陳華龍 曾起 陳云生 丁水紅 李思云 周湘桂

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)與開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折的有效性。方法：選取2019年12月-2020年12月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的142例脊柱骨折患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=71）和研究組（n=71），對照組進行開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，研究組進行經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療。比較兩組術(shù)后3個月的臨床療效、影像學指標、臨床相關(guān)指標及恢復情況和術(shù)后1、2 d的血清肌酸激酶活性。結(jié)果：術(shù)后3個月，研究組臨床總有效率、傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對照組，后凸Cobb’s角小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組相比，研究組恢復正?；顒訒r間及住院時間均較短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的手術(shù)時間雖長于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，研究組的VAS評分及ODI評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，研究組的頸椎和腰椎JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：脊柱骨折患者應用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療效果明顯，可減輕疼痛程度，改善脊柱功能，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng) 脊柱骨折 疼痛程度

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous pedicle screw and open pedicle screw internal fixation in the treatment of spinal fractures. Method： A total of 142 patients with spinal fracture admitted to our hospital from December 2019 to December 2020 were selected for this study. According to the random number table method， the patients were divided into control group （n=71） and study group （n=71）. The control group received open pedicle screw internal fixation， and the study group received percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment. Clinical efficacy， imaging indexes， clinically related indexes and recovery at 3 months after surgery， and serum creatine kinase activity at 1 and 2 d after surgery were compared between the two groups. Result： 3 months after operation， the clinical total effective rate， anterior edge height ratio of injured vertebra and sagittal plane index in the study group were higher than those in the control group， while the Cobb’s angle of posterior convex in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the study group had shorter time to return to normal activity and hospital stay， and less intraoperative blood loss， the differences were statistically significant （P<0.05）; although the operation time of the study group was longer than that of the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. 3 months after surgery， the VAS score and ODI score in the study group were both lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， the JOA scores of cervical spine and lumbar spine in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 2 d after operation， serum creatine kinase activity in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous pedicle screw surgery is effective in the treatment of spinal fracture， which can reduce the degree of pain and improve the spinal function.

[Key words] Minimally invasive percutaneous pedicle screw Spinal fracture Degree of pain

First-author’s address： Jiangxi Province Integrated Chinese and Western Medicine Hospital， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.012

脊柱骨折是由于外界暴力直接因素或者間接因素引起的，其發(fā)生率占骨折的5%～6%，多見于交通事故、跌倒以及高空墜落等?，F(xiàn)階段，脊柱骨折通常應用手術(shù)治療或保守治療，但是保守治療需要較長時間骨折處才可愈合，而且脊柱功能恢復也需要一定的時間和訓練，患者需要長期處于臥床休養(yǎng)狀態(tài)，同時保守治療骨折復位效果不理想，難以固定受傷脊柱，因此手術(shù)治療現(xiàn)已成為治療該病的主要方式。開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折均具有一定的效果，臨床對兩種術(shù)式療效研究結(jié)果不一[1]。因此，本文研究對比脊柱骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)和開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，分析兩種手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月收治的142例脊柱骨折患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=71）和研究組（n=71）。納入標準：（1）符合《脊柱骨折的診斷與治療》相關(guān)診斷標準者，且經(jīng)影像學技術(shù)確診[2];（2）首次接受手術(shù)治療，符合手術(shù)指征者，如手法復位不能達到功能復位、骨折端有軟組織嵌入;（3）脊柱發(fā)育正常者;（4）骨折節(jié)段≥2個。排除標準：（1）骨質(zhì)疏松者;（2）認知障礙者;（3）椎間盤異常者;（4）免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大疾病者;（5）不完全神經(jīng)功能受損者。患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組：患者全身麻醉呈俯臥位，經(jīng)傷椎后做一12 cm的切口，充分暴露傷椎和周圍椎體。應用C臂X線機在其透視下使用Weinstein法置入椎弓根螺釘并對相鄰椎體進行固定。在患椎內(nèi)放置固定連接棒，分別將近、遠端椎弓根撐開，固定螺釘，縫合切口。（2）研究組：患者全身麻醉呈俯臥位，經(jīng)C臂X線機透視下，在損傷椎體的上下椎體椎弓根投影處做一1 cm切口，切開皮膚，經(jīng)肌肉間隙進入，將肌肉組織進行擴張后開放手術(shù)通道，應用椎弓根穿刺錐穿刺，穿透椎弓根后更換導芯，其次將長導針推至椎體的前三分之一處。然后拔除穿刺錐，并留置導針，擰入椎弓根螺釘，確定位置后，根據(jù)上述方式置入4枚螺釘后插入釘棒，透視下復位傷椎，最后扭緊兩側(cè)螺帽，傷椎經(jīng)椎弓根植異體骨，C臂X線機透視下確認椎體前緣高度等恢復理想后，縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組的臨床療效。顯效：患者經(jīng)治療后，神經(jīng)功能恢復良好，無下肢癥狀，起床無腰部疼痛感，且行動能力沒有限制;有效：患者神經(jīng)功能改善，起床有腰部疼痛，日常行動能力在一定程度上受到限制;無效：患者經(jīng)手術(shù)治療后，臨床癥狀未改善，甚至有加重跡象，且生活行動能力受到嚴重限制[3]。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組的影像學指標。應用X射線測量傷椎前緣高度比、矢狀面指數(shù)及后凸Cobb’s角[4]。（3）比較兩組的臨床相關(guān)指標，包含術(shù)中出血量、手術(shù)時間、恢復正?；顒訒r間、住院時間[5]。（4）比較兩組的恢復情況。視覺模擬評分法（VAS）為10分制，0分無痛，10分劇烈疼痛，評估分值與疼痛呈正比;Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI），總分50分，評估分值與功能障礙程度呈正比[6]。

