高 美 劉叢叢 劉俐琦

上海市同濟(jì)醫(yī)院超聲科(上海 200065)

慢性腰痛又叫功能性腰痛，腰間盤(pán)、椎體、生理曲度可以沒(méi)有明顯的改變和異常。長(zhǎng)期久坐而缺少運(yùn)動(dòng)的人，或是久站的人，長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)體位或姿勢(shì)太久，就容易造成腰背部的疼痛形成功能性腰痛[1]。腰部是人體的中心，也是人體承受壓力較多的部位。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、社會(huì)壓力的增加以及電子產(chǎn)品使用時(shí)間增加，久坐、久站成為人們最常見(jiàn)的不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致慢性腰痛的發(fā)生越來(lái)越年輕化，發(fā)病率也越來(lái)越高[2-3]。慢性腰痛不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的工作生活能力，還會(huì)給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)，影響患者身心健康[4]。目前，臨床上對(duì)于慢性腰痛的診斷主要依靠CT、磁共振等手段，但這些方法在使用時(shí)都有一定的局限和禁忌[5]。超聲作為臨床上最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的檢查方法之一，在臨床上應(yīng)用極為廣泛。相關(guān)研究表明，超聲在肌肉和骨骼系統(tǒng)的檢查中，同樣具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，對(duì)慢性腰痛的診斷具有巨大潛力[6-7]。因此，本研究采用肌骨超聲與CT對(duì)慢性腰痛患者進(jìn)行診斷，分析肌骨超聲對(duì)慢性腰痛的診斷效能，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月到2017年6月期間收治的慢性腰痛患者60例，本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。另選取健康成年人58例作為對(duì)照組。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病程＞6個(gè)月；腰部無(wú)外傷史；無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；患者知情本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰部手術(shù)史的患者；患有風(fēng)濕性疾病或感染性疾病的患者；腫瘤患者；妊娠期患者；嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出，需要手術(shù)治療的患者。

1.2 方法兩組研究對(duì)象均在入組后行CT檢查和肌骨超聲檢查，觀察組患者在治療后2月、4月和6月再次行肌骨超聲檢查。

1.2.1 CT檢查 采用日本東芝64排多層螺旋CT掃描儀。排除可能的金屬偽影干擾，囑患者取仰臥位，進(jìn)行CT平掃。掃描圖像采用Xiphoid軟件進(jìn)行圖像重建、數(shù)據(jù)測(cè)量和處理。測(cè)量數(shù)據(jù)為L(zhǎng)4平面多裂肌橫截面積。參數(shù)設(shè)置：電壓120kV、電流250mA、層厚及層間距均為1mm。所有診斷均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 肌骨超聲檢查方法 采用日本東芝Aplio SSA770高頻超聲，頻率設(shè)置為7～14Hz。囑患者取俯臥位，腹部墊高以避免脊柱屈曲過(guò)度，小腿墊高使膝關(guān)節(jié)處于舒適放松狀態(tài)，定位L4、L5椎體棘突，連續(xù)取三張圖片，測(cè)量L4多裂肌橫截面積，取平均值。所有檢查及診斷均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.3 觀察組治療方法 臨床治療方法主要包括推拿按摩、理療、消炎鎮(zhèn)痛藥物，還要囑患者正確合理地鍛煉腰部肌肉。

1.3 觀察指標(biāo)(1)CT及肌骨超聲對(duì)兩組研究對(duì)象的多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果；(2)ROC曲線(xiàn)分析CT測(cè)量多裂肌橫截面積的最佳診斷截點(diǎn)；(3)ROC曲線(xiàn)分析肌骨超聲及CT對(duì)慢性腰痛的診斷效能；(4)觀察組患者治療前后肌骨超聲多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)CT與肌骨超聲診斷慢性腰痛標(biāo)準(zhǔn)：以CT測(cè)量多裂肌橫截面積最佳診斷截點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，CT與肌骨超聲測(cè)多裂肌橫截面積小于最佳診斷截點(diǎn)即診斷為慢性腰痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，并行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05；計(jì)量資料用()表示，組間比較選獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均選取雙側(cè)α=0.05；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT及肌骨超聲對(duì)兩組研究對(duì)象的多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果CT及肌骨超聲測(cè)量結(jié)果顯示(表2)，兩種方法的多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著差異(P＞0.05)，組間比較，兩種方法下，觀察組多裂肌橫截面積均明顯小于對(duì)照組，顯著差異(P＜0.05)。

