盡相同，新型鎮(zhèn)靜藥物“右美托咪啶”較苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）和丙泊酚，因其具有“譫妄保護(hù)效應(yīng)”，可顯著減少ICU 譫妄發(fā)生[33]。 但由于部分研究對象在入神經(jīng)外科ICU24 h 內(nèi)存在先后使用或聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)靜藥物這一情況（如：咪達(dá)唑侖與右美托咪啶聯(lián)合運(yùn)用、 右美托咪啶與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用等），本研究未能對鎮(zhèn)靜藥物的類別進(jìn)行細(xì)致地劃分以探究不同作用機(jī)制鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中發(fā)揮的效能是否存在差異。接著，CAM-ICU 培訓(xùn)手冊中建議，ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少評估譫妄1 次/8～12 h。 雖然本研究中譫妄的評估頻率為1 次/12 h，但仍應(yīng)盡可能地增加評估頻次，以降低漏診的可能性。最后，模型在構(gòu)建后僅進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，該模型能否適用于其他中心神經(jīng)外科ICU 患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測， 仍有待采集多中心數(shù)據(jù)行進(jìn)一步分析。 醫(yī)務(wù)人員可在對本模型進(jìn)行外部驗(yàn)證的基礎(chǔ)上用于臨床， 還應(yīng)在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，尋求更具有代表性的預(yù)測因子以簡化預(yù)測公式，并通過開發(fā)自動化工具[34]，最終使預(yù)測效率提高的同時(shí)，減輕使用者的計(jì)算負(fù)擔(dān)、提升其使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具的依從性和滿意度。

4 結(jié)論

本研究通過單因素分析和多因素Logistic 回歸篩選出了影響神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生的7 個(gè)獨(dú)立影響因素，即性別、年齡、C 反應(yīng)蛋白濃度、身體約束、 使用鎮(zhèn)靜藥物、 使用利尿或脫水類藥物和GCS評分，并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。此模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，能夠有效預(yù)測神經(jīng)外科ICU 患者譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。