方芳

（青島阜外心血管病醫(yī)院康復(fù)治療科，山東青島 266000）

脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）是臨床常見(jiàn)危重癥，該病主要是由多因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能障礙。 據(jù)調(diào)查，全球每年新發(fā)SCI 患者在50 萬(wàn)例左右，我國(guó)近年來(lái)的SCI 患病率亦呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，若不盡早采取干預(yù)措施，隨著病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)肢體癱瘓、大小便失禁等，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。 脊髓損傷患者因高位中樞失去對(duì)低位中樞的控制，而產(chǎn)生平衡反射功能失調(diào)，感覺(jué)、肌力、肌張力障礙與肌群收縮不協(xié)調(diào)， 喪失動(dòng)作控制與整合能力，無(wú)法維持正常姿勢(shì)，影響患者的平衡功能，而平衡功能障礙又嚴(yán)重影響其運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，獨(dú)立性下降。 目前臨床尚無(wú)SCI 的特效治愈方式，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多數(shù)臨床醫(yī)師與患者已知曉康復(fù)訓(xùn)練是減少功能障礙的必要方式[2]。但常規(guī)康復(fù)干預(yù)多為程式化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在針對(duì)性方面有所欠缺，患者依從性及預(yù)后均欠理想。 相關(guān)研究顯示，分期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于SCI 患者中，可促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量[3]。 基于此，該文選擇該院2020 年1—12 月收治的SCI 患者86 例為研究對(duì)象，分析分期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其平衡功能及步行能力的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例SCI 患者納入研究， 所有患者及其家屬均對(duì)研究知情同意，并經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[4]中SCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）損傷平面在T12以上；（3）輔助呼吸機(jī)能夠進(jìn)行活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎等其他功能衰竭；（2）與患者及其家屬溝通存在障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將86 例患者分為兩組，每組43 例。 研究組中男、 女各27、16 例； 年齡20~58（38.92±4.52）歲；病程4~30（25.42±1.02）d。 對(duì)照組中男、女各28、15 例；年齡20~58（37.91±4.11）歲；病程4~30（24.81±1.42）d。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，其中肌力訓(xùn)練采取被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練， 30 min/次，2 次/d；平衡訓(xùn)練主要在端坐位、長(zhǎng)坐位、站位下實(shí)施，30 min/次，2 次/d；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)或主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，10 min/次，2 次/d。

研究組采用分期康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）臥床期康復(fù)訓(xùn)練：①激發(fā)排尿：掌握患者扳機(jī)點(diǎn)，刺激腰骶皮膚神經(jīng)節(jié)段，同時(shí)采取播放流水聲、溫水浴、熱敷下腹部等輔助手段進(jìn)行刺激。 向患者介紹定時(shí)、定量飲水的重要性，為其制定個(gè)性化的飲水方案，并觀察患者膀胱充盈程度， 以膀胱充盈量400~500 mL 為排尿點(diǎn)，并尋找扳機(jī)點(diǎn)，誘導(dǎo)其反射性排尿。 ②心理疏導(dǎo)：及時(shí)、主動(dòng)與患者溝通，為其講解疾病、治療等方面的知識(shí)，同時(shí)為患者提供心理支持，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并及時(shí)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。③肢體功能訓(xùn)練：進(jìn)行床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)-床上主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)-床邊主動(dòng)活動(dòng)-協(xié)助離床活動(dòng)，20 min/次，5 次/周，若患者無(wú)法耐受訓(xùn)練強(qiáng)度， 應(yīng)立即停止并密切觀察其病情變化。④呼吸功能訓(xùn)練： 針對(duì)高位頸髓損傷伴呼吸困難患者，可在呼吸心電監(jiān)測(cè)下于脫離呼吸機(jī)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練；針對(duì)低位頸髓損傷患者，可實(shí)施抗阻腹式呼吸訓(xùn)練。（2）離床期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者實(shí)際情況為其安排肢體訓(xùn)練：①斜床站立訓(xùn)練：使用彈力繃帶固定患者雙下肢，根據(jù)其發(fā)生低血壓癥狀的角度設(shè)定起始角度，一般為20~30°，逐漸增加傾斜角度，每次增加5°，訓(xùn)練45 min/次，1 次/d；②支撐訓(xùn)練：協(xié)助患者面部朝下，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)與兩腳尖著地，腰背與下肢成一直線，堅(jiān)持1 min/次，1 次/d；③坐立平衡訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位，將患者兩手放于大腿上，轉(zhuǎn)頭、身經(jīng)過(guò)肩膀向后看，還原，再次轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反復(fù)5~10 次；隨后，醫(yī)護(hù)人員從患側(cè)協(xié)助患者用患側(cè)前臂支撐在1~2 個(gè)軟枕上，進(jìn)行坐起訓(xùn)練，訓(xùn)練1 次/d。 此外，還需根據(jù)患者情況安排其進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練： ①進(jìn)食訓(xùn)練：包括手的抓握、上肢運(yùn)動(dòng)、口腔咀嚼吞咽等，要求所有動(dòng)作連貫完成；②修飾訓(xùn)練：包括洗臉、刷牙、梳頭等；③平地行走訓(xùn)練：在戶(hù)外進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，采用減重訓(xùn)練刺激下肢肌肉收縮，并在行走中糾正病理性步態(tài)；④上下樓梯訓(xùn)練：要求患者在上樓梯時(shí)扶住扶手，將重心轉(zhuǎn)移至健肢，重心轉(zhuǎn)移完整后邁向第二個(gè)臺(tái)階；⑤床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：待患者能夠坐穩(wěn)后，將輪椅推到病床前，并與床呈30~45°，協(xié)助患者坐在床邊，雙腳著地后軀干前傾，以足部為軸心緩慢轉(zhuǎn)移軀干，臀部正對(duì)輪椅后緩慢彎腰坐在輪椅上，由輪椅向床上轉(zhuǎn)移時(shí)反向進(jìn)行。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練30 min/次，1 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)前后，使用Berg 平衡量表（Berg balance scale, BBS）[5]評(píng)估兩組患者的平衡功能，量表總分56分，分值越高患者平衡功能越佳。 （2）干預(yù)前后，使用功能獨(dú)立性評(píng)定量表 （functional independence measure, FIM）評(píng)估兩組患者的功能獨(dú)立性，分值越高功能獨(dú)立性越佳。（3）干預(yù)前后，使用日常生活能力量表（activities of daily living, ADL）[6]評(píng)估兩組日常生活能力，分值在0~100 分，分值越高生活能力越佳。（4）比較兩組患者干預(yù)后的步行能力，囑患者在平地上以最快速度步行，記錄兩組步行10 m 所需時(shí)間（10 m walking test, 10MWT）及6 min 步行距離（6 minute walking test,6MWT）。 （5）使用該院自制量表評(píng)定兩組滿(mǎn)意度，量表分值在0~100 分，＜60 分：不滿(mǎn)意，60~80 分：滿(mǎn)意，＞80 分：非常滿(mǎn)意。 滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組BBS、FIM、ADL 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組的BBS、FIM、ADL 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組上述各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組BBS、FIM、ADL 評(píng)分[（±s），分]

