鄔佳琪 王歡歡 袁慧慧 葉 平 葉 騫#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

近年來對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的血流灌注愈加重視，認(rèn)識也更加全面。黃體期的子宮動脈監(jiān)測可作為指標(biāo)來篩查因子宮血流灌注不足導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，早期干預(yù)可進一步降低妊娠丟失率。但目前對干預(yù)時機和藥物選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文通過回顧分析孕前子宮動脈高阻的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的臨床資料，觀察補腎活血方在不同的血流阻力區(qū)間的療效，旨在為臨床篩選更具針對性的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性隊列研究，納入2018年1月至2019年12月本院生殖免疫科就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴子宮動脈血流高阻辨證屬腎虛血瘀的患者72例作為研究對象，分為3組，一般資料均衡可比（P＞0.05），詳見表1。所有患者均符合下述標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：妊娠20周內(nèi)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)；②子宮動脈高阻：參考上海市第一婦嬰保健院對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動脈分析的Cut-off值[1]，雙側(cè)子宮動脈S/D平均值6以上；③中醫(yī)辨證腎虛血瘀：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]，滿足以下7項中3～4項：精神萎靡；眼眶黯黑或面有黯斑；頭暈耳鳴；腰膝酸軟；夜尿頻數(shù)；月經(jīng)量少或后期；舌黯或有瘀點、淡胖、苔白，脈沉細(xì)。

表1 3組資料一般情況比較（±s）

表1 3組資料一般情況比較（±s）

流產(chǎn)次數(shù)2.08±0.82 2.43±0.98 2.21±1.08組別西藥組中藥組聯(lián)合組例數(shù)33 21 18年齡30.67±3.89 31.69±3.91 32.13±3.97體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.72±2.06 22.78±2.18 22.12±2.51

1.2 研究方法：西藥組：低分子肝素速碧林0.4ml/支，皮下注射，每天1次。中藥組：補腎活血方（菟絲子、桑寄生、丹參各15g，川斷、阿膠各10g），口服，每日2次，每次120ml。聯(lián)合組：補腎活血方聯(lián)合低分子肝素，方法同上。

B超監(jiān)測排卵后用藥，用至經(jīng)行停藥，連續(xù)用藥2個月經(jīng)周期后，于第3個月經(jīng)周期黃體中期復(fù)查子宮動脈、監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能，用藥期間關(guān)注患者的不良反應(yīng)（過敏、皮膚瘀斑或硬結(jié)、出血等）。

1.3 觀察指標(biāo)：子宮動脈參數(shù)檢測：采用Philips公司生產(chǎn)的HDI-4000型三維彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0MHz，通過髂外動脈處顯示雙側(cè)子宮動脈血流，于黃體中期測定，指標(biāo)包括動脈血流阻力指數(shù)RI、收縮期峰值與舒張末期流速比值S/D，取平均值記為mRI、mS/D。

2 結(jié)果

2.1 各治療組用藥前后mRI及mS/D水平比較：3組患者治療前子宮動脈mRI、mS/D對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組的子宮動脈阻力均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間兩兩比較，中藥組與另兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

表2 3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與西藥組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)西藥組中藥組聯(lián)合組33 21 18 mRI治療前0.87±0.02 0.88±0.03 0.88±0.04治療后6.72±1.58#6.30±1.53#5.63±0.98#*治療后0.84±0.04#0.83±0.04#0.82±0.03#*mS/D治療前8.03±1.45 8.19±1.61 8.42±1.57

2.2 各治療組在不同子宮動脈阻力指數(shù)區(qū)間的治療前后mRI及mS/D水平比較：按mS/D值將研究對象再細(xì)分為2區(qū)間：mS/D在6～7.5的記為低高阻區(qū)間，mS/D≥7.5記為高高阻區(qū)間（以上兩區(qū)間的3組患者治療前mRI及mS/D對比均無統(tǒng)計學(xué)意義）。經(jīng)分析，低高阻的3組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高高阻的西藥組與中藥組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組的阻力明顯低于另兩組(P＜0.05)。見表3、表4。

表3 低高阻的3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

表3 低高阻的3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)西藥組中藥組聯(lián)合組治療后5.58±0.79#5.30±1.13#5.15±0.79#14 9 8 mRI治療前0.85±0.01 0.85±0.01 0.86±0.01治療后0.82±0.03#0.81±0.05#0.81±0.03#mS/D治療前6.79±0.48 6.63±0.35 6.89±0.46

表4 高高阻的3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

表4 高高阻的3組患者治療前后子宮動脈比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與西藥組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，&P＜0.05。

組別 例數(shù)治療后7.51±1.39#7.13±1.70#5.92±1.05#*&西藥組中藥組聯(lián)合組19 12 10 mRI治療前0.89±0.02 0.89±0.02 0.89±0.01治療后0.86±0.03#0.85±0.04#0.83±0.03#*&mS/D治療前8.94±1.22 9.25±1.45 9.37±1.60

2.3 3組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較：由于樣本量不足，根據(jù)fisher精確檢驗，各組間不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差異，詳見表5。

表5 3組患者藥物不良反應(yīng)的比較（例）

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，目前約50%的RSA原因仍不明[3]。近年來，血栓前狀態(tài)成為RSA領(lǐng)域的研究熱點。彩色多普勒超聲因其無創(chuàng)傷，廣泛用于子宮血流阻力的監(jiān)測。RSA可歸屬中醫(yī)學(xué)的“滑胎”“數(shù)墮胎”，多由沖任損傷所致。沖任隸屬腎，腎主生殖，腎虛無力系胞，加之屢墮損傷沖任，瘀血阻絡(luò)，胎失所養(yǎng)。本觀察子宮動脈高阻，與中醫(yī)血瘀證相似，中醫(yī)學(xué)者也多認(rèn)為腎虛血瘀是本病病機，補腎活血應(yīng)貫穿治療始終[4-6]。故本觀察在孕前對子宮動脈高阻的RSA患者予補腎活血方治療，孕前活血化瘀，預(yù)培其損，子宮動脈血阻明顯降低，且與低分子肝素組療效比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而副反應(yīng)發(fā)生率低，可作為孕前干預(yù)的有效手段。但子宮動脈血流阻力進一步增大甚至舒張期血流缺失或反向，補腎活血法是否能依然發(fā)揮其治療效用，筆者作了進一步分析，將觀察對象分為低高阻（mS/D 6～7.5）、高高阻（mS/D≥7.5），發(fā)現(xiàn)低高阻的3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而高高阻區(qū)間中，聯(lián)合組療效優(yōu)于西藥組和中藥組(P＜0.05)。故筆者認(rèn)為，孕前予補腎活血中藥可有效降低子宮動脈，其優(yōu)勢治療區(qū)為mS/D6～7.5，而對mS/D≥7.5的患者，補腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素療效更佳，臨床可按不同的血流阻力區(qū)間分而治之，有助于提高臨床效果。