（5）比較兩組的日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分。JOA評分包括頸椎和腰椎評分，其中頸椎評分最高17分，腰椎評分最高29分，分值與功能呈正比。（6）比較兩組的血清肌酸激酶活性，應用酶聯(lián)免疫法測定術(shù)前和術(shù)后1、2 d的血清肌酸激酶活性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男36例，女35例;年齡21～58歲，平均（39.5±3.8）歲;病因：摔傷24例，交通傷23例，其他24例;骨折類型：頸椎骨折38例，腰椎骨折33例。對照組男37例，女34例;年齡22～57歲，平均（39.6±3.7）歲;病因：摔傷25例，交通傷24例，其他22例;骨折類型：頸椎骨折39例，腰椎骨折32例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后3個月，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的影像學指標比較 術(shù)前，兩組的傷椎前緣高度比、后凸Cobb’s角、矢狀面指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，研究組傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后3個月，研究組的后凸Cobb’s角小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組的臨床相關(guān)指標比較 與對照組相比，研究組恢復正?；顒訒r間及住院時間均更短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的手術(shù)時間雖長于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組的恢復情況比較 術(shù)前，兩組的VAS評分及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，研究組的VAS評分及ODI評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組JOA評分比較 術(shù)前，兩組頸椎和腰椎的JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，研究組頸椎和腰椎的JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組血清肌酸激酶活性比較 術(shù)前，兩組的血清肌酸激酶活性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

外科手術(shù)是治療脊柱骨折的主要方式，其手術(shù)目的為恢復脊柱骨性結(jié)構(gòu)，并解除脫出椎體對脊髓神經(jīng)造成的壓迫，重建損傷的脊髓功能。

開放式椎弓根螺釘固定術(shù)是治療脊柱骨折重要方式之一，其治療后能夠達到恢復傷椎高度和重建傷椎椎體的目的。而且手術(shù)操作比較簡單，手術(shù)時間短，但是這種手術(shù)方式需要暴露手術(shù)節(jié)段，要想獲取滿意視野效果，需要較長的手術(shù)切口，對椎旁肌肉進行廣泛剝離，術(shù)中出血量比較多[7-8]。另外開放術(shù)式在剝離椎旁肌肉后會損傷關(guān)節(jié)囊血管網(wǎng)和脊神經(jīng)后支，對后方肌肉韌帶復合體的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響，使肌纖維水腫和瘢痕化嚴重，致使出現(xiàn)術(shù)后恢復緩慢，住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高的情況[9]。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)應用C臂機在直視狀態(tài)下復位固定脊柱骨折處，并最大程度上恢復椎體高度，有利于恢復脊柱功能[10]。而且皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)通過C臂X線機透視進行定位，確認穿刺點后選取合適的螺釘長度，不需要大切口和廣泛剝離椎旁肌肉，有效避免了對腰背部結(jié)構(gòu)功能和肌肉韌帶復合體造成損傷，同時該術(shù)式術(shù)中出血量比較少，不需要患者輸血就可完成，可減少感染的發(fā)生。本研究的結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組臨床總有效率高（P<0.05）。表示脊柱骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)式治療效果顯著。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)應用椎弓根螺釘固定后，椎間固定彼此相隔的距離比較短，生物學穩(wěn)定性比較好，可以固定損傷的椎組織，同時這種手術(shù)能夠小切口進入至損傷椎間隙，能夠顯露關(guān)節(jié)[11]。除此之外，使用椎弓根螺釘進行復位固定后，可以減少手術(shù)操作對患者產(chǎn)生不必要的損傷，有效減少術(shù)中出血量[12]。臨床研究顯示，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在修復骨折處的同時，還可以顯著降低對機體其他組織產(chǎn)生的損傷，降低疼痛程度[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組恢復正?；顒訒r間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。表示經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療后可以降低患者疼痛，促進恢復。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時間雖長于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)操作比較精細，導致手術(shù)時間延長。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)通過將椎弓根螺釘置入，并應用固定棒進行固定，有效改善椎體畸形，同時將骨折處進行復位，有利于三維固定患者的脊柱骨折處，提高脊椎的穩(wěn)定性[14-15]。術(shù)中應用同種異體骨移植，能夠為術(shù)后椎體前中柱提供一定支撐，可以恢復傷椎椎體前緣高度比和Cobb’s角。本研究結(jié)果顯示，研究組傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對照組，后凸Cobb’s角小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表示應用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)式治療后可以顯著改善患者的脊柱功能。分析可能為這種手術(shù)對肌肉損傷比較小，有利于穩(wěn)定患者脊柱功能，促進恢復，而傳統(tǒng)手術(shù)損傷大，不利于預后[16]。肌酸激酶主要存在骨骼肌等組織中，其能夠作為肌肉損傷的一項重要評估指標[17]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對照組（P<0.05）。表示應用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療可以降低肌酸激酶活性。分析可能為經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)其切口比較小，在手術(shù)過程中不會充分暴露肌肉組織，能夠明顯減少肌肉損傷。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)借助C臂機在直視下可以清楚找到脊柱骨折處，并做一小切口，不會損傷脊神經(jīng)[18]，同時置入椎弓根螺釘后，應用固定棒固定患者的脊柱后側(cè)，有利于減輕術(shù)后疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，有利于恢復[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組頸椎和腰椎JOA評分均高于對照組（P<0.05），VAS評分及ODI評分均低于對照組（P<0.05）。表示應用該術(shù)式治療可以改善患者功能障礙。但是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)費用比較高，再加之操作空間和視野具有一定的局限性，對臨床醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求，而且在手術(shù)過程中需要在C臂X線機透視下完成，醫(yī)務人員和患者需要經(jīng)受較多的放射損傷[20]。

