江海城

【摘要】 目的：探討電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療pT1期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）對(duì)淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2017年10月-2020年12月本院收治的非小細(xì)胞肺癌患者80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為VATS組（n=50）與OPEN組（n=30），VATS組給予電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，OPEN組給予開(kāi)胸肺葉切除術(shù)。記錄比較兩組圍手術(shù)期一般指標(biāo)、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量情況。結(jié)果：與OPEN組比較，VATS組術(shù)中出血量少、引流管放置時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組（P<0.05），但兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量與功能量表評(píng)分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時(shí)間各評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相比，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療pT1期NSCLC圍手術(shù)期情況更佳，可減少術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果較差。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡手術(shù) 肺葉切除術(shù) 非小細(xì)胞肺癌 淋巴結(jié) 疼痛 生活質(zhì)量

Effect of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy on Lymph Node Dissection， Postoperative Pain and Quality of Life in Patients with pT1 Non-small Cell Lung Cancer/JIANG Haicheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 118-122

[Abstract] Objective： To investigate the effect of video-assisted thoracoscopic lobectomy on lymph node dissection， postoperative pain and quality of life in patients with non-small cell lung cancer（NSCLC） in pT1 stage. Method： A total of 80 patients with NSCLC who treated in our hospital from October 2017 to December 2020 were divided into VATS group （n=50） and OPEN group （n=30） according to the operation mode. VATS group was given video-assisted thoracoscopic lobectomy and OPEN group was given open lobectomy. The general indexes of perioperative period， lymph node cleaning， pain and quality of life after operation were recorded and compared between two groups. Result： Compared with OPEN group， VATS group had less intraoperative bleeding， shorter drainage tube placement time and shorter postoperative hospital stay， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， blood transfusion rate and complication rate between two groups （P>0.05）. The total number of lymph nodes， hilar lymph nodes and lymph nodes stations in VATS group were lower than those in OPEN group （P<0.05）， and there was no significant difference in the number of mediastinal lymph nodes between two groups （P>0.05）. The rate of moderate and severe pain in VATS group at 1 d after operation was lower than that in OPEN group （P<0.05）， but there were no significant differences in the rates of moderate and severe pain between two groups at 2， 4， 8 and 12 weeks after operation （P>0.05）. The overall quality of life and functional scale scores in VATS group at 2 weeks after operation were better than those in OPEN group （P<0.05）， but there were no significant differences between two groups at other times （P>0.05）. Conclusion： Compared with open lobectomy， video-assisted thoracoscopy surgery is better for the treatment of NSCLC in pT1 stage， which can achieve better perioperative period， reduce postoperative pain and improve the quality of life， but the effect of lymph node cleaning is poor.

[Key words] Video-assisted thoracoscopy surgery Lobectomy Non-small cell lung cancer Lymph nodes Pain Quality of life

First-author’s address： Xuzhou Cancer Hospital， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.030

肺癌是全球最常見(jiàn)的癌癥死亡原因，據(jù)估計(jì)每年有180萬(wàn)人被診斷為肺癌，160萬(wàn)人死于肺癌，而大約85%的肺癌患者屬于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）[1]。手術(shù)切除是Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者最有效的治療方法[2]。許多回顧性和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)表明，與開(kāi)放手術(shù)相比，采用微創(chuàng)方法治療早期肺癌在圍手術(shù)期預(yù)后方面具有更多臨床優(yōu)勢(shì)[3-4]。在過(guò)去幾年，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已成為包括肺葉切除術(shù)在內(nèi)的NSCLC的微創(chuàng)替代方法，有研究表明其較開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量更少、住院時(shí)間更短，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[5]。然而，VATS與開(kāi)胸手術(shù)在淋巴結(jié)清掃及生活質(zhì)量方面的影響數(shù)據(jù)較少，對(duì)術(shù)后疼痛的影響不同研究亦存在爭(zhēng)議[6-7]。本文就VATS與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療pT1期NSCLC對(duì)淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2020年12月本院收治的NSCLC患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為NSCLC，且術(shù)后病理分期為pT1期;（2）接受電視胸腔鏡或開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療;（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病;（2）既往胸部手術(shù)史;（3）凝血功能障礙;（4）合并其他惡性腫瘤。根據(jù)手術(shù)方式不同分為VATS組（n=50）與OPEN組（n=30）。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均取健側(cè)臥位，全身麻醉。VATS組采用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)：于腋中線7、8肋間做置鏡孔，置入胸腔鏡觀察病變部位及周圍情況，于腋前線4、5肋間做主操作孔，肩胛下線7、8肋間做副操作孔，游離支氣管及肺葉動(dòng)靜脈，切除病變部位肺葉并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，將切除肺葉及淋巴結(jié)送病理科檢驗(yàn)，術(shù)后留置引流管。OPEN組給予開(kāi)胸肺葉切除術(shù)：于腋前線5、6肋間做長(zhǎng)15～20 cm切口，開(kāi)胸直視下觀察病變部位情況，切除病變肺葉、清掃淋巴結(jié)并送檢，常規(guī)放置引流管縫合傷口。兩組術(shù)后給予相同的鎮(zhèn)痛、抗感染治療，均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄比較兩組圍術(shù)期一般指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥。（2）比較兩組淋巴結(jié)清掃情況，包括清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)及淋巴結(jié)站數(shù)。（3）采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估術(shù)后1 d及2、4、8、12周疼痛情況，滿分10分，NRS≥3分定義為中重度疼痛，比較兩組術(shù)后不同時(shí)間中重度疼痛情況。（4）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)的QLQ-C30量表[4]，記錄比較兩組術(shù)前及術(shù)后2、8、12周整體生活質(zhì)量。QLQ-C30中的整體生活質(zhì)量量表共2個(gè)條目，每個(gè)條目分7個(gè)等級(jí);功能量表15個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí);以上量表得分轉(zhuǎn)換后標(biāo)準(zhǔn)化得分均為0～100分，得分越高整體生活質(zhì)量越好，功能更好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料中，符合正態(tài)分布者采用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，比較則用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、肺功能指標(biāo)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較 與OPEN組比較，VATS組術(shù)中出血量少、引流管放置時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較 VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量及功能量表評(píng)分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時(shí)間各評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

