孫天術(shù) 袁景華 張 敏 張 鳳 張世磊

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科(陜西 西安 710032)

在腰椎間盤出現(xiàn)退變和損傷后，脊柱因內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，出現(xiàn)破裂口，導(dǎo)致椎間盤的髓核自破裂口突出，對(duì)腰脊神經(jīng)根造成壓迫和刺激，引起腰腿疼痛的臨床疾癥[1]。腰椎間盤突出癥占腰腿疼痛門診的15%以上，多發(fā)于30～50歲的體力勞動(dòng)者，男性患病率多于女性，在L4、5和S1-L5部位多發(fā)[2]。目前臨床治療打破傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，以內(nèi)窺鏡對(duì)突出或脫出的髓核組織進(jìn)行直接摘除，是損傷程度小的開放性手術(shù)治療，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。除YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)外，CT引導(dǎo)下椎間孔鏡技術(shù)(PTED)治療腰椎間盤突出癥在臨床上取得了較好的治療效果[3]。本研究采用回顧分析法，收集2016年1月到2017年9月在我院進(jìn)行PTED治療腰椎間盤突出癥120例患者的臨床資料，使用MRI對(duì)CT導(dǎo)向PTED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，探討MRI檢查對(duì)CT導(dǎo)向PTED治療的效果評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析收集2016年1月到2017年9月在本院進(jìn)行CT導(dǎo)向PTED治療腰椎間盤突出癥120例患者的臨床資料，均為單節(jié)椎間盤突出。其中男性75例，女性45例，年齡40～65歲，平均年齡為(50.11±4.89)歲。病程3～10年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者簽署知情同意書，并會(huì)積極配合本研究；所有患者均經(jīng)MRI檢查；無其他腰間疾病者；患者有不同程度單側(cè)下肢麻木、放射性疼痛，相應(yīng)下肢存在功能障礙，腱反射改變；患肢高抬腿試驗(yàn)陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料或影像學(xué)資料不完整者；嚴(yán)重腎功能不全者；有碘試劑過敏者；在經(jīng)正規(guī)治療后2個(gè)月癥狀無好轉(zhuǎn)者。

1.2 方法

1.2.1 CT導(dǎo)向PTED手術(shù)方法 首先使用CT導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計(jì)入路，使用CT掃描，參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚為4mm，參考影像學(xué)資料進(jìn)行理想穿刺途徑的設(shè)計(jì)，以及進(jìn)針路徑、深度、角度的模擬。采用德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的TESSYS椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2.2 MRI檢查 檢查儀器選用西門子3.0T磁共振，掃描前準(zhǔn)備：排除患者身上金屬異物，患者平躺于掃描床，取仰臥位，掃描范圍：包含毗鄰椎體1/3高度。序列T1WI、T2WI、DWI和矢狀T1WI和FLAIR序列軸位成像。掃描參數(shù)：TSE序列T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)500ms，回波時(shí)間(TE)23ms，層厚10mm。T2WI序列參數(shù)，TR/TE為3251ms/98ms，層厚10mm。DWI序列參數(shù)：掃描層數(shù)為30層，TR/TE為4310ms/150ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為50cm×20cm。FLAIR序列參數(shù)：掃描層數(shù)為20層，TR/TE為5320ms/120ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為40cm×25cm。掃描完成后，對(duì)MRI圖像上手術(shù)前后的硬膜外壓痕值進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算椎間隙高度率，對(duì)手術(shù)前后椎間孔、側(cè)隱窩狹窄發(fā)生率進(jìn)行協(xié)商，保證在層面、位置以及方向的一致性。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者M(jìn)RI圖像表現(xiàn)，對(duì)患者治療前與治療后6個(gè)月后的臨床效果，12個(gè)月后的椎間孔狹窄情況、相應(yīng)脊神經(jīng)受壓情況以及椎間隙高度率變化情況進(jìn)行比較，并對(duì)硬膜外壓痕值及椎間盤還納值進(jìn)行分析。臨床效果使用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4](JOA評(píng)分29分法)：改善率(RIS)=(術(shù)后JOA評(píng)分×術(shù)前JOA評(píng)分)/29×術(shù)前JOA評(píng)分×100%。優(yōu)：RIS＞75%；良：74%～50%；一般：49%～25%；差＜24%。椎間孔狹窄情況按照Hasegawa等[5]提出的椎間狹窄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，椎間孔高度≤15mm，椎間隙高度≤4mm；Truumees[6]提出的側(cè)隱窩狹窄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即矢狀徑正常[8]＞5mm，狹窄＜3mm。椎間隙高度率，使用Mochidas法進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后IOA 評(píng)分比較患者術(shù)前平均評(píng)分為(12.21±4.33)分，術(shù)后6個(gè)月(25.89±3.78)分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后評(píng)分優(yōu)為95例，良為21例，一般3例，差1例，優(yōu)良率為96.66%。

