喬獻(xiàn)偉

（南陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 南陽473000）

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)以心腔擴(kuò)大、心肌收縮功能低下為主要表現(xiàn),目前病因尚不十分明確,晚期可發(fā)展至失代償期心力衰竭,死亡率較高[1]。目前DCM臨床診斷以影像學(xué)特征為客觀依據(jù),但因其發(fā)病復(fù)雜,指南推薦結(jié)合DC M生物標(biāo)記物評(píng)估。相關(guān)研究指出,缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)為心肌缺血早期標(biāo)記物,能較高識(shí)別心肌壞死前期急性心肌缺血程度,多用于急性冠脈綜合征診斷和預(yù)后評(píng)估[2]。半乳糖凝集素3(galecti-3,gal-3)屬于β-半乳糖凝集素家族成員之一，參與心室重構(gòu)，與心肌順應(yīng)性下降而引發(fā)的心衰有關(guān),是診斷和治療的新興生物標(biāo)志物[3]。此外,有報(bào)道指出，外周血同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在判斷心肌損傷程度具有一定價(jià)值[4]。目前IMA、Gal-3、Hcy在DCM中的報(bào)道均相對(duì)較少，本文旨在探究其在DCM患者中的表達(dá)情況，并分析其與心功能分級(jí)、預(yù)后的關(guān)系，為DCM診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月-2019年8月住院部80例DCM患者資料，歸為DCM組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，入院后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%和（或）左心室短軸縮短率(LV FS)<25%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)顯示男病例在55mm以上、女在50mm以上，心臟呈普遍擴(kuò)大型,室壁活動(dòng)出現(xiàn)彌漫性減弱者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重缺血性心肌病者；心包疾病者；瓣膜性心臟病者；酒精性心肌病者；神經(jīng)肌肉疾病者；先天性心臟病；心動(dòng)過速性心肌病者；肺源性心肌病者；嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病者；惡性腫瘤疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；近期既往手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；結(jié)蹄組織病者。

DCM組男48例、女32例,年齡70.23±15.23歲,吸煙史20例,飲酒史3例,體質(zhì)量(BMI)在26.29±3.21kg/m2，其中NYHAⅡ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)23例。另選取同期體檢健康者45例作為對(duì)照組,其中男25例、女20例,年齡在(68.02±13.82)歲,吸煙史16例,飲酒史5例,體質(zhì)量(BMI)在(25.35±2.83)kg/m2。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 本研究選用查閱病例方式，對(duì)DCM組和對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析，收集兩組對(duì)象的臨床資料，內(nèi)容涉及基線資料[性別、年齡、吸煙史、飲酒史及體質(zhì)量(BMI)等]、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清IMA、Gal-3、Hcy水平）。并對(duì)DCM組進(jìn)行為期2年的定期隨訪，隨訪方式為電話隨訪、門診復(fù)診和上門隨訪，每3月定期隨訪1次，以患者心源性死亡定義為隨訪終點(diǎn)事件，記錄心源性死亡(包括泵衰竭死亡及心源性猝死)的發(fā)生情況。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 超聲心動(dòng)圖結(jié)果測(cè)定DCM組選擇入院24h內(nèi)，對(duì)照組則在體檢當(dāng)天，均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖診斷儀（Philips IE33型）檢測(cè)，探頭頻率為2.5MHz，檢測(cè)指標(biāo)為L(zhǎng)VEF、LVEDD。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 DCM組選擇入院24h內(nèi)采樣血，對(duì)照組則在體檢當(dāng)天采樣血，收集空腹靜脈外周血5ml并存放于含分離膠促凝劑的采血管中，經(jīng)3000r/min，r=10cm的離心機(jī)分離后，室溫靜置后，取上層血清，于－80℃的冰柜冷藏備檢。應(yīng)用AU5821型全自動(dòng)生化分析儀，以白蛋白-鈷結(jié)合(ACB)試驗(yàn)盒及操作說明（浙江達(dá)美生物技術(shù)有限公司）測(cè)定血清IMA水平，以化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)盒及操作說明（江蘇江萊生物科技有限公司）進(jìn)行測(cè)定Gal-3水平,以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒及相關(guān)操作說明（美國(guó)雅培公司）檢測(cè)血清HCY水平。

