強(qiáng)葉濤，宗玲妍，宋靜玉，馮同保，魯科峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 常州213100）

敗血癥、菌血癥統(tǒng)稱(chēng)為血流感染，已成為感染性疾病中的重要類(lèi)型，一旦發(fā)病具有病情危急、致死率高的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，抗生素種類(lèi)的增加及應(yīng)用使得病原菌種類(lèi)及其耐藥性呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[2,3]，而血培養(yǎng)能有效檢測(cè)出血液中的病原菌，并且指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥[4]。為了解本地區(qū)血流感染病原菌的分布及常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，降低耐藥率，現(xiàn)對(duì)我院2017年1月至2017年12月12711例血培養(yǎng)標(biāo)本剔除重復(fù)菌株后分離出的病原菌分布及耐藥情況做回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2017年1月至12月從我院住院患者12711例血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出細(xì)菌1060株，陽(yáng)性率為8.3%,將同一患者多次獲取的血培養(yǎng)標(biāo)本不重復(fù)列入試驗(yàn)，獲取陽(yáng)性菌株685株。標(biāo)本分離按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第3版進(jìn)行操作分析[5]。

1.2 儀器與試劑 采用美國(guó)Thermo公司的Versa TREK全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃公司的Vitek 2-compact全自動(dòng)分析系統(tǒng)及配套鑒定卡GN、GP,藥敏卡AST-GN14、ASTGP67進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。真菌鑒定采用科瑪嘉念珠菌顯色平板及YST卡,藥敏試驗(yàn)采用酵母樣真菌藥敏試劑盒。

1.3 檢測(cè)方法 經(jīng)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套需氧瓶和厭氧瓶進(jìn)行培養(yǎng)，待儀器報(bào)警提示為陽(yáng)性時(shí)，取出對(duì)應(yīng)的培養(yǎng)瓶,并及時(shí)涂片利用革蘭染色尋找病原菌,另一方面及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂平板及巧克力平板，若有菌生長(zhǎng)則繼續(xù)進(jìn)一步鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果判定參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）M100-S24標(biāo)準(zhǔn)[6]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC2 5922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，來(lái)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病原菌菌譜及耐藥性分析應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行結(jié)果分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 共送檢12711例血培養(yǎng)標(biāo)本，剔除同一患者多次培養(yǎng)重復(fù)分離株后共分離出病原菌685株,其中革蘭陽(yáng)性菌排前三位的是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）371株占54.2%、金黃色葡萄球菌28株占4.1%、糞腸球菌19株占2.8%；革蘭陰性菌排前三位的是大腸埃希菌88株占12.8%、肺炎克雷伯菌54株占7.9%、鮑曼不動(dòng)桿菌17株占2.5%；真菌6株占0.9%。見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布（%）

2.2 主要病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率 見(jiàn)表2。

2.2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 見(jiàn)表3。

3 討論

血流感染因其較快的進(jìn)展速度可能對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅,而且近年來(lái)出現(xiàn)越來(lái)越多的耐藥菌株,從而增加了臨床治療的難度[7]。近年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，革蘭陰性桿菌的檢出率隨時(shí)間逐年明顯升高,成為另一種重要類(lèi)型的病原菌[8]。本組12711例血培養(yǎng)標(biāo)本中，共有陽(yáng)性標(biāo)本1060例，陽(yáng)性率為8.3%，革蘭陽(yáng)性球菌檢出率高達(dá)66.9%，革蘭氏陰性桿菌檢出率為30.8%，真菌檢出率為0.9%。檢出菌的種類(lèi)分布能涵蓋臨床上常見(jiàn)的致病菌和條件致病菌,從病原菌分布來(lái)看,本院血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中革蘭陽(yáng)性菌排前三位的是CNS、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌；革蘭陰性菌排前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。另外，CNS中的表皮葡萄球菌（數(shù)據(jù)未顯示）和大腸埃希菌是本院血液細(xì)菌感染的主要病原菌，CNS檢出率高于大腸埃希菌，結(jié)果與部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,10]。CNS為一種極具感染性的病原菌,因其可產(chǎn)生多糖黏質(zhì)附著于人體皮膚黏膜，阻礙機(jī)體免疫吞噬，是公認(rèn)的醫(yī)院感染重要菌種[11]。調(diào)查顯示，隨著診療水平的日益提高，臨床侵襲性操作、免疫抑制劑、廣譜抗生素和抗腫瘤藥物的應(yīng)用愈來(lái)愈多,亦或是從器械消毒、標(biāo)本采集、送檢到培養(yǎng)的過(guò)程中某一環(huán)節(jié)的不規(guī)范操作,使得本為人體正常菌群的表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌等引起血流細(xì)菌感染的發(fā)生概率大為增加[12]。

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

本研究發(fā)現(xiàn)，CNS對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均較高，均超過(guò)50%,可能與抗生素的廣泛使用及預(yù)防性用藥密切相關(guān),尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的CNS,提示利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素可作為治療CNS引起的血流感染的首選用藥。金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林的耐藥率為53.6%，對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素的耐藥率也相對(duì)較高(>50%)，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及替加環(huán)素的菌株。由此可見(jiàn),當(dāng)臨床遇到葡萄球菌屬的細(xì)菌引起的血流感染,建議使用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替加環(huán)素。對(duì)于糞腸球菌引起的血流感染,建議首選青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)；對(duì)于屎腸球菌引起的血流感染,建議首選氨基糖苷類(lèi)。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在分離的革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主,與其他文獻(xiàn)報(bào)道的血流感染中分離出的主要的革蘭陰性菌一致[13-15]，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的比率為55.2%，ESBLs和非ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率均大于50%,而哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星（耐藥率<5%）對(duì)大腸埃希菌有較好的抗菌活性,可以作為大腸埃希菌導(dǎo)致的血流感染的治療藥物。值得注意的是，肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物均呈現(xiàn)出不同程度的耐藥,其中對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率最高（>40%）,產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南全敏感,因此為延緩和減少耐藥菌株的產(chǎn)生,臨床應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)選擇抗菌藥物[16]，必要時(shí)可選擇聯(lián)合用藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三、四代頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)耐藥率較高（>50%），對(duì)氨基糖苷類(lèi)阿米卡星全敏感，因此，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染，建議首選阿米卡星，此結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道有所區(qū)別[17]；銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥的耐藥率較低，對(duì)亞胺培南耐藥率（13.3%）相對(duì)較高，可選擇氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。

目前，面對(duì)血流感染發(fā)生率的逐漸升高，對(duì)本地區(qū)的血流感染的病原菌分布及常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性的研究顯得尤為重要,同時(shí),隨著MA LDI TOF質(zhì)譜技術(shù)的快速發(fā)展,既有效縮短了細(xì)菌檢測(cè)的時(shí)間，又提高了準(zhǔn)確率，在保證正確的采血次數(shù)、充足的采血量、適當(dāng)?shù)牟裳獣r(shí)間、合適的培養(yǎng)基、培養(yǎng)瓶數(shù)及培養(yǎng)時(shí)間等前提下，可使臨床掌握病原菌耐藥規(guī)律,指導(dǎo)臨床合理正確使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生[18]。