綜上所述，脊柱骨折患者應用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療效果明顯，可減輕疼痛程度，改善脊柱功能，值得推廣。

參考文獻

[1]蔣鳳仙，單冰晨，高明昕，等.加速康復外科護理對經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折療效的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（4）：353-359.

[2]邵長會，張董瑜，馮琪，等.急性等容血液稀釋聯(lián)合術(shù)中血液回收對脊柱骨折患者術(shù)中血液保護的效果[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（11）：1010-1017.

[3]徐文強，于海洋，梁成民，等.后路經(jīng)椎間隙松解打壓植骨后柱加壓閉合矯形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（11）：81-88.

[4]李軍，達朝明.椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的近期療效及對VAS評分的影響[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（S2）：119-121.

[5]鮑小剛，劉佳，牛東陽，等.高齡、跌倒、骨密度對老年脊柱骨折預測的價值分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2019，25（12）：1696-1699.

[6]張成濤，江嘉嘉，鄧飛飛，等.可注射材料治療脊柱骨折的研究進展[J].中華實驗外科雜志，2020，37（4）：784-786.

[7]鄭光彬，洪正華，陳遙，等.保留中柱經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療陳舊性胸腰段骨折伴后凸畸形的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（4）：303-308.

[8]丁舒晨，劉志榮，潘洪，等.經(jīng)皮終板復位螺釘技術(shù)結(jié)合短節(jié)段經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療A3型胸腰椎骨折的近期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（6）：527-533.

[9]徐海棟.脊柱胸腰椎骨折的外科治療[J].醫(yī)學研究生學報，2019，32（2）：7-12.

[10]劉艷玲，楊斌，張國劍.16層螺旋CT對胸腰段脊柱骨折分型評估及診斷效果研究分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（2）：409-410.

[11]樊李瀛，薛建利，程斌，等.單側(cè)和雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)在老年病理性脊柱骨折中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報，2020，17（6）：87-90.

[12]雷貴富，趙興，胡子昂，等.經(jīng)椎弓根楔形截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰段脊柱骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（5）：492-493.

[13]何彥國.胸腰段脊柱骨折患者跨傷椎內(nèi)固定與經(jīng)傷椎內(nèi)固定的治療效果對比[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（13）：38-40.

[14]李浩，李曉淼，沈奕，等.骨密度水平對老年脊柱骨折患者骨痛的影響及危險因素分析[J].醫(yī)學臨床研究，2020，37（4）：539-541，544.

[15]趙星毅，王黎明，沙衛(wèi)平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的臨床療效對比[J].徐州醫(yī)學院學報，2020，40（2）：122-125.

[16]陳云琳，胡旭棟，王揚，等.個體化3D打印模型對于上頸椎骨折中頸椎椎弓根螺釘置釘準確性的影響及臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（11）：970-976.

[17]楊俊松，劉鵬，劉團江，等.后方骨-韌帶復合體損傷分級和嚴重程度評分對下頸椎骨折脫位手術(shù)入路選擇的價值[J].中華骨科雜志，2020，40（22）：1503-1512.

[18]周宇，劉躍洪，劉樹平，等.經(jīng)傷椎椎弓根5釘或6釘強化內(nèi)固定與跨傷椎椎弓根4釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脊柱穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究，2019，23（4）：19-25.

[19]秦大平，張曉剛，宋敏，等.有限元分析在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折脊柱力學動態(tài)變化中的應用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（1）：206-211.

[20]倪兵，舒?zhèn)?，張曉華，等.脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)治療胸腰段骨折后下肢疼痛[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（2）：157-160.

（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：張爽）