1.3.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比DCM組和健康組的基線資料、心功能和血清IMA、Gal-3、Hcy水平差異；參照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分析NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)患者的心功能和血清IMA、Gal-3、Hcy水平差異；采用pearson或spearman相關(guān)性分析法分析血清IMA、Gal-3、Hcy水平與NYHA分級(jí)、心功能的相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析血清IMA、Gal-3、Hcy水平診斷及三者聯(lián)合DCM患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析,相關(guān)性分析采用Pearson或spearman法,診斷分析采用ROC曲線，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn),差異顯著性水平為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCM組和健康組一般資料、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 DCM組和健康組一般資料（年齡、性別、BMI、吸煙史及飲酒史等）對(duì)比，組間無顯著性差異(P>0.05)；DCM組的LVEF值顯著低于對(duì)照組(P<0.05),LVEDD值及血清IMA、Gal-3、Hcy水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 DCM組和健康組一般資料、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.2 NYHA不同分級(jí)DCM患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 隨著DCM患者NYHA分級(jí)升高，DCM患者LVEF呈下降趨勢(shì),血清IMA、Gal-3、Hcy水平呈升高趨勢(shì)，組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組LVEDD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 NYHA不同分級(jí)DCM患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 NYHA不同分級(jí)DCM患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與NYHAⅡ級(jí)患者對(duì)比，aP<0.05；與NYHAⅢ級(jí)患者對(duì)比，bP<0.05

指標(biāo) NYHAⅡ級(jí)(n=21)LVEF(%)LVEDD(mm)IMA(U/ml)Gal-3(μg/L)Hcy(μmol/L)45.26±7.03 61.02±9.23 65.22±12.83 19.23±4.56 17.23±5.25 NYHAⅢ級(jí)(n=36)34.89±6.56a 63.21±8.94 76.23±15.82a 23.65±5.85a 23.12±7.66a NYHAⅣ級(jí)(n=23)25.82±5.55ab 67.24±9.85 82.36±18.79ab 29.12±7.63ab 29.58±12.22ab

2.3 DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平與NYHA分級(jí)、心功能的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.823,0.923,0.593，P<0.001),與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.578,-0.690,-0.501，P<0.001)。

2.4 不同預(yù)后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平對(duì)比 33例患者發(fā)生心源性死亡（41.25%），預(yù)后良好組的血清IMA、Gal-3、Hcy水平均顯著低于預(yù)后不良組(P<0.05)。

表4 不同預(yù)后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平對(duì)比(±s)

表4 不同預(yù)后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平對(duì)比(±s)

組別 n預(yù)后良好組預(yù)后不良組t/χ2 P 47 33 IMA(U/ml) Gal-3(μg/L)69.23±15.26 83.46±19.66 3.64<0.001 20.26±4.56 29.47±6.82 7.24<0.001 Hcy(μmol/L)20.25±7.26 27.96±12.12 3.55<0.001

2.5 血清IMA、Gal-3、Hcy及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后不良的價(jià)值分析 ROC曲線顯示,血清IMA、Gal-3、Hcy三者聯(lián)合診斷DCM患者預(yù)后不良的靈敏度和特異度優(yōu)于單項(xiàng)診斷。見表5，圖1。

3 討論

表5 血清IMA、Gal-3、Hcy對(duì)DCM患者預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1 血清IMA、Gal-3、Hcy水平診斷及三者聯(lián)合DCM患者預(yù)后的ROC曲線圖

DCM發(fā)生與氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素激活、心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞損傷等多個(gè)過程相關(guān),發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病率約為13/10萬~84/10萬，預(yù)后差，臨床主要以影像學(xué)特征及NYHA分級(jí)等診斷和評(píng)估,但多需排除冠心病、先心病、心肌炎等才能確診[5]。有學(xué)者指出，DCM如若得到及時(shí)診治，可很大程度上降低致命性事件發(fā)生率[6]。截至目前，DCM早期依然缺乏敏感性、特異性俱佳且方便快捷的診斷方法。本文基于此,分析IMA、IGal-3和Hcy在DCM患者中的表達(dá)情況,發(fā)現(xiàn)其與心功能損傷程度有一定相關(guān)性，且對(duì)預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

IMA是新型心肌早期缺血生化標(biāo)志物,合成于肝臟,可通過改變白蛋白N端與過渡金屬的結(jié)合能力,反映機(jī)體心肌缺血和再灌注程度[6]。且其表達(dá)不受性別、年齡、種族、吸煙等因素影響，能反映心臟病危險(xiǎn)分層和預(yù)后[7]。本文檢測(cè)DCM患者血清IMA水平發(fā)現(xiàn)，DCM患者具有IMA高表達(dá)情況，且隨NYHA分級(jí)升高，呈上升趨勢(shì)，并與LVEF值呈負(fù)相關(guān)，提示IMA參與心功能及心肌損傷過程，可作為心功能程度的參考指標(biāo)。目前有關(guān)IMA參與DCM發(fā)病的相關(guān)分子機(jī)制并不十分清晰,應(yīng)激性心肌病大鼠模型實(shí)驗(yàn)[8]顯示，隨著大鼠心肌壞死程度及心室重構(gòu)加重，IMA表達(dá)呈上調(diào)表達(dá)趨勢(shì)，推測(cè)IMA可能參與心臟缺血再灌注后應(yīng)激反應(yīng)損傷過程；也有報(bào)道稱[9]，心肌缺血后，機(jī)體氧活性物質(zhì)急劇增加，可引起白蛋白結(jié)合鈷、銅等過渡金屬結(jié)合位點(diǎn)改變，致使白蛋白結(jié)合力下降，引起IMA升高。然而相關(guān)機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

