吳啟澤，韋國平

（來賓市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西來賓 546100）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見、多發(fā)病，多因勞損及腰部過度負荷等因素所致，以坐骨神經(jīng)痛、腰痛等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者身體健康[1-3]。 開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy, FD）是臨床治療LDH 的常用術(shù)式之一，具有操作便捷、術(shù)野清晰等優(yōu)點，可有效清除病癥，但切口長，對機體損傷大，給患者術(shù)后身體恢復(fù)帶來一定影響。故臨床應(yīng)積極尋找新的治療方案，以改善預(yù)后。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢，逐步應(yīng)用于臨床治療當中。 但應(yīng)用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 治 療LDH 患者能否進一步提升手術(shù)效果仍待進一步深入探究?；诖?，該次選取該院2020 年1—12 月收治的LDH 患者90 例進行前瞻性隨機平行對照研究，旨在從手術(shù)效果、疼痛等方面分析PTED 的應(yīng)用價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例LDH 患者進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數(shù)字表法分成A 組（n=45）、B 組（n=45）。其中A 組男26 例，女19 例；年齡47～71歲，平均年齡（59.28±3.86）歲；突出節(jié)段：L5～S1：23 例，L4～5：22 例。 B 組男24 例，女21 例；年齡46～70 歲，平均年齡（58.33±3.72）歲；突出節(jié)段：L5～S1：21 例，L4～5：24 例。 兩組患者的基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選例標準

（1）納入標準：經(jīng)CT、MRI、X 線片、肌電圖等相關(guān)檢查確診為LDH；凝血功能正常；符合手術(shù)及麻醉指征；能夠配合研究；知情并簽署同意書。 （2）排除標準：腰椎退變性滑脫及先天性畸形者；生命體征不穩(wěn)定者；嚴重惡性腫瘤者；嚴重器質(zhì)性疾病者；自身免疫性疾病者；腰椎感染者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 B 組

接受FD 治療：采用全身麻醉，懸空腹部，消毒鋪巾，定位病灶，于病變節(jié)段棘突處至下一節(jié)段棘突處作縱行手術(shù)切口，將皮膚及相關(guān)組織切開，暴露骨窗，C 臂機透視下明確病變間隙，沿棘突將肌腱及韌帶切開，將骶棘肌剝離，咬除部分椎板，牽開黃韌帶，將外側(cè)神經(jīng)根、硬脊膜暴露，朝內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根，尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，使用不同類型髓核鉗摘除髓核，探查神經(jīng)根、椎管情況，對狹窄者進行徹底松解；止血并沖洗，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。 術(shù)后常規(guī)對癥治療，包括抗感染、止痛等。

1.3.2 A 組

接受PTED 治療：采用局部麻醉，懸空胸腹部，C型臂監(jiān)視下穿刺定位，龍膽紫標記，經(jīng)椎間孔鏡放置克氏針，穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，待克氏針抵達中央，將針芯拔除，注入造影劑及美藍溶液，沿穿刺針放置導(dǎo)絲，拔除穿刺針，以此放置錐形導(dǎo)棒，擴張軟組織，待椎間孔擴大成形，將導(dǎo)棒取出，置入套管，經(jīng)工作套管將椎間孔鏡置入，對椎管實施探查，將變性髓核及周圍組織摘除，明確無殘留突出髓核后關(guān)閉切口。 術(shù)后常規(guī)對癥治療，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者的各項手術(shù)指標，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、切口長度。 （2）比較兩組患者的手術(shù)效果，依照Macnab 標準[4]進行評估。 優(yōu)：患者癥狀消失，恢復(fù)正常生活及工作；良：患者癥狀明顯改善，對生活及工作無影響，但存在輕度活動受限；可：患者癥狀緩解，活動受限，影響自身生活及工作；差：患者癥狀未緩解或加重， 活動受限。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。 （3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 的神經(jīng)遞質(zhì)指標水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定一氧化氮（nitric oxide, NO）、5-羥色胺 （5-hydroxytryptamine, 5-HT）水平。 （4）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 個月的腰椎功能障礙嚴重情況，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI） 進行評估， 總分50分，分值越高，患者腰椎功能障礙越嚴重[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標組間比較

A 組術(shù)中失血量較B 組少，手術(shù)時間、切口長度均較B 組短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標對比(±s)

表1 兩組各項手術(shù)指標對比(±s)

