鄭月月 柳德學(xué) 石小霞

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南 南陽 473058)

隨著人們的生活及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率也是逐年升高，下肢血管病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是糖尿病致殘的主要因素之一[1-2]。及早發(fā)現(xiàn)、診斷并給予治療是防止病情惡化的關(guān)鍵所在，傳統(tǒng)血管造影和X線數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷下肢血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但隨著256層螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用，可以用更高速度、更加薄層、更大范圍的容積掃描及多種后處理重現(xiàn)圖像功能[4]，這些優(yōu)勢幫助其逐漸替代DSA技術(shù)，成為臨床上診斷血管病變及評估手術(shù)療效的首選影像學(xué)檢查方法[5]。本研究利用256層螺旋CT對50例疑似下肢病變的T2DM患者進(jìn)行檢測，來探討256層螺旋CT血管造影對T2DM患者下肢血管病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年3月至2017年3月期間臨床診斷為T2DM的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)有間歇性跛行、疼痛，下肢皮溫降低，外傷后下肢腫脹、皮膚表面血管瘤或下肢潰爛、壞死；均進(jìn)行256層螺旋CT血管造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢動(dòng)脈病變史；對碘對比劑過敏患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。50例患者中男性29例，女性21例，年齡49～75歲，平均年齡(57.38±4.11)歲；糖尿病史7～25年，平均病程(12.46±4.18)年；下肢疼痛17例，下肢腫脹15例，間歇性跛行34例，趾端變黑5例，足背動(dòng)脈減弱25例，皮膚潰爛6例。

1.2 儀器及掃描方法

1.2.1 儀器及參數(shù)設(shè)置 PHILIPS 256i CT機(jī)(飛利浦公司)，120kV，10～1000mA，給予非離子型對比劑優(yōu)維顯370[mg(I)/mL]，后處理采用RapidView重建、四核處理器和快速預(yù)覽模式。

1.2.2 掃描方法 利用256層螺旋CT進(jìn)行下肢動(dòng)脈血管呈現(xiàn)掃描，范圍為胸12椎體平面直至足底，采用智能示蹤技術(shù)及腹主動(dòng)脈末端CT值達(dá)到20HU時(shí)出發(fā)掃描，因此掃描需延時(shí)26～35s。掃描層厚0.625mm，螺距0.984:1，總掃描時(shí)間為10s左右。對比劑優(yōu)維顯370[mg(I)/mL]，總劑量約為90mL，通過高壓注射器經(jīng)肘部正中靜脈注射，速率為3.5～4mL/s。

1.3 后處理技術(shù)及影像分析掃描所獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)均傳入后處理工作站，將進(jìn)行智能血管分析、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。處理完成后的圖像均傳至PACS系統(tǒng)，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師通過智能血管分析和目測法來分析病變血管的狹窄及閉塞情況。

根據(jù)CTA檢查所顯示的下肢動(dòng)脈將其劃分為23個(gè)解剖段(包括腎下腹主動(dòng)脈，雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈)。根據(jù)每段狹窄程度的百分比可以分為5級：I級為無狹窄；Ⅱ級為輕度狹窄(狹窄程度百分比＜50%)；Ⅲ級為重度狹窄(50%≤狹窄程度百分比＜74%)；IV級為重度狹窄(75%≤狹窄程度百分比＜99%)；V級為完全閉塞。

2 結(jié) 果

2.1 2DM下肢血管病變類型50例患者中，正常3例，腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化36例，脛后動(dòng)脈痙攣2例，腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成2例，下肢動(dòng)脈閉塞血管再植后血栓形成2例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤1例，左脛前動(dòng)脈脈管炎3例，外傷后下肢腘動(dòng)脈離斷1例。

2.2 粥樣硬化斑塊的類型及分布50例患者的CTA檢查均獲得清晰的血管重建圖像，共顯示血管813段。MSCT可評估血管756段(92.99%)，其中32段有脂質(zhì)纖維性斑塊，其中髂總動(dòng)脈7段、股動(dòng)脈8段、腘動(dòng)脈12段、脛后動(dòng)脈3段、腓動(dòng)脈2段，724段顯示有混合性斑塊，23個(gè)解剖段均存在；不可評估動(dòng)57段(7.01%)，均為鈣化斑塊，其中髂總動(dòng)脈11段、髂外動(dòng)脈9段、髂內(nèi)動(dòng)脈4段、股動(dòng)脈15、股淺動(dòng)脈2段、腘動(dòng)脈4段、脛前動(dòng)脈2段、脛后動(dòng)脈3段。