Gal-3是心衰指南推薦生物標(biāo)志物，也是歐美國(guó)家評(píng)估心衰預(yù)后的重要工具[10]。但目前有關(guān)Gal-3與DCM關(guān)系的報(bào)道并不多,僅張娟妞報(bào)道稱[11],DCM患者患者體內(nèi)可見Gal-3高表達(dá)情況,且與心功能指標(biāo)明顯相關(guān)。本文檢測(cè)DCM患者體內(nèi)血清Gal-3發(fā)現(xiàn),其表達(dá)水平明顯健康者,且隨著NY HA分級(jí)越高，呈上調(diào)表達(dá)趨勢(shì)，與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，說明其可作為DCM嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。正常心肌細(xì)胞中,Gal-3處于低表達(dá)水平甚至不表達(dá)情況,但一旦心肌組織出現(xiàn)損傷，其呈上調(diào)表達(dá)趨勢(shì)，而高水平Gal-3會(huì)加重心肌纖維化和心室重構(gòu)[12]。此外，Gal-3能與纖維連接蛋白、基板糖蛋白及生腱蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生結(jié)合，參與心肌中巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)過程，介導(dǎo)免疫應(yīng)答、心肌細(xì)胞生長(zhǎng)及凋亡，促使心肌間質(zhì)、血管周圍纖維化及心臟膠原沉積，進(jìn)而引起心肌肥厚、心肌順應(yīng)性下降，能反應(yīng)心肌纖維程度和心室重構(gòu)[13]。筆者認(rèn)為，Gal-3不僅可作為評(píng)估心臟病預(yù)后的指標(biāo)，也可作為DCM心功能損傷程度的評(píng)估指標(biāo)。

Hcy目前在冠心病中研究相對(duì)透徹，認(rèn)為Hcy與冠心病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且有研究稱[14]，高Hcy血癥是影響心衰發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,但DCM中報(bào)道相對(duì)不多。本文檢測(cè)DCM患者血清Hcy水平,發(fā)現(xiàn)其與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示血清Hcy與IMA、Gal-3一樣，均可能參與DCM患者心功能障礙程度和心室重構(gòu)過程，與文獻(xiàn)報(bào)道[15]一致。Hcy是一種含硫氨基酸，其參與心臟疾病發(fā)病過程,主要與其高水平表達(dá)有關(guān)，Hcy高表達(dá)能介導(dǎo)氧化應(yīng)激、心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑、鈣超載、促使心肌細(xì)胞自噬和凋亡等多個(gè)作用途徑，以影響心肌能量代謝機(jī)制，引起電-機(jī)械收縮功能障礙,可造成心臟收縮功能異常，導(dǎo)致心律失常，加重心力衰竭[16]。此外,Hcy還可通過生成氧化活性物質(zhì)，促進(jìn)核因子-JB活化，啟動(dòng)趨化因子及細(xì)胞粘附分子,引起心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)，加重心肌損傷[17]。然而相關(guān)機(jī)制還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

心衰是所有心臟疾病發(fā)展的終末期,臨床若早期發(fā)現(xiàn)心衰癥狀并及早干預(yù),能幫助患者最大獲益,改善其預(yù)后。血清IMA、Gal-3及Hcy均可介導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷甚至凋亡，在心衰領(lǐng)域有一定研究，但關(guān)于上述血清生化標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后的診斷價(jià)值仍未見明確報(bào)道。本文研究結(jié)果中,預(yù)后不良組的血清IMA、Hcy及Gal-3水平相比預(yù)后良好組更高,初步證實(shí)上述指標(biāo)與DC M患者預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步分析上述三種血清生化指標(biāo)預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后不良的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，血清IMA、Hcy及Gal-3水平聯(lián)合診斷DCM患者的靈敏度為81.82%，特異度為97.87%，均高于上述三者單一預(yù)測(cè)的診斷效能,表明上述三種血清生化指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)DCM患者的診斷價(jià)值更高，提示聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷正確率。但影響患者預(yù)后不良的具體作用機(jī)制仍有待開展體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)以作進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy與心功能損傷程度有一定相關(guān)性,且對(duì)患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值更高，可推薦為DCM臨床生物標(biāo)記物。