2.2 ROC曲線(xiàn)分析CT測(cè)量多裂肌橫截面積的最佳診斷截點(diǎn)做118名研究對(duì)象的CT測(cè)量多裂肌橫截面積的ROC曲線(xiàn)分析(圖1)，結(jié)果顯示：AUC為0.902＞0.5，具有診斷價(jià)值。計(jì)算其約登指數(shù)，并確定其最大的截?cái)嗲悬c(diǎn)5.82為臨界點(diǎn)，從而得到對(duì)應(yīng)多裂肌橫截面積的最佳診斷截點(diǎn)為5.82cm2。以橫截面積＜5.82cm2為慢性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，由表3可知，118名研究對(duì)象中，CT診斷結(jié)果為慢性腰痛57例，健康者61例，誤診4例，漏診7例，診斷正確率為90.68%(107/118)。

表2 CT及肌骨超聲對(duì)兩組研究對(duì)象的多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果(cm2)

圖1 CT測(cè)量118名研究對(duì)象多裂肌橫截面積的ROC曲線(xiàn)圖

表3 CT診斷慢性腰痛的正確率[n(%)]

2.3 肌骨超聲診斷慢性腰痛的正確率由表4可知，118名研究對(duì)象中，肌骨超聲診斷慢性腰痛56例，健康者62例，誤診4例，漏診8例，診斷正確率89.83%(106/118)

表4 肌骨超聲診斷慢性腰痛的正確率[n(%)]

2.4 ROC曲線(xiàn)分析肌骨超聲及CT對(duì)慢性腰痛的診斷效能ROC曲線(xiàn)分析顯示(圖2、圖3)：CT與肌骨超聲診斷慢性腰痛的靈敏度、特異度、PPV、NPV以及正確率均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。兩者曲線(xiàn)下面積分別為0.908、0.899，均有較高的診斷效能(AUC＞0.5，表5)。

2.5 觀察組患者治療前后肌骨超聲多裂肌橫截面積測(cè)量結(jié)果比較觀察組患者治療前肌骨超聲測(cè)量多裂肌橫截面積為(4.98±1.42)cm2，治療后2個(gè)月為(5.25±1.46)cm2，治療后4個(gè)月為(5.87±1.44)cm2，治療后6個(gè)月為(6.54±1.47)cm2，治療后4個(gè)月和治療后6個(gè)月所得數(shù)據(jù)與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肌骨超聲檢查圖像見(jiàn)圖4。

表5 ROC曲線(xiàn)分析CT及肌骨超聲對(duì)慢性腰痛的診斷效能

圖2 CT診斷慢性腰痛的ROC曲線(xiàn)圖。圖3 肌骨超聲診斷慢性腰痛的ROC曲線(xiàn)圖。

圖4 患者治療前后L4多裂肌肌骨超聲檢查圖像。4A：治療前右側(cè)L4多裂肌圖像；4B：治療后右側(cè)L4多裂肌圖像；4C：治療前左側(cè)L4多裂肌圖像；4D：治療后左側(cè)L4多裂肌圖像。