表1 對(duì)比兩組BBS、FIM、ADL 評(píng)分[（±s），分]

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值BBS干預(yù)前 干預(yù)后FIM干預(yù)前 干預(yù)后16.93±4.18 17.01±4.24 0.088 0.930 32.52±4.11 26.59±4.72 6.213 0.001 40.21±5.42 40.39±5.16 0.158 0.875 61.25±2.41 56.34±2.48 9.311 0.001 ADL干預(yù)前 干預(yù)后45.72±5.46 46.83±5.49 0.940 0.350 68.92±5.62 61.21±5.81 6.255 0.001

2.2 兩組步行能力對(duì)比

干預(yù)后，研究組的10MWT 短于對(duì)照組，6MWT 長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組步行能力（±s）

表2 對(duì)比兩組步行能力（±s）

組別10MWT（s） 6MWT（m）研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值27.49±6.11 35.61±4.15 7.209 0.001 148.93±10.24 110.32±10.45 17.305 0.001

2.3 兩組滿(mǎn)意度對(duì)比

研究組滿(mǎn)意度95.35%較對(duì)照組72.09%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組滿(mǎn)意度

3 討 論

SCI 多因高空墜落、暴力打擊、車(chē)禍等外傷引起，患者常伴運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、二便功能障礙等，具有較高的患病率、致殘率，給患者身體健康、生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[7-8]。臨床針對(duì)SCI 患者應(yīng)盡早采取有效的康復(fù)干預(yù)措施，以促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，隨著康復(fù)理念的不斷改變，康復(fù)模式向著更精細(xì)、專(zhuān)業(yè)的個(gè)人化模式方向發(fā)展，“分期”即根據(jù)臥床期、離床期患者病情的不同，有重點(diǎn)地展開(kāi)工作。 分期康復(fù)訓(xùn)練具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、針對(duì)性，可提升康復(fù)干預(yù)效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[9]。 脊髓損傷患者常伴有雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能喪失、踝關(guān)節(jié)與足底的本體感覺(jué)反饋減弱，導(dǎo)致其喪失平衡、步行功能與日常生活能力，獨(dú)立性下降。該文研究顯示，干預(yù)后，與對(duì)照組相比，研究組的BBS、FIM、ADL 評(píng)分及10MWT、6MWT 指標(biāo)均較優(yōu)， 表明分期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的平衡功能，促進(jìn)步行能力恢復(fù)，改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。分析原因，該文所采用的分期康復(fù)訓(xùn)練中，在臥床期刺激患者排尿，可促進(jìn)膀胱排空，提升膀胱壁血流量，提高膀胱壁抗菌能力，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生；心理疏導(dǎo)可緩解患者負(fù)面情緒，使其保持積極、樂(lè)觀的心理狀態(tài)，提升患者康復(fù)干預(yù)的配合度；引導(dǎo)患者早期進(jìn)行床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)-床上主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)-床邊主動(dòng)活動(dòng)-協(xié)助離床活動(dòng)等，可提升其肢體功能，為患者盡早下床活動(dòng)打下基礎(chǔ)；進(jìn)行相應(yīng)的呼吸功能訓(xùn)練，可保障患者呼吸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。在離床期指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練， 可提高其肢體功能，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善平衡能力，提高步行能力；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練可為其日后生活質(zhì)量提升提供保障，有助于提高患者的生活自理能力與獨(dú)立性，促使其盡早回歸社會(huì)。兩組滿(mǎn)意度對(duì)比，研究組較對(duì)照組高，表明分期康復(fù)訓(xùn)練可顯著提升患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的滿(mǎn)意度。 分析原因，分期康復(fù)訓(xùn)練較之常規(guī)康復(fù)干預(yù)，其系統(tǒng)性、個(gè)體性均更強(qiáng)，患者康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量及效果均更佳，因此滿(mǎn)意度也有所提高。

綜上所述， 分期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于SCI 患者中，可改善其平衡能力與功能獨(dú)立性， 提高患者步行能力，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)， 為日后生活質(zhì)量提升提供保障，患者滿(mǎn)意度高，值得臨床應(yīng)用與推廣。