臺(tái)州骨傷醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

肩袖損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)疾病，治療的最終目標(biāo)是緩解疼痛、最大可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)至關(guān)重要。然目前對(duì)于何時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練仍存在爭(zhēng)議，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（EPM）可能使修復(fù)的肩袖再撕裂，而延遲運(yùn)動(dòng)（DRM）又易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連或攣縮，增加術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。因此，自2015年5月我科在肩袖修補(bǔ)術(shù)后DRM方案中加入養(yǎng)血活絡(luò)湯，用于改善DRM方案后肩關(guān)節(jié)早期僵硬問(wèn)題，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肩袖撕裂患者，術(shù)中測(cè)量為非巨大型肩袖撕裂；②手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成；③采用雙排縫合橋技術(shù)；④采用加入中醫(yī)湯劑養(yǎng)血活絡(luò)湯的DRM康復(fù)方案進(jìn)行肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)；⑤采用標(biāo)準(zhǔn)的DRM康復(fù)方案[1]進(jìn)行肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)的患者作為對(duì)照。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中測(cè)量為巨大型肩袖撕裂；②既往患側(cè)曾行肩關(guān)節(jié)手術(shù)者；③合并鈣化性肌炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎[2]、肩關(guān)節(jié)?。℉amada分型＞4a度）、盂唇損傷及臂叢神經(jīng)損傷者；④術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬[3]（被動(dòng)上舉＜100°或被動(dòng)外旋角度丟失＞50%）。根據(jù)Deorio和Cofield[4]的分類，術(shù)中用帶刻度的探鉤從后側(cè)入路探入測(cè)量撕裂部肱骨頭足印區(qū)域前后徑大小，將肩袖撕裂分為小型（＜1cm）、中型（1～3cm）、大型（3～5cm）、巨大型（＞5cm）。

1.2 一般資料：選取自2015年5月至2018年5月，在我院采用肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂患者320例，按上述的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共96例納入本研究。男57例，女39例；年齡40～65歲，平均55.23±8.7歲。其中小型撕裂23例（23.96%），中型撕裂58例（60.42%），大型撕裂 15例（15.62%）。所有患者病程0.25～5年，平均1.85±1.62年。

1.3 病例分組：根據(jù)術(shù)后處理方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，兩種術(shù)后處理方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)無(wú)差異，均為關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者。本研究為回顧性研究，是對(duì)過(guò)去病例資料的整理和分析，故無(wú)需患者知情同意，亦無(wú)須倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。

觀察組采用肩袖修補(bǔ)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)DRM康復(fù)方案聯(lián)合養(yǎng)血活絡(luò)湯，共48例。男23例，女25例；年齡40～65歲，平均52.3±7.6歲。對(duì)照組采用肩袖修補(bǔ)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)DRM康復(fù)方案，共48例。男26例，女22例；年齡41～63歲，平均51.8±8.3歲。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用術(shù)后DRM康復(fù)方案治療：分為4個(gè)階段，第1階段（術(shù)后0～6周）：以制動(dòng)為主，外展枕肩關(guān)節(jié)外展45°～60°位固定，可在肩關(guān)節(jié)松弛和無(wú)張力的狀態(tài)下進(jìn)行鐘擺、劃圈訓(xùn)練，可進(jìn)行手、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；第2階段（術(shù)后6～12周）：保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)-助力訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍控制不超過(guò)在肩平面；第3階段（術(shù)后12～20周）：功能恢復(fù)階段，維持被動(dòng)活動(dòng)度，漸進(jìn)性的抗阻鍛煉；第4階段（術(shù)后20～48周）：運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，保持無(wú)痛的全活動(dòng)度，使肌肉強(qiáng)度、力量和耐力正?；?，完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.2 觀察組：采用術(shù)后DRM康復(fù)方案結(jié)合養(yǎng)血活絡(luò)湯煎服（組成：太子參、生地黃、天花粉、茯苓各15g，黃芪20g，桂枝、白芍、當(dāng)歸、黃柏、麥冬、三七、川芎各10g，甘草5g），術(shù)后第1天開(kāi)始服用，每日1劑，濃煎400ml，均分2次服用，早、晚餐后半小時(shí)服用。

兩組患者術(shù)后1～3天常規(guī)利用冷敷、處方藥和物理療法來(lái)減輕疼痛。在康復(fù)期間建議并監(jiān)督患者，特別是術(shù)后7～12周。

3 治療結(jié)果

3.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在比預(yù)期活動(dòng)度更小范圍時(shí)的疼痛程度。采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Constant-Murley評(píng)分）評(píng)價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)術(shù)后療效，分?jǐn)?shù)≥90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈＜120°或（和）被動(dòng)內(nèi)收位內(nèi)旋＜30°或（和）被動(dòng)內(nèi)旋低于第三腰椎，則被認(rèn)為術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬[5]。術(shù)后6周、12周、24周、48周來(lái)我科門(mén)診隨診，進(jìn)行體格檢查、臨床評(píng)價(jià)及影像學(xué)復(fù)查。

3.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：見(jiàn)圖1。

圖1 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬評(píng)估比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后僵硬情況比較

3.4 兩組VAS及Constant-Murley評(píng)分比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS及Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組VAS及Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組術(shù)后48周84.2±6.5 83.3±5.8例數(shù)48 48術(shù)前6.17±1.02 6.37±0.93術(shù)后6周4.17±1.02*5.17±1.02術(shù)后12周2.27±1.02*3.03±1.01術(shù)后24周1.41±1.63 1.12±1.42術(shù)后48周0.30±1.11 0.92±1.71術(shù)前53.73±8.72 49.22±7.32術(shù)后12周70.4±5.35*65.6±6.36術(shù)后24周77.1±7.02*73.9±7.34

4 體會(huì)

養(yǎng)血活絡(luò)湯功效補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)，主治以血脈瘀阻、風(fēng)濕阻絡(luò)兼陰虛所致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，甚合肩袖修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬氣滯血瘀、筋脈失養(yǎng)的病機(jī)。方中以生地黃為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其能“逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉”。黃芪合太子參，補(bǔ)中益氣，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉、肥腠理，使陽(yáng)氣和利，氣行則血行；桂枝溫通血脈，橫通肢節(jié)；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，和營(yíng)柔肝，與桂枝合用能和調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血；三七化瘀止血，祛瘀而不傷正氣；當(dāng)歸、川芎活血化瘀，配以地黃、白芍則去瘀養(yǎng)血，瘀血去，新血生，輔以桂枝溫通，更可助當(dāng)歸、川芎、三七活血之功；佐以茯苓之淡滲，以助行瘀；麥冬滋陰，合太子參、黃芪，仿黃芪生脈飲之意，旨在益氣養(yǎng)陰生精；瘀血阻絡(luò)，又易化熱傷陰，故用黃柏、天花粉、地黃清血熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏養(yǎng)血活血化瘀、舒筋通絡(luò)、固本御邪之效，可使關(guān)節(jié)得以通利。

本研究中結(jié)果表明DRM配合早期服用養(yǎng)血活絡(luò)湯則可加快術(shù)后僵硬恢復(fù)這一進(jìn)程，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后康復(fù)疼痛，更快使患者恢復(fù)日常生活、活動(dòng)，從而規(guī)避了為預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬而采取的EPM所增加的肩袖再撕裂率風(fēng)險(xiǎn)。