2.3 血管狹窄程度的觀測結(jié)果下肢動(dòng)脈狹窄分級I級193段，占血管總段數(shù)的23.74%；Ⅱ級259段占血管總段數(shù)的31.86%，占病變血管段數(shù)的34.26%；Ⅲ級262段占血管總段數(shù)的32.23%，占病變血管段數(shù)的34.66%；IV級48段占血管總段數(shù)的5.90%，占病變血管段數(shù)的6.35%；V級51段占血管總段數(shù)的6.27%，占病變血管段數(shù)的6.75%。

2.4 256層螺旋CT各種后處理技術(shù)對病變的顯示情況VR圖像結(jié)果能夠很清晰地顯現(xiàn)出所有血管段的分布情況和大致的形態(tài)情況，但是從VR圖像并不能準(zhǔn)確評估血管狹窄的情況，其狹窄情況分析的準(zhǔn)確率僅為8.00%(圖1)；CPR處理后能夠顯示有興趣靶血管的分布情況，對于軟斑塊及鈣化斑塊的檢測率均超過90%，但在混合斑塊檢測中出現(xiàn)了36段血管誤診為單純鈣化斑塊(圖2)；MPR對粥樣斑塊的顯現(xiàn)效果也很好，對于鈣化斑塊導(dǎo)致的血管狹窄的準(zhǔn)確率達(dá)到了85.73%(圖3)；根據(jù)MIP圖像可發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊的分布情況，準(zhǔn)確率也非常高，但因?yàn)轶w外異物的影響，導(dǎo)致有2例血管鈣化斑塊漏診。

圖1 VR圖像，可以清晰地看到血管的走形方向以及與周圍骨骼之間的空間關(guān)系，本圖像中雙側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞(黑色箭頭)，股動(dòng)脈存在多處中、輕度血管狹窄(白色箭頭)；圖2 CPR圖像，可以看到左側(cè)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈多處出現(xiàn)斑塊，且髂動(dòng)脈動(dòng)脈完全閉塞(白色箭頭)；圖3 MPR圖像，可以看到左側(cè)髂外動(dòng)脈完全閉塞，并可見明顯的鈣化斑塊(白色箭頭)；圖4 MIP圖像，較其他圖像能夠清晰地顯示細(xì)小分枝血管及小的鈣化斑塊(白色箭頭)。

3 討 論

3.1 糖尿病引起下肢血管病變的原因糖尿病導(dǎo)致的下肢血管病變主要是因?yàn)閮?nèi)膜損傷引起的，高血糖會引起動(dòng)脈內(nèi)膜增生及粥樣斑塊的形成，堵塞血管腔，導(dǎo)致動(dòng)脈壁中層及內(nèi)膜發(fā)生鈣化，而且糖尿病一般引起的都是非特異性且累及全身大中動(dòng)脈的硬化性病變[7-8]。下肢動(dòng)脈粥樣斑塊的形成過程往往是首先出現(xiàn)內(nèi)膜水腫，進(jìn)而出現(xiàn)脂紋，引起纖維斑塊，再逐漸發(fā)展為粥樣斑塊及復(fù)雜斑塊[9]。因此大多數(shù)糖尿病下肢血管病變的首發(fā)癥狀為間歇性跛行，而隨著血管病變情況的不斷加重，都導(dǎo)致趾端出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽[10]。

