賈國昌

（舞鋼市人民醫(yī)院檢驗科，河南舞鋼462500）

腹腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎或膽囊結石的重要手段，不過臨床發(fā)現，部分患者尤其是老年患者術后易發(fā)生膽汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis，BRG）,發(fā)生率高達20%左右[1,2]，患者胃鏡檢查下呈現膽汁反流現象并存在胃黏膜糜爛潰瘍。膽囊切除術后膽管壓力升高，加上胃十二指腸幽門括約肌異常，逆流進入胃腸道的膽汁增加，膽汁長期損害胃黏膜,進而引起膽汁反流性胃炎[3,4]。國內外研究發(fā)現,膽汁反流性胃炎的發(fā)病與胃腸動力紊亂及炎癥反應密切相關,在膽汁反流性胃炎患者中可檢測到血清膽囊收縮素（Cholecystokinin，CCK）、胃泌素（Gastrin，GAS）水平升高[5,6],一些炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）也處于高水平狀態(tài)[7]。為了解腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)膽汁反流性胃炎的發(fā)病機制,本研究從血清膽囊收縮素（CCK）、胃泌素（GAS）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平的角度進行分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年7月我院收治的156例老年腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象。納入標準：⑴急性膽囊炎或膽囊結石患者,行腹腔鏡膽囊切除術,滿足相應診斷標準[8,9]及手術適應證；⑵年齡≥60歲。排除標準：⑴既往胃病史或膽汁反流病史；⑵膽囊癌、膽囊息肉、膽囊穿孔、膽囊外傷性破裂；⑶合并急性胰腺炎、腹膜炎；⑷嚴重心、腦、肺、肝、腎、血液慢性疾?。虎筛骨荤R手術禁忌癥；⑹既往有消化系統(tǒng)疾病手術史。選取同期50例無消化道疾病的老年健康體檢者為健康對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。根據患者術后是否繼發(fā)膽汁反流性胃炎，分為BRG組36例和無BRG組120例。

1.2 診斷標準 所有患者接受腹腔鏡膽囊切除術，術后1個月復查消化內鏡,若內鏡下可見黃綠色膽汁黏液，胃粘膜有膽汁附著，并且胃粘膜存在水腫或糜爛性損害，胃粘膜組織病理學證實有胃炎，即可診斷為膽汁反流性胃炎。根據Kellosalo內鏡分級[10]：Ⅰ級：膽汁黏液清亮、淡黃色；Ⅱ級：膽汁黏液清亮、黃色；Ⅲ級：膽汁黏液深黃或黃綠色。

1.3 方法 在消化內鏡檢查的當天，抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心，取上層血清待檢。根據酶聯免疫吸附實驗(ELISA)雙抗體夾心法的原理檢測血清CCK、GAS、TNF-α水平,試劑盒購自美國伯騰BioTek公司,檢測儀器為美國伯騰BioTek 800TS多功能酶標儀。嚴格按說明書操作，檢測步驟：⑴臨用前調配好試劑；⑵設置標準孔；⑶樣本孔加樣；⑷除空白孔外,每孔加入生物素標記抗體；⑸蓋上膜板37℃溫育45 min，洗板，重復洗滌操作5次；⑹除空白孔外，每孔加入親和鏈酶素溫育45 min，洗板，重復操作5次；⑺每孔加入底物；⑻加入終止液，15 min內在酶標儀450 nm波長處測定各孔OD值。以OD值為縱坐標（Y），相應檢測指標（CCK或GAS或TNF-α）的標準品濃度為橫坐標（X），計算機繪制標準曲線，得出回歸方程，將樣品的OD值代入回歸方程可得出樣品濃度，再乘以稀釋倍數，即為樣品的實際濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s描述,進行方差分析,SNK法進行兩兩比較。計數資料以例和百分比（%）描述，進行χ2檢驗。進行Spearman秩相關、ROC曲線分析、logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 BRG組患者中吸煙史、酗酒史、飲食不規(guī)律的比例高于無BRG組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。各組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較[例(%)/±s]

表1 各組患者一般資料比較[例(%)/±s]

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與無BRG組比較，△P＜0.05

組別 例數 性別(男) 年齡(歲) 吸煙史 酗酒史 飲食不規(guī)律BRG組無BRG組健康對照組χ2/F P 36 120 50 21（58.33）73（60.83）25（50.00）1.704 0.427 67.22±4.84 68.16±3.59 67.43±3.86 1.133 0.324 16（44.44）*△23（19.17）8（16.00）11.790 0.003 10（27.78）*△15（12.50）5（10.00）6.300 0.043 20（55.56）*△26（21.67）5（10.00）24.792＜0.001

2.2 各組患者術后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較BRG組患者術后血清CCK、GAS、TNF-α水平高于無BRG組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者術后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較（±s）

表2 各組患者術后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與無BRG組比較，△P＜0.05

組別 例數BRG組無BRG組健康對照組36 120 50 F P CCK（pg/ml） GAS（pg/ml）9.42±2.25 7.87±1.62 7.55±1.70 13.497＜0.001 134.28±39.45*△102.12±30.77 93.67±26.13 19.319＜0.001 TNF-α（ng/ml）5.14±1.01*△4.56±0.92 4.32±0.86 8.587＜0.001

