長(zhǎng)興縣婦幼保健院 浙江 長(zhǎng)興 313100

宮腔粘連（IUA）是目前婦科常見(jiàn)疾病，對(duì)宮腔粘連最常用的方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，但存在患者子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題[1]。筆者采用針?biāo)幝?lián)合雌孕激素序貫療法治療宮腔粘連術(shù)后患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年3月至2019年3月在我院行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)后的70例患者，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組各35例。兩組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料情況比較（±s）

表1 兩組一般資料情況比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲） 平均病程（年） 平均宮腔操作次數(shù)（次） 中 妊娠需求（例）對(duì)照組觀察組35 35 31.62±2.91 30.81±2.64 3.24±0.52 3.19±0.48 3.22±0.31 3.13±0.28宮腔粘連程度（例）輕18 20 14 13重 3 2 22 20

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中相關(guān)內(nèi)容擬定；②宮腔粘連程度參照美國(guó)生殖學(xué)會(huì)IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為輕、中、重三級(jí)；③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)屬腎虛血瘀證；④均有宮腔操作史，包括人工流產(chǎn)史、稽留流產(chǎn)或不完全流產(chǎn)刮宮史、診斷性刮宮、經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除史及黏膜下肌瘤切除史等；⑤均為同一治療組醫(yī)師行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病、肝腎功能異?；蚴怯醒合到y(tǒng)疾病的患者；②合并有各種內(nèi)分泌性疾病者；③合并有其他相關(guān)子宮及內(nèi)膜病變者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：在宮腔鏡術(shù)后次日開(kāi)始口服芬嗎通（規(guī)格：雌二醇片含雌二醇2mg；雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2mg和地屈孕酮10mg，批號(hào)：H20110159），每日1次，每次1片。連續(xù)服藥28天，月經(jīng)第1天開(kāi)始服用至下一個(gè)月經(jīng)周期，連續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合針?biāo)幝?lián)合療法。內(nèi)服自擬益腎活血方，方藥：熟地黃20g，枸杞、太子參、丹參、菟絲子、赤芍、雞血藤各15g，川斷、山藥、紅花、杜仲、山萸肉、川牛膝各10g，香附、制鱉甲各6g。上方水煎服，每日1劑，早晚各1次。經(jīng)期不停藥，連服3個(gè)月經(jīng)周期。針刺取穴：關(guān)元、三陰交、血海、腎俞。操作方法：治療前需行排空膀胱，選定穴位，常規(guī)消毒皮膚，采用毫針刺入皮膚，深1～1.5寸，出現(xiàn)麻、酸、脹痛為主。于月經(jīng)完全干凈后第3天開(kāi)始，每日1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①子宮內(nèi)膜厚度：治療前后兩組患者均需在月經(jīng)前1周至來(lái)月經(jīng)前1天選取陰道彩超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。②宮腔鏡檢查：治療結(jié)束后，月經(jīng)干凈后第3～7天進(jìn)行宮腔鏡檢查。③血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：治療前及治療后的排卵日晨起空腹采血，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）水平。④妊娠結(jié)局：隨訪1年，觀察兩組患者的受孕人數(shù)及妊娠成功情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至正常量，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜厚度治療前后相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有效：治療后月經(jīng)量較術(shù)前增多1/2～2/3，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)基本正常，有少許粘連，能見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，子宮內(nèi)膜厚度治療前后相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)效：月經(jīng)量治療前后無(wú)明顯改變，宮腔鏡檢查宮腔治療前后沒(méi)有變化，子宮內(nèi)膜厚度治療前后相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組療效比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

3.4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表3 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)35觀察組子宮內(nèi)膜厚度（mm）4.26±0.23 6.02±0.26*4.20±0.21 7.56±0.24*#35時(shí)間治療前治療后治療前治療后

3.5 兩組血清TNF-α、TGF-β水平比較：見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、TGF-β水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、TGF-β水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組TGF-β（μg/ml）139.56±5.12 130.81±4.84*140.47±5.31 125.25±4.52*#例數(shù)35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）55.23±5.21 35.56±4.32*56.18±5.37 26.12±3.78*#

3.6 兩組妊娠結(jié)局比較：見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

4 體會(huì)

根據(jù)臨床特征，宮腔粘連一般可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇[4]。子宮內(nèi)膜基底層損傷或感染是發(fā)生IUA主要原因，因此加速修復(fù)子宮內(nèi)膜對(duì)治療IUA有較高的臨床價(jià)值。本病多因?qū)m腔操作、金刃所傷而致胞宮受損，腎精之氣更加虛損，腎虛則臟腑之氣失于資助，故血液運(yùn)行無(wú)力，停滯化瘀，瘀血阻于胞宮，阻滯氣血通暢，損及胞宮，導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔鏡下分解粘連是當(dāng)前治療宮腔粘連最佳的診療方式，但再發(fā)粘連的可能性仍然很大[5]。

筆者采用自擬益腎活血方中，菟絲子、枸杞子以補(bǔ)肝益腎為主；紫丹參涼血活血，化瘀止痛；赤芍涼血清熱，止痛化瘀，配伍紅花，活血化瘀之力提升，加用雞血藤，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，增加通絡(luò)之效，制鱉甲為血肉有情之品，增加補(bǔ)益腎精之功；太子參以健脾益氣為主，以滋養(yǎng)后天而補(bǔ)先天；續(xù)斷在《滇南本草》中指出其有“生新血，破瘀血”作用，與杜仲合用，有補(bǔ)肝益腎、調(diào)理沖任之效；山藥、山萸肉、熟地黃、牛膝連用，補(bǔ)益肝腎、填益精髓，同時(shí)牛膝又有通經(jīng)活血之功，佐香附調(diào)經(jīng)行氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、活血化瘀之效。針刺穴位中三陰交是三條陰經(jīng)交會(huì)之穴，以益腎、健脾、疏肝養(yǎng)血為主；血海穴有止痛化瘀之效，可以調(diào)氣血、理沖任；腎俞可以滋補(bǔ)腎氣，填精益髓；關(guān)元為任脈之穴，針刺可固腎培元，子宮內(nèi)膜的容受性得以改善，增加子宮的血流，并且能使機(jī)體的免疫力得以提升。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，患者體內(nèi)TGF-β含量均較術(shù)前降低，且治療組更為明顯，說(shuō)明針?biāo)幒嫌媚苡行ьA(yù)防止宮腔粘連的再?gòu)?fù)發(fā)。隨訪的12個(gè)月內(nèi)治療組妊娠例數(shù)明顯多于對(duì)照組，表明針?biāo)幵谔岣呷焉锫史矫?，也有一定的促進(jìn)作用；治療期間患者未有明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明針?biāo)幝?lián)合雌孕激素治療宮腔粘連術(shù)后患者安全有效。