3.2 256層螺旋CT血管成像對糖尿病患者下肢血管病變檢測的價(jià)值隨著近10年來CT技術(shù)和后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影對于糖尿病患者下肢血管病變診斷的準(zhǔn)確率完全可以和“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方式DSA相比，且目前已經(jīng)被認(rèn)為是首選的臨床診斷方式[11]，但DSA除了診斷外，還具有治療的作用，但由于DSA的費(fèi)用較高而且是有創(chuàng)治療，因此很多患者都不想做此項(xiàng)檢查[12]。MRA作為一種有效的檢查方式，能夠通過自旋相位移動(dòng)及未飽和自旋質(zhì)子的流動(dòng)產(chǎn)生信號來顯示血管病變情況，因此并不需要注射造影劑，但其對鈣化斑塊的檢出率低，生成的圖像分辨率不高，還會受到金屬偽影的影響，故而臨床上應(yīng)用限制諸多[13]。256層螺旋CT血管成像是通過示蹤技術(shù)來完成對血管斑塊及狹窄程度判斷的，具有無創(chuàng)、簡單、快捷、診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，隨著近幾年非離子造影劑的推廣應(yīng)用，進(jìn)一步增大了256層螺旋CT血管成像檢查的安全性[14]。

目前很多研究都證實(shí)，256層螺旋CT血管成像對于中度以上血管狹窄及下肢血管病變診斷的準(zhǔn)確率均超過了90%，雖然對于血管輕度的鈣化斑塊診斷的準(zhǔn)確率有所降低，但依然不影響其臨床應(yīng)用效果[15]。256層螺旋CT的多種后處理技術(shù)也是其優(yōu)勢所在，不同技術(shù)所提供的圖像，能夠幫助獲取不同的信息，例如VR圖像能夠清晰地顯示出血管的空間位置及其與周圍骨骼的關(guān)系，對于大、中動(dòng)脈血管狹窄的顯示效果良好，但對小板塊及小分支血管的顯示效果不佳；MIP圖像與血管造影的結(jié)果較為類似，能夠反映一些VR圖像不能顯示的小版塊及小分支血管，但是對于血管狹窄程度的呈現(xiàn)效果不佳；CRP圖像則可以全程清晰反映下肢動(dòng)脈血管變病情況，極小的病變也能很清晰地看到，因此利用CRP圖像評估動(dòng)脈粥樣硬化的敏感度及特異度均非常高，但是CRP只能針對興趣靶血管，不能同時(shí)顯示多個(gè)血管；MPR圖像則是通過薄層斷面重建來分析血管病變情況，當(dāng)血管中存在鈣化斑塊時(shí)，就能很好地評估血管壁鈣化及管腔內(nèi)支架情況[16]。

本次研究利用256層螺旋CT檢測2DM患者下肢血管病變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分的患者均存在不同程度的血管病變，尤其是脛前動(dòng)脈血管狹窄及板塊形成情況最為嚴(yán)重。斑塊多數(shù)是混合性斑塊，表明患者血管病變都幾乎發(fā)展至后期了，而病變的位置主要分布在髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等位置?？梢?56層螺旋CT血管造影對于2DM患者下肢血管病變診斷具有很好的臨床使用價(jià)值。

3.3 256層螺旋CT血管造影的不足雖然隨著256層螺旋CT后處理技術(shù)的開發(fā)大大提高了對下肢血管病變診斷的準(zhǔn)確率，但是在實(shí)際運(yùn)用過程中，依然會受到很多因素的干擾。同時(shí)由于256層螺旋CT所采集的原始數(shù)據(jù)信息量過大，而且最終是人為判斷，哪怕是年資較高的放射科醫(yī)師對診斷圖像的分析也會出現(xiàn)偏差，就比如本次研究50例患者就分析出813段血管，通過MIP圖像進(jìn)行分析的時(shí)候，出現(xiàn)了2例漏診情況，可見醫(yī)師及技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)及工作細(xì)心程度對于256層螺旋CT運(yùn)用效果起到?jīng)Q定性的作用。同時(shí)后處理技術(shù)本身也存在各自的缺陷，故而臨床上都是通過聯(lián)合各種后處理重建圖像技術(shù)從而避免漏診及誤診的發(fā)生。

綜上所述，256層螺旋CT血管成像對于2DM患者下肢血管病變的診斷準(zhǔn)確率很高，并且費(fèi)用低、快捷，安全性也較高，因此臨床上將其作為首先的檢查方式，也更容易被患者所接受。