2.2 治療前后硬膜外壓痕值及椎間盤還納值分析由表1可知，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月比較壓痕縱軸值、明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；椎間盤還納值術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的椎間盤還納值分別為(5.2±2.6)、(5.3±2.7)。

2.3 手術(shù)前后椎間孔狹窄情況及脊神經(jīng)受壓情況比較由表2可知，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月椎間孔狹窄情況、側(cè)隱窩狹窄情況有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療前后硬膜外壓痕值及椎間盤還納值分析

表2 手術(shù)前后椎間孔狹窄情況及脊神經(jīng)受壓情況比較(例)

2.4 術(shù)后椎間隙高度率變化情況手術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月椎間隙高度率分別為(91.11±16.11)、(86.33±17.12)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 術(shù)后椎間隙高度率變化情況()

表3 術(shù)后椎間隙高度率變化情況()

2.5 典型病例影像學(xué)分析患者，女，65歲，因10d前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，至我院就診，L1椎體信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，椎體右后下緣軟組織影輕度后突，鄰近椎管狹窄，硬膜囊受壓。L5/S1后緣見局限性軟組織信號(hào)影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤輕度膨出，后份信號(hào)增高，相應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。診斷：腰椎退行性變，L5/S1椎間盤突出；L4/5椎間盤輕度膨出、纖維環(huán)裂隙形成。

圖1 典型病例影像圖

3 討 論

腰椎間盤突出是較為常見的疾病，椎間盤退變是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的主要病因，由于成人椎間盤無血液供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透，髓核、纖維環(huán)含水量是隨年齡逐漸遞減的，纖維環(huán)的摩擦導(dǎo)致玻璃樣變，造成纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變[8]。此外，累積性損傷也是促椎間盤退變的重要因素，更是椎間盤破裂突出的誘因[9]。

在傳統(tǒng)的治療腰椎間盤突出癥手術(shù)中，是將椎旁肌肉組織進(jìn)行剝離，關(guān)節(jié)突、椎板、黃韌帶等椎體附件也會(huì)被隨之切除，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)脊椎不穩(wěn)和下腰長(zhǎng)期痛出現(xiàn)頻率高[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷的進(jìn)步，手術(shù)方式以微創(chuàng)為主發(fā)展起來，在對(duì)腰椎間盤突出治療中做出了重要的貢獻(xiàn)，但是其主要是使突出或脫出的間盤組織回縮，進(jìn)行髓核中心性減壓，依靠間接性減壓技術(shù)，但并不能完全消除壓迫效應(yīng)，患者復(fù)發(fā)可能性高，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致瘢痕粘連或治療無效[11]。PTED技術(shù)是入路為正常椎間孔下方安全三角進(jìn)入，將突出髓核及突出物摘除，對(duì)患者正常組織損和脊柱穩(wěn)定性影響少，且無椎管狹窄形成。使用CT進(jìn)行引導(dǎo)，提高了手術(shù)安全性、精準(zhǔn)性以及手術(shù)成功率，可有效減少輻射傷害并有多種刺入路選擇，適應(yīng)性好[12]。對(duì)于術(shù)后由于硬膜外脂肪纖維化的影響，導(dǎo)致椎間盤和硬膜囊邊緣分界不清，常規(guī)CT只有對(duì)其密度這一參數(shù)檢驗(yàn)來進(jìn)行纖維化和突出的椎間盤區(qū)分，這是十分困難的[13]。MRI檢查對(duì)軟組織有較高的分辨率，使用多種成像參數(shù)對(duì)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)、水腫神經(jīng)根、突出組織以及髓核殘留等進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分[14]。在本研究中，使用MRI檢查對(duì)患者手術(shù)前后硬膜外壓痕值進(jìn)行測(cè)量并對(duì)椎間盤還納值進(jìn)行測(cè)量，得出術(shù)后椎間盤還納值與JOA評(píng)分為正相關(guān)性(P＜0.05)，提示PTED術(shù)后臨床效果可通過對(duì)MRI檢查后相關(guān)數(shù)據(jù)來反映。而術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月椎間孔狹窄情況、側(cè)隱窩狹窄情況有明顯改善，提示手術(shù)治療后減壓效果明顯。而手術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月椎間隙高度率分別為(91.11±16.11)、(86.33±17.12)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示PTED手術(shù)后患者椎骨結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)以及椎間盤生理功能無改變，可保持腰椎的穩(wěn)定性。

綜上所述，CT引導(dǎo)PTED治療腰椎間盤突出癥后，使用MRI檢查對(duì)術(shù)后椎間變化做出準(zhǔn)確判斷，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，有重要的指導(dǎo)價(jià)值。