湯中州，劉秀勤

（駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

缺鐵性貧血是因體內(nèi)缺鐵導(dǎo)致血紅蛋白合成量減少的一種貧血類型,是孩童時(shí)期最常見的貧血性疾病[1]。美國(guó)最新一項(xiàng)研究調(diào)查指出，在1990至2010年間,世界范圍內(nèi)貧血患病率由40.2%降低至32.9%，但年齡＜5歲學(xué)齡前兒童貧血患病率依然居高不下，在全部年齡組內(nèi)居首位，也是世界范圍內(nèi)唯一貧血負(fù)擔(dān)呈遞增趨勢(shì)發(fā)展的年齡組[2]。鐵元素是人體必需微量營(yíng)養(yǎng)素，是機(jī)體呼吸、神經(jīng)遞質(zhì)形成、轉(zhuǎn)運(yùn)氧、DNA合成的關(guān)鍵輔助因子，其不僅參與了機(jī)體肌紅蛋白與血紅蛋白的合成,同時(shí)也是維持各種依賴鐵的酶功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)必需元素[3,4]。鐵調(diào)素是近年來發(fā)現(xiàn)的機(jī)體鐵代謝重要負(fù)調(diào)控因子，該因子在不同類型貧血疾病中表達(dá)各異,可用于各類貧血早期診斷[5]。除鐵元素缺乏外，有部分研究指出，維生素-D缺乏也可能是導(dǎo)致貧血的一大誘因[6]。25-羥維生素D是人皮膚經(jīng)陽光照射后，由維生素轉(zhuǎn)化的活性物質(zhì),該指標(biāo)的檢測(cè)能夠判定血液循環(huán)內(nèi)總維生素-D含量[7]，目前尚無較多研究證實(shí)25-羥維生素-D與缺鐵性貧血的直接關(guān)系。本研究旨在分析血清鐵調(diào)素與25-羥維生素D水平與小兒缺鐵性貧血的相關(guān)性,探討二者用于小兒缺鐵性貧血早期診斷與治療的意義。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象 在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后,選擇我院2016年11月至2018年11月兒科診治的81例缺鐵性貧血患兒為研究組。患兒均符合如下入選標(biāo)準(zhǔn):⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[8]中缺鐵性貧血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒年齡在6個(gè)月～6歲；③血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）低于110g/L；④外周紅細(xì)胞出現(xiàn)小細(xì)胞低色素改變：平均紅細(xì)胞血紅蛋白（Mean corpuscular hemoglobin，MCH）水平低于27 pg,平均紅細(xì)胞容積（Mean corpuscular volume，MCV）低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（Mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）濃度低于310g/L；⑤血清鐵蛋白（Serum ferritin，SF）低于15μg/L，血清鐵低于60μg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于15%,總鐵結(jié)合力超過350μg/dl。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①血清C反應(yīng)蛋白水平超出10mmol/L,或合并感染者；②伴其他血液系統(tǒng)疾病者，或合并地中海貧血者，或有血紅蛋白疾病家族史者；③伴免疫缺陷疾病或腫瘤疾病者；④就診前4周內(nèi)使用含鐵元素的補(bǔ)血藥物治療者；⑤就診前4周連續(xù)使用超過預(yù)防劑量維生素D制劑治療者。抽取同期在我院接受常規(guī)體檢的健康兒童100例作為健康對(duì)照組。全部入組兒童監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究實(shí)施的內(nèi)容均知情，并簽署知情同意書。

1.2 一般情況 研究組81例患兒中，男51例，女29例；年齡6個(gè)月～3歲，平均1.96±0.54歲；體重9～21kg，平均14.57±3.21kg。健康對(duì)照組男63例，女37例；年齡6個(gè)月～3歲，平均2.01±0.55歲；體重10～20kg，平均14.12±3.02kg。兩組入組兒童性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.3 方法 全部入組兒童均接受血常規(guī)檢查（HGB、MCH、MCV、MCHC、SF）、血清鐵調(diào)素與25-羥維生素D水平檢測(cè)。

1.3.1 儀器與試劑 血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)儀器為日本希森美康公司提供的XT-1800i型五類血細(xì)胞自動(dòng)分析儀；血清SF水平檢測(cè)使用瑞士羅氏公司提供的COBASe-601型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)；血清鐵調(diào)素與25-羥維生素D水平檢測(cè)試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供，酶標(biāo)儀由芬蘭Labsystems Multiskan MS公司提供，型號(hào)為352型，主要用于濃度分析計(jì)算，二者檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3.2 血液標(biāo)準(zhǔn)采集與保存 全部入組兒童均在晨起后空腹采血,使用真空EDTA抗凝管采集并保存兒童外周靜脈血2ml,用于血細(xì)胞主動(dòng)分析檢測(cè)；并使用無抗凝劑的干燥真空管采集兒童空腹外周靜脈血4ml，在2h內(nèi)經(jīng)1610r/min離心10min分離血清后，檢測(cè)其他血清相關(guān)指標(biāo)水平。