3 討 論

慢性腰痛是臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見(jiàn)病，雖然其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但隨著相關(guān)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界現(xiàn)已將慢性腰痛的發(fā)病原因聚焦于多裂肌的功能狀態(tài)[8-9]。腰部多裂肌位于脊柱深層，是腰部最發(fā)達(dá)的肌肉之一，在矢狀面、冠狀面和額狀面分別參與完成軀干向后伸直動(dòng)作、單側(cè)側(cè)彎動(dòng)作以及相對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，除了參與動(dòng)作的完成外，對(duì)腰椎穩(wěn)定的維持也具有重要意義[10-11]。多裂肌由多束肌肉組成，可分為深層和淺層，淺層肌肉纖維從棘突下角發(fā)出，連接至下3～5節(jié)的椎體上，主要參與運(yùn)動(dòng)功能的完成，深層肌肉從棘突下緣發(fā)出，連接至下2節(jié)內(nèi)的椎體上，主要作用是維持椎體的穩(wěn)定[12-13]。這些肌束以從各個(gè)棘突為中心發(fā)出，呈輻射狀終止于下方椎體上，從而達(dá)到控制附著椎體的伸展和屈曲的作用。相關(guān)研究對(duì)不同年齡段的研究對(duì)象的多裂肌采用磁共振進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年輕者的多裂肌往往外形飽滿(mǎn)、輪廓平滑、肌內(nèi)無(wú)明顯間隙，隨著年齡的增大，肌肉開(kāi)始逐漸萎縮、肌間縫隙逐漸出現(xiàn)，呈現(xiàn)出明顯的年齡相關(guān)性退行性變[14-16]。目前，多裂肌對(duì)腰椎穩(wěn)定性的重要作用已得到廣泛認(rèn)可，多裂肌的萎縮與慢性腰痛的發(fā)生的相關(guān)性也已得到較多的研究支持[17-18]。多裂肌的萎縮常常是由不正確的生活習(xí)慣導(dǎo)致，若不及時(shí)改變錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，多裂肌萎縮將呈持續(xù)性發(fā)展。對(duì)腰痛患者的多裂肌狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，有助于鑒別患者是否為慢性腰痛。此外，在慢性腰痛的治療過(guò)程中，反復(fù)的多裂肌狀態(tài)評(píng)估，有助于指導(dǎo)治療方案的制定。

CT是多裂肌狀態(tài)評(píng)估的有效手段，但由于價(jià)格高、耗時(shí)長(zhǎng)、有輻射等原因，對(duì)慢性腰痛患者的多裂肌的反復(fù)檢查評(píng)估難以實(shí)現(xiàn)，且不能用于妊娠患者[19]。有相關(guān)研究采用超聲對(duì)慢性腰痛患者多裂肌進(jìn)行檢查，患者取俯臥位，在下腹部和小腿處適當(dāng)墊高，結(jié)果顯示，可以很好地完成對(duì)患者的多裂肌厚度和面積的測(cè)量[20]。近年來(lái)，肌骨超聲被越來(lái)越多地用于慢性腰痛患者的檢查和診斷。但關(guān)于肌骨超聲與CT的診斷效能的對(duì)比分析報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，在兩種檢查方法下，慢性腰痛患者的多裂肌橫截面積均明顯小于健康者，符合發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究結(jié)果，且兩種方法的測(cè)量結(jié)果并無(wú)明顯差異。本研究中，ROC曲線(xiàn)分析顯示，CT與肌骨超聲均對(duì)慢性腰痛具有較高的診斷效能，兩者的靈敏度、特異度、NPV、PPV、準(zhǔn)確率均無(wú)顯著差異。在觀察組患者經(jīng)治療且病情穩(wěn)定后再次采用肌骨超聲進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，隨著癥狀的緩解，患者的多裂肌橫截面積呈逐漸上升趨勢(shì)，表明肌骨超聲也可對(duì)慢性腰痛患者的治療進(jìn)展進(jìn)行有效評(píng)估。

綜上所述，肌骨超聲在滿(mǎn)足價(jià)格低、安全性高、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、適用人群廣等條件下，能夠具有與CT相近的、較高的診斷效能，還可通過(guò)重復(fù)檢查評(píng)估患者治療進(jìn)展，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。