舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

膿毒癥是因諸如創(chuàng)傷、休克等原因造成各類病原體感染而導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，波及范圍廣，病情進(jìn)展可導(dǎo)致多器官功能衰竭，具有極高的臨床病死率［1-2］。本研究通過臨床觀察我科經(jīng)驗協(xié)定方益氣解毒湯在治療膿毒癥中的療效，以期為膿毒癥的治療提供更為有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取40例2019年1月至2020年2月期間于舟山市中醫(yī)院ICU接受治療的膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》2013版診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢驗明確感染灶或高度可疑感染灶的存在；②中醫(yī)癥狀為心悸不舒、胸悶氣急、畏寒發(fā)熱、煩躁、神志昏迷、尿少、面色蒼白、肢冷、唇甲青紫等，符合中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；③家屬簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):①合并難治血液系統(tǒng)病變等；②對益氣解毒湯或常規(guī)治療藥物存在過敏反應(yīng)等；③不可逆的臟器衰竭患者；④中途轉(zhuǎn)院、家屬意愿等非醫(yī)學(xué)因素對治療的暫停。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為觀察組與對照組，各20例。對照組男14例，女6例；年齡63.85±10.44歲；發(fā)病類型重癥肺炎14例，導(dǎo)管感染3例，泌尿道感染1例，多發(fā)傷2例。觀察組中男17例，女3例；年齡64.55±9.71歲；發(fā)病類型重癥肺炎15例，導(dǎo)管感染2例，泌尿道感染2例，多發(fā)傷1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，如體液復(fù)蘇、抗感染、抗凝、維持血管活性、營養(yǎng)支持等。觀察組除常規(guī)治療外，加用益氣解毒湯灌腸治療，方藥組成：黃芪、大黃、金銀花、枳實(shí)各30g，黃芩、敗醬草各15g，芒硝、厚樸、冬瓜子各10g，當(dāng)歸、丹參、丹皮、桃仁各20g。先將益氣解毒湯加水煎至100ml，吸入無菌注射器中，取導(dǎo)管緩慢插入患者肛門10～12cm，連接導(dǎo)管及注射器，緩慢推注藥液，保留灌腸時間30min以上。每日2次，持續(xù)1周。

1.3 指標(biāo)檢測：①急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分：根據(jù)患者各項生命體征及理化指標(biāo)進(jìn)行評分及記錄。②心肌損傷標(biāo)志物：B型腦鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。③血流動力學(xué)指標(biāo)：平均動脈壓（MAP）、胸腔液體水平（TFC）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、心指數(shù)（CI）。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：在中醫(yī)癥候評分標(biāo)準(zhǔn)中，癥狀以心悸不舒、胸悶氣急、畏寒發(fā)熱、煩躁、神志昏迷、尿少、面色蒼白、肢冷、唇甲青紫等，根據(jù)其計算出治療前后的分值比以確定癥候療效，公式為［(治療前評分－治療后評分)/治療前評分］×100%。其中癥候分值下降超過70%，實(shí)驗室指標(biāo)轉(zhuǎn)常或趨于正常為顯效；體征改善，中醫(yī)癥候分值下降達(dá)30%～70%，實(shí)驗室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)為有效；體征無變化，癥候分值減少小于30%，實(shí)驗室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗方式為t檢驗；計數(shù)資料檢驗為卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組CRP、PCT、BNP、APACHEⅡ水平比較：治療前，兩組患者各項指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組上述指標(biāo)均較治療前下降（P＜0.05）；觀察組患者上述指標(biāo)明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組CRP、PCT、BNP、APACHE Ⅱ水平比較（±s）

表2 兩組CRP、PCT、BNP、APACHE Ⅱ水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

APACHEⅡ(分)19.85±2.27 12.75±2.19*18.80±2.04 9.55±1.79*#組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后CRP(mg/L)15.50±5.36 9.90±4.51*18.00±5.26 7.40±2.50*#PCT(μg/L)3.24±0.76 1.05±0.46*2.86±0.79 0.54±0.31*#BNP/(pg/L)698.15±88.09 444.85±97.78*654.65±116.06 282.10±91.05*#

2.3 血流動力學(xué)監(jiān)測：兩組MAP、SVRI、TFC、CI指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05）；觀察組指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MAP、SVRI、TFC、CI指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后MAP、SVRI、TFC、CI指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組CI(L/min·m)2 2.23±0.41 2.83±0.35*2.07±4.67 3.30±0.36*#時間治療前治療后治療前治療后MAP（mmHg）53.55±7.75 67.45±5.36*55.50±7.08 72.20±6.81*#TFC（kΩ）42.00±15.04 32.60±11.91*72.20±6.81 24.50±12.92*#SVRI(dyn·s/cm5·m2)3435.75±554.38 3078.95±341.68*3497.70±486.72 2744.35±331.71*#

3 討論

有關(guān)研究統(tǒng)計，全世界每年約有2000萬膿毒癥病例發(fā)生，對社會及患者家庭均造成巨大的負(fù)擔(dān)。隨著研究的深入及救治技術(shù)的新探索，膿毒癥病死率已有降低，但仍超過20%，單純西醫(yī)治療不能迅速改善患者炎癥失衡及臟器功能惡化的狀態(tài)，因此聯(lián)合中醫(yī)中藥治療的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。

縱觀中醫(yī)學(xué)歷史長河，并無“膿毒癥”相關(guān)病名載冊，但觀其癥候，可將其納入中醫(yī)學(xué)“熱毒”范疇之中。然糾其本質(zhì)，膿毒癥的基本病因、病機(jī)與“正虛邪盛”密不可分。而正氣不足正是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病及加重內(nèi)在因素，毒邪熾盛、正邪相搏是膿毒癥發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)。治療上醫(yī)家主要采用清熱解毒、活血逐瘀、通腑瀉熱及扶正祛邪等治法，可以取得良好的療效[3]。

益氣解毒湯是我科在臨床實(shí)踐中針對膿毒癥患者總結(jié)出的一張行之有效的方劑。方中黃芪益氣托毒，升陽固表，現(xiàn)代相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)黃芪還可較好地發(fā)揮強(qiáng)心、抗心律失常、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[4]，同時心為五臟六腑之大主，益氣護(hù)心可有提綱挈領(lǐng)之效[5]。大黃、芒硝、桃仁、冬瓜仁、丹皮取自大黃牡丹湯，配合枳實(shí)、厚樸行攻下積滯、瀉火解毒、涼血化瘀之功效，另外有關(guān)藥理學(xué)研究也顯示生大黃對機(jī)體炎癥反應(yīng)具有明顯的調(diào)節(jié)功能[6]。金銀花清熱解毒，藥理學(xué)研究證明其對多種致病菌均有明顯抑制作用，同時還有增強(qiáng)免疫、抗炎等作用[7]。丹皮清熱涼血，研究發(fā)現(xiàn)其可抑制血清補(bǔ)體活性，從而起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用，另外牡丹皮可增加冠脈血流量，抑制血小板聚集；桃仁活血祛瘀，有舒張血管作用。當(dāng)歸補(bǔ)血，與黃芪相配可有調(diào)養(yǎng)氣血之功，對患者血流動力學(xué)有明顯改善；丹參活血祛瘀，安神寧心。縱觀全方，既具清熱解毒之效又兼益氣振心之功，使膿毒癥失衡狀態(tài)得以扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，益氣解毒湯聯(lián)合常規(guī)治療對膿毒癥患者療效頗佳，對調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善心功能顯著療效。