李冰

（湖北省棗陽市第三人民醫(yī)院外科，湖北棗陽 441200）

手外傷是臨床常見損傷，致傷原因多樣、嚴(yán)重程度不一，可累及皮膚、神經(jīng)血管、肌腱肌肉等處，導(dǎo)致手部功能障礙及勞動能力下降，給患者生活造成諸多不便[1-2]。 現(xiàn)階段，臨床多采用帶蒂皮瓣移植手術(shù)治療手外傷，可有效維護(hù)手部外形，但術(shù)后常因血管壁堵塞發(fā)生皮瓣區(qū)域缺血、缺氧，仍有部分患者留有不同程度手功能障礙，不利于手術(shù)預(yù)后[3]。手外傷患者多為青壯年， 是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源及社會建設(shè)的主力軍，如何利用有限的康復(fù)醫(yī)療資源最大限度恢復(fù)患者的手功能是當(dāng)前臨床需要解決的重點(diǎn)問題。常規(guī)術(shù)后康復(fù)干預(yù)未明確術(shù)后手功能鍛煉內(nèi)容及時間，多依據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行簡單指導(dǎo)，效果欠佳。 階段性康復(fù)干預(yù)是將手功能康復(fù)過程分為多個階段，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動難度、強(qiáng)度，以逐漸恢復(fù)手功能。 為此，該研究選取該院2019 年3 月—2020 年5 月收治的86 例手外傷行帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者為對象，通過隨機(jī)分組對照， 分析階段性康復(fù)干預(yù)對患者康復(fù)效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例手外傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43 例。 試驗組男26例，女17 例；年齡20~64 歲，平均年齡（39.82±6.55）歲；受傷至入院1~6 h，平均入院時間（3.69±0.43）h；損傷類型：14 例肌腱傷，18 例神經(jīng)肌腱血管損傷，11 例撕脫傷。 對照組男28 例，女15 例；年齡19~66 歲，平均年齡（40.08±6.46）歲；受傷至入院2~8 h，平均入院時間（3.72±0.52）h；損傷類型：15 例肌腱傷，19 例神經(jīng)肌腱血管損傷，9 例撕脫傷。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第3 版《手外科學(xué)》[4]中手外傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行帶蒂皮瓣移植手術(shù)治療；患者對研究知悉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；合并慢性肌腱損傷；合并精神疾??；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病。

1.3 方法

兩組患者均接受帶蒂皮瓣移植手術(shù)治療。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)手損傷部位大小在患者腹部選擇相應(yīng)帶蒂皮瓣，選取大小應(yīng)為創(chuàng)面的120%；坡型修剪皮瓣遠(yuǎn)端2/3 邊緣，制備成僅保留2~3 mm 皮下脂肪的真皮下血管網(wǎng)皮瓣；將修剪好的皮瓣包饒至手部缺損面，覆蓋缺損處暴露面，確保皮瓣無折疊、蒂部無扭轉(zhuǎn)或張力；術(shù)后使用敷料包扎患手，保持創(chuàng)面干爽清潔，使用腹帶固定患肢，并將肘部墊高至與腹部同一水平。

1.3.1 對照組

實施術(shù)后常規(guī)康復(fù)干預(yù)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，包括手被動運(yùn)動、主動運(yùn)動、屈伸運(yùn)動、耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，并配合實用性技能訓(xùn)練，如寫字、使用電腦打字、抓捏橡皮泥等；鼓勵其進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、刷牙等日常自理能力訓(xùn)練，每日練習(xí)1~2 h。出院后囑咐家屬督促患者練習(xí)，持續(xù)8 周。

1.3.2 試驗組

實施術(shù)后階段性康復(fù)干預(yù)。（1）第1 階段：術(shù)后2 d內(nèi)用軟枕墊高患者肘關(guān)節(jié)，確保肩部、肘部、腹部皮瓣處于相同水平線，維持關(guān)節(jié)功能位，對于手部腫脹患者，需確保手高于心臟位置；使用棉被遮蓋患肢，并輕柔按摩患者各個關(guān)節(jié)部位，每次10 min，每日3 次。（2）第2 階段：術(shù)后第3~6 天，在維持蒂部原位的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行手指與腕部主動屈伸訓(xùn)練，每次30 min，2~3 次/d；配合肌肉等長收縮練習(xí)，即主動關(guān)節(jié)運(yùn)動，當(dāng)肌肉、肌力有所增強(qiáng)時改為等張練習(xí)，即關(guān)節(jié)活動時，每間隔20~30°，做1 次等長收縮，每次30 min，每日2~3 次。 （3）第3 階段：術(shù)后第7~13 天指導(dǎo)患者下床活動，循序漸進(jìn)地完成站立、床邊移動、步行等活動，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行簡單的生活自理能力訓(xùn)練， 每次30 min，每日2~3 次。 （4）第4 階段：術(shù)后14 d 及以后，在原有運(yùn)動基礎(chǔ)上行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動，拆線后行手主動活動，如用力伸直手指、握拳、握持物品等，遵循循序漸進(jìn)的原則，每次30 min，每日2~3 次。 出院后由家屬持續(xù)進(jìn)行監(jiān)督，堅持鍛煉8 周。