1.3.3 治療方法 給予研究組患兒2～6mg/kg右旋糖酐鐵口服，以補(bǔ)充鐵元素，2～3次/d，同時(shí)給予患兒維生素C口服幫助鐵吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入后，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。HGB、MCH、MCV、MCHC、SF、鐵調(diào)素、25-羥維生素D水平的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用Pearson相關(guān)分析法分析缺鐵性貧血患兒鐵調(diào)素、25-羥維生素D與血清鐵蛋白的相關(guān)性，P＜0.05：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各血清學(xué)指標(biāo)水平檢測(cè)結(jié)果比較 研究組HGB、MCH、MCV、MCHC、SF、鐵調(diào)素、25-羥維生素D水平均低于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 研究組治療前后各血清學(xué)指標(biāo)水平比較 治療后，研究組HGB、MCH、MCV、MCHC、SF、鐵調(diào)素、25-羥維生素D水平均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 鐵調(diào)素、25-羥維生素D與SF的相關(guān)性分析經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)證實(shí)，缺鐵性貧血患兒鐵調(diào)素、25-羥維生素D與SF呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見表3。見圖1～2。

3 討論

鐵是合成血紅蛋白必須元素,機(jī)體內(nèi)一旦缺乏鐵則將對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量代謝及神經(jīng)遞質(zhì)合成產(chǎn)生影響，阻礙腦細(xì)胞發(fā)育，故嬰幼兒發(fā)生缺鐵性貧血極有可能對(duì)智力發(fā)育產(chǎn)生無法逆轉(zhuǎn)的影響[9]。25-羥維生素D是維生素D的活性物質(zhì)，因維生素D是維持機(jī)體該代謝平衡所需營(yíng)養(yǎng)素，故有研究認(rèn)為，25-羥維生素D的缺乏也可能是導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生缺鐵性貧血的高危因素之一[10]。

表1 兩組各血清學(xué)指標(biāo)水平檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組各血清學(xué)指標(biāo)水平檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別健康對(duì)照組（n=100）研究組（n=81）t P HGB（g/L）130.14±9.56 76.51±12.45 32.775＜0.001 MCH（Pg） MCV（fL） MCHC（g/L） SF（ng/ml）鐵調(diào)素（ng/ml）25-羥維生素D（ng/ml）30.12±2.17 17.29±3.01 33.274＜0.001 92.14±5.45 61.59±5.67 36.827＜0.001 340.56±12.17 278.48±30.12 18.812＜0.001 46.17±15.14 7.11±3.41 22.746＜0.001 47.10±17.12 30.11±7.45 8.314＜0.001 34.47±8.69 12.14±2.74 22.238＜0.001

表2 研究組治療前后各血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 研究組治療前后各血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

時(shí)間治療前（n=81）治療后（n=81）t P HGB（g/L）76.51±12.45 100.12±9.24 13.705＜0.001 MCH（Pg） MCV（fL） MCHC（g/L） SF（ng/ml） 鐵調(diào)素（ng/ml）25-羥維生素D（ng/ml）17.29±3.01 20.69±3.21 6.954＜0.001 61.59±5.67 68.12±5.51 7.433＜0.001 278.48±30.12 395.16±24.57 27.016＜0.001 7.11±3.41 24.31±12.11 12.304＜0.001 30.11±7.45 36.17±5.71 5.811＜0.001 12.14±2.74 15.02±3.34 6.000＜0.001

圖1 缺鐵性貧血小兒鐵調(diào)素與SF相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 缺鐵性貧血小兒25-羥維生素D與SF相關(guān)性散點(diǎn)圖