2.3 術后血清CCK、GAS、TNF-α水平與膽汁反流性胃炎內鏡分級的相關性 根據膽汁反流性胃炎的Kellosalo內鏡分級，BRG組患者中Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。Spearman秩相關分析顯示，術后血清CCK水平(r=0.690,P＜0.001）、GAS水平（r=0.631,P＜0.001）、TNF-α水平（r=0.471,P=0.004）與膽汁反流性胃炎的內鏡分級呈正相關，見圖1~3。

2.4 血清CCK、GAS、TNF-α水平對膽汁反流性胃炎的預測價值 血清CCK、GAS、TNF-α水平預測膽汁反流性胃炎的靈敏度分別為83.50%、81.00%、78.50%，特異度分別為75.00%、79.80%、75.00%，見表3、圖4。

圖1 血清CCK水平與膽汁反流性胃炎內鏡分級的相關性散點圖

2.5 膽汁反流性胃炎的logistic回歸分析 以膽汁反流性胃炎為因變量（是=1，否=0），以性別（男=1，女=0）、年齡（原值代入）、吸煙（是=1，否=0）、酗酒（是=1，否=0）、飲食不規(guī)律（是=1，否=0）、CCK高水平（≥8.66pg/ml=1，＜8.66pg/ml=0）、GAS高水平（≥120.40pg/ml=1，＜120.40pg/ml=0）、TNF-α高水平（≥4.83ng/ml=1，＜4.83ng/ml=0）為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，吸煙（OR=3.881）、酗酒（OR=4.721）、CCK高水平（OR=2.699）、GAS高水平（OR=2.732）是發(fā)生膽汁反流性胃炎的獨立危險因素，見表4。

圖2 血清GAS水平與膽汁反流性胃炎內鏡分級的相關性散點圖

圖3 血清TNF-α水平與膽汁反流性胃炎內鏡分級的相關性散點圖

表3 血清CCK、GAS、TNF-α水平對膽汁反流性胃炎的預測價值

3 討論

圖4 血清CCK、GAS、TNF-α水平預測膽汁反流性胃炎的ROC曲線

表4 膽汁反流性胃炎的logistic回歸分析

膽汁反流性胃炎是膽囊切除術的常見并發(fā)癥，本研究發(fā)現，BRG組患者中吸煙史、酗酒史、飲食不規(guī)律的比例高于無BRG組,而回歸分析也顯示吸煙、酗酒是膽汁反流性胃炎的獨立危險因素，這與Cui[11]報道相符。隨著年齡增長，老年人胃酸分泌明顯減少，胃黏膜逐漸發(fā)生退行性病變，越容易受到不良因素損害,故而老年人膽囊切除術后膽汁反流性胃炎的發(fā)生率較高。此外，吸煙酗酒會影響胃黏膜合成前列腺素，對胃黏膜微循環(huán)不利，引起胃黏膜上皮損傷。

胃腸動力紊亂是膽汁反流性胃炎的主要發(fā)病機制，本研究分析CCK、GAS與膽汁反流性胃炎的關系,發(fā)現BRG組患者術后血清CCK、GAS水平高于無BRG組和健康對照組,這與龐彩霞[12]等研究報道相符。分析其具體機制：CCK是促進膽囊收縮、排出膽汁的重要激素,機體進食后中樞神經系統(tǒng)促進CCK分泌與釋放，不過在膽囊切除術患者中，由肝臟分泌的膽汁只能存儲于膽總管中,這就造成膽總管壓力升高,此時中樞神經系統(tǒng)負反饋調節(jié)促進CCK持續(xù)升高。GAS具有促進胃體收縮、運動的功能,當膽汁逆流進入胃體中，在負反饋作用調節(jié)下，膽汁不斷刺激胃竇G細胞分泌GAS,加重膽汁反流,形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現,術后血清CCK、GA S水平與膽汁反流性胃炎的內鏡分級呈正相關，即血清CCK、GAS水平越高，膽汁反流程度越嚴重。

除了胃腸動力學紊亂,膽汁反流性胃炎也在一定程度上受到胃粘膜炎癥反應的影響。本研究發(fā)現BRG組患者術后血清TNF-α水平高于無BRG組和健康對照組，Guan等[13]研究也表示膽汁反流性胃炎患者炎癥因子TNF-α處于高水平。炎癥反應是造成胃黏膜損害的重要機制,胃黏膜以炎癥細胞浸潤為主要特征,不過本研究回歸分析并未顯示TNF-α高水平是膽汁反流性胃炎的影響因素，這可能是因為炎癥反應非特異性,僅與胃炎有關[14]。

綜上所述,老年腹腔鏡膽囊切除術后患者易繼發(fā)膽汁反流性胃炎,可能與CCK、GAS及TNF-α高水平有關,推測CCK、GAS及TNF-α參與了膽汁反流性胃炎的發(fā)病機制。另外，血清CCK、GAS、TNFα水平預測膽汁反流性胃炎的靈敏度分別為83.50%、81.00%、78.50%,特異度分別為75.00%、79.80%、75.00%，有一定的輔助診斷價值，可為臨床提供參考。