肺葉切除術(shù)是可手術(shù)切除的NSCLC患者的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8]，幾十年來(lái)開(kāi)胸手術(shù)仍然是此類手術(shù)的主要方式，然而開(kāi)胸切口被認(rèn)為是最痛苦的手術(shù)切口之一，不僅是由于手術(shù)切口長(zhǎng)，而且肋骨的強(qiáng)行擴(kuò)張?jiān)斐删薮蟮氖中g(shù)創(chuàng)傷[9]，據(jù)報(bào)道，5%～80%的患者在開(kāi)胸術(shù)后2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間里經(jīng)歷明顯的疼痛，而這種疼痛在30%的患者中可持續(xù)至術(shù)后4～5年，甚至造成上肢及肩部活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。VATS作為肺葉切除的微創(chuàng)治療方法，自引入至今仍存在爭(zhēng)議。在圍手術(shù)期指標(biāo)中，VATS具有出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、引流管放置時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，本研究與既往研究中均得到一致結(jié)果[11-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但Xu等[5]多中心大規(guī)模研究顯示VATS輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著更低，可能由于本研究樣本量較少存在一定偏倚。

自20世紀(jì)90年代引入VATS以來(lái)，對(duì)其淋巴結(jié)清掃效率一直存在擔(dān)憂及爭(zhēng)議。與VATS相比，開(kāi)腹肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多[14-15]，雖然其研究對(duì)象均非pT1期患者，但與本研究得出的結(jié)果一致;術(shù)中肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的有效清掃對(duì)患者預(yù)后及癌癥病理分期均至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Oda等[3]針對(duì)ⅠA期NSCLC患者研究中兩種術(shù)式縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量亦無(wú)差異;Xu等[5]研究結(jié)果中VATS淋巴結(jié)站數(shù)清掃較開(kāi)胸手術(shù)少，與本研究結(jié)果一致;以上結(jié)果表明開(kāi)胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃效果更佳。

近期的綜述及一項(xiàng)薈萃分析顯示，盡管疼痛評(píng)價(jià)受主觀因素及其他多方面影響，其仍是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)[16-17]，NRS用于疼痛評(píng)價(jià)具有較好的敏感性及穩(wěn)定性，較VAS及VRS使用更方便[18]。本研究將NRS≥3分定義為中重度疼痛，而<3分被認(rèn)為疼痛可以接受，VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明VATS可減輕術(shù)后疼痛，與Bendixen等[6]研究結(jié)果一致，而其52周隨訪，胸腔鏡手術(shù)后中度至重度疼痛的發(fā)生率明顯降低，本研究?jī)H記錄了隨訪12周的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期數(shù)據(jù)仍需進(jìn)一步研究。

肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量在過(guò)去的十年中受到越來(lái)越多的關(guān)注，由于使用不同的問(wèn)卷來(lái)評(píng)估生活質(zhì)量使得比較不同的研究變得困難[19-20]。Bendixen等[6]研究中應(yīng)用EQ5D量表及QLQ-C30量表對(duì)隨訪期間生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示整個(gè)隨訪期間VATS組EQ5D評(píng)分明顯優(yōu)于開(kāi)胸組，而兩組QLQ-C30評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Cansever等[19]研究結(jié)果表明術(shù)后1個(gè)月，接受VATS患者生活質(zhì)量更好。本研究通過(guò)具有較好信效度的EORTC QLQ-C30和QLQ-LC13（肺癌模塊）量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量與功能量表評(píng)分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時(shí)間各評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明手術(shù)影響患者生活質(zhì)量，但術(shù)后患者生活質(zhì)量逐漸恢復(fù)，VATS術(shù)后患者生活質(zhì)量更佳。

綜上所述，與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)比較，電視胸腔鏡手術(shù)治療pT1期NSCLC圍手術(shù)期情況更佳，可減少術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果較差。本研究不足之處：?jiǎn)沃行难芯壳一颊邤?shù)較少;隨訪時(shí)間較短，未對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果進(jìn)行研究，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，以期獲得更多更準(zhǔn)確地臨床數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2021-07-21） （本文編輯：程旭然）