組別切口長度（cm）術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時間（min）A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值0.85±0.14 4.17±0.22 85.406 0.000 11.86±3.47 50.22±8.63 27.665 0.000 57.75±6.58 88.27±9.51 17.704 0.000

2.2 手術(shù)效果組間比較

A 組的優(yōu)良率為95.56%， 較B 組的77.78%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)效果對比[n(%)]

2.3 神經(jīng)遞質(zhì)

術(shù)前，兩組的血清NO、5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組術(shù)后3 d 的血清NO、5-HT水平均較B 組低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各項神經(jīng)遞質(zhì)水平對比（±s）

表3 兩組各項神經(jīng)遞質(zhì)水平對比（±s）

組別NO（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 5-HT（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值28.31±3.63 27.28±3.72 1.329 0.187 10.16±1.77 16.52±2.31 14.661 0.000 210.18±13.01 206.34±12.96 1.403 0.164 108.34±9.13 152.44±10.24 21.564 0.000

2.4 ODI 評分

術(shù)前，兩組的ODI 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后1、3 個月，A 組的ODI 評分均較B 組低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組ODI 評分對比[（±s），分]

表4 兩組ODI 評分對比[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值29.56±3.06 28.61±3.17 1.446 0.152 15.33±2.75 20.81±3.02 9.000 0.000 7.06±1.88 12.85±2.64 11.984 0.000

3 討 論

LDH 屬慢性消耗性疾病， 主要由機械性壓迫和化學(xué)性炎癥刺激引發(fā)，多數(shù)患者經(jīng)牽引、臥床、推拿、理療等保守治療可緩解臨床癥狀，但對部分患者效果不理想，需接受手術(shù)治療[6-8]。

臨床針對LDH 患者多實施FD 治療， 能在一定程度上改善患者的腰椎功能，緩解病情，但切口較長，術(shù)中需對椎旁肌肉廣泛剝離， 易加重椎旁肌肉損傷，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)[9]。 與傳統(tǒng)FD 治療相比，采用PTED 治療具有以下優(yōu)勢：（1）切口短，僅0.8 cm左右，對機體組織、血管及神經(jīng)損傷小，能有效減少術(shù)中失血量；（2）無需切除骨性結(jié)構(gòu)，同時可避免牽拉神經(jīng)根，能最大程度保持脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，更利于患者術(shù)后早期下床活動，為其術(shù)后腰椎功能恢復(fù)提供良好條件；（3）通過套管建立工作通道，可減少對周圍肌肉、神經(jīng)造成的損傷， 進而更有助于減輕患者術(shù)后疼痛感；（4）手術(shù)操作可于直視狀態(tài)下實施，視野清晰，更利于術(shù)者操作，加之以龍膽紫標記病灶，辨識度高，可有助于保證手術(shù)順利實施， 進而有效縮短手術(shù)時間。該研究結(jié)果表明，A 組的術(shù)中失血量少于B 組， 手術(shù)時間、切口長度均短于B 組，優(yōu)良率高于B 組，術(shù)后1、3 個月的ODI 評分均低于B 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明與傳統(tǒng)FD 治療相比，采用PTED治療LDH 患者，于優(yōu)化手術(shù)指標、提升手術(shù)效果、改善術(shù)后腰椎功能方面更具優(yōu)勢。

既往，臨床多以疼痛視覺模擬評分對患者的術(shù)后疼痛程度進行評估，具有較強主觀性，易因個體差異出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差。 血清NO 既是一種神經(jīng)遞質(zhì)，又是血管內(nèi)皮舒張因子，具有強烈的擴張血管作用及神經(jīng)毒性作用，5-HT 是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，又是一種血管收縮劑，二者作為臨床常用的神經(jīng)遞質(zhì)指標，其水平與機體疼痛程度呈正相關(guān)，通過測定其水平，可客觀反映機體疼痛程度[10]。 該研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后3 d的血清NO、5-HT 水平均低于B 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）， 由此客觀證實， 采用PTED 治療LDH 患者更有助于減輕患者術(shù)后疼痛感。 分析原因，可能與該術(shù)式切口短、術(shù)中無需對椎旁肌肉廣泛剝離有關(guān)，對機體組織及神經(jīng)等造成損傷更小等有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)FD 治療相比，采用PTED 治療LDH 患者，有助于優(yōu)化手術(shù)指標、提升手術(shù)效果、減輕術(shù)后疼痛感、改善腰椎功能，值得推廣使用。