本研究研究組確診81例缺鐵性貧血患兒經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),其血清HGB水平較健康對(duì)照組更低，且患者多合并維生素缺乏，25-羥維生素D水平低于健康對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明缺鐵性貧血患兒多伴有不同程度的維生素D缺乏,且維生素D缺乏患兒伴貧血情況更嚴(yán)重。而在給予觀察組患兒合理的鐵劑補(bǔ)充后,其HGB水平、25-羥維生素D水平均較治療前顯著提高，這組患兒并未給予其相應(yīng)的維生素D補(bǔ)充,但在補(bǔ)充一定量鐵劑后，患兒25-羥維生素D水平有所提高，提示25-羥維生素D可能與小兒缺鐵性貧血的發(fā)生發(fā)展有一定相關(guān)性。進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)性分析檢驗(yàn)證實(shí)，25-羥維生素D與小兒缺鐵性貧血SF水平呈正相關(guān)，提示隨著25-羥維生素D水平的降低，小兒發(fā)生缺鐵性貧血風(fēng)險(xiǎn)高，且貧血病情隨之加重。究其原因可能與維生素D的病理生理機(jī)制有關(guān),維生素D與及其活性代謝產(chǎn)物（25-羥維生素D）可存在于各個(gè)組織內(nèi),其中骨化三醇是維生素D最為關(guān)鍵的代謝產(chǎn)物之一，該產(chǎn)物能夠生成骨髓紅細(xì)胞，產(chǎn)生直接的增殖之效，一旦25-羥維生素D水平急劇下降,則將降低骨化三醇表達(dá)，從而影響紅細(xì)胞生成，故而增加貧血風(fēng)險(xiǎn)[11]；此外，25-羥維生素D低水平能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞內(nèi)抗菌肽的固有表達(dá),因抗菌肽具有抗病毒活性,一旦小兒25-羥維生素表達(dá)不足，將降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，誘使體內(nèi)產(chǎn)生過多的炎性因子,這些炎性因子將影響機(jī)體鐵調(diào)素分泌，從而影響腸道對(duì)鐵的而吸收，降低轉(zhuǎn)鐵蛋白水平,從而影響紅細(xì)胞生成，降低紅細(xì)胞壽命，最終誘發(fā)缺鐵性貧血[12-15]。

缺鐵性貧血患兒除可能受到血清25-羥維生素D影響外，也可能受到鐵調(diào)素的影響。鐵調(diào)素是維持鐵穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)因子,能夠與位于巨噬細(xì)胞及腸上皮細(xì)胞表面跨膜鐵輸出蛋白（膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1）相結(jié)合，誘使跨膜鐵輸出蛋白內(nèi)化降解，從而對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)貼釋放及腸道內(nèi)鐵吸收產(chǎn)生抑制[16]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),除缺鐵性貧血外的其他諸多類型貧血與鐵調(diào)素異常表達(dá)也存在密切聯(lián)系，且不同類型的貧血患者，其血清鐵調(diào)素水平表達(dá)也各異，如機(jī)體TMPRSS基因突變導(dǎo)致貧血、難治性缺鐵性貧血等患者，其血清鐵調(diào)素水平呈高表達(dá)；地中海貧血患者血清鐵調(diào)素則較正常水平呈低表達(dá)[17,18]。而對(duì)于缺鐵性貧血者而言，因其BMP基因上有鐵調(diào)控原存在,一旦機(jī)體內(nèi)鐵元素大量減少甚至缺乏，鐵調(diào)控原件將受到感應(yīng)，降低BMP6的表達(dá)，抑制BMP/Smad途徑，大大減少鐵調(diào)素的分泌[19]。該結(jié)果在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中也被證實(shí)，該研究指出,缺鐵性貧血患者血清內(nèi)鐵調(diào)素水平較健康對(duì)照組明顯降低,且血清內(nèi)鐵調(diào)素表達(dá)對(duì)鑒別缺鐵性貧血與慢性病理性貧血有著重要價(jià)值[20]。但目前國(guó)內(nèi)與嬰幼兒缺鐵性貧血血清鐵調(diào)素水平變化相關(guān)報(bào)道并不多見，本研究結(jié)果顯示，研究組治療前血清鐵調(diào)素水平低于健康對(duì)照組,雖在治療一段時(shí)間后有明顯升高，但仍較健康對(duì)照組減少，表明小兒缺鐵性貧血的發(fā)生發(fā)展可能與鐵調(diào)素表達(dá)降低有關(guān)，在分析其相關(guān)性后結(jié)果顯示，缺鐵性貧血患兒血清鐵調(diào)素水平與SF水平呈正相關(guān)，提示血清鐵調(diào)素水平可能與小兒缺鐵性貧血發(fā)生發(fā)展有直接關(guān)系。但因本研究納入樣本量較少，獲得的結(jié)果可能存在偏倚，有一定局限性，血清鐵調(diào)素及25-羥維生素D水平是否與小兒缺鐵性貧血發(fā)生發(fā)展直接相關(guān)還應(yīng)進(jìn)一步作大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以證實(shí)。

綜上所述,缺鐵性貧血患兒多存在鐵調(diào)素、25-羥維生素表達(dá)低下等情況,隨著患兒血清鐵蛋白水平降低，其鐵調(diào)素、25-維生素D表達(dá)呈下降趨勢(shì)，且在治療后逐漸升高，三者間呈正相關(guān)，鐵調(diào)素與25-羥維生素D用于小兒缺鐵性貧血早期診斷及療效評(píng)估有一定臨床價(jià)值。