兩組均隨訪至術(shù)后6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別于干預(yù)前后采用總主動活動度（tatol active motion，TAM）評定標(biāo)準(zhǔn)、明尼蘇達(dá)手靈巧度測試（Minnesota manual dexterity test，MMDT）、普渡手精細(xì)運(yùn)動評定（purdue pegboard test，PPT）方法綜合評價患者的手部功能。 ①TAM=患指總主動屈曲度－總主動伸直受限度。②MMDT：要求患者將60 枚棋子從某個位置按照一定順序放置指定位置， 記錄所用時間。 ③PPT：用傷手在30 s 內(nèi)將鋼柱插入指定槽內(nèi)，記錄根數(shù)。

（2）分別于干預(yù)前后采用日常生活活動能力（activity of daily living，ADL） 評定量表評價患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 個條目，滿分100 分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)[5]。

（3）分別于干預(yù)前后使用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74 （generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價患者的生活質(zhì)量，包括心理、軀體、社會功能和物質(zhì)生活4 個維度，總計74 條目，評分范圍為0~100 分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越高[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手部功能比較

干預(yù)前，兩組TAM、MMDT 時間、PPT 根數(shù)比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組TAM 大于對照組，MMDT 時間短 于對 照組，PPT 根數(shù)多于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手部功能對比（±s）

表1 兩組手部功能對比（±s）

組別TAM（°）干預(yù)前 干預(yù)后MMDT（s）干預(yù)前 干預(yù)后PPT（根）干預(yù)前 干預(yù)后試驗組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值156.39±14.75 154.09±13.29 0.760 0.450 220.79±10.33 203.56±11.80 7.204 0.000 307.94±24.44 309.18±21.64 0.153 0.879 203.55±15.92 229.15±19.70 6.628 0.000 7.62±1.15 7.44±1.38 0.657 0.513 16.60±2.81 12.22±2.93 7.075 0.000

2.2 兩組日常生活能力、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組ADL、GQOLI-74 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 試驗組ADL、GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組日常生活能力、生活質(zhì)量對比[（±s），分]

表2 兩組日常生活能力、生活質(zhì)量對比[（±s），分]

組別ADL 評分干預(yù)前 干預(yù)前GQOLI-74 評分干預(yù)前 干預(yù)前試驗組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值51.06±7.88 52.43±8.26 0.787 0.434 83.32±5.71 75.97±6.33 5.654 0.000 53.11±8.94 52.76±7.48 0.197 0.844 82.22±6.13 74.17±5.58 6.368 0.000

3 討 論

手部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)， 軟組織損傷后容易出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)外露、手指長度不一等情況，需立即進(jìn)行手術(shù)治療[7]。帶蒂皮瓣移植手術(shù)作為治療手外傷的重要方法，是利用顯微鏡將身體其他部位皮膚組織轉(zhuǎn)移至手部損傷區(qū)域，以修復(fù)手部外形，促進(jìn)手功能恢復(fù)，具有操作簡單、治療時間短、血供充足等優(yōu)勢[8-9]。 手術(shù)雖然可以在最大程度上保留患者的手部功能，但為促進(jìn)術(shù)后手功能完全恢復(fù)還需輔以科學(xué)規(guī)范的康復(fù)措施[10]。

手功能康復(fù)過程復(fù)雜、精細(xì)、繁重，且時間漫長，康復(fù)難度大， 常規(guī)康復(fù)干預(yù)已經(jīng)難以滿足患者的需求。階段性康復(fù)干預(yù)通過分階段地指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度、肌力等練習(xí)，能夠有效促進(jìn)手部功能恢復(fù)。該研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后， 試驗組TAM 大于對照組，MMDT 短于對照組，PPT 根數(shù)多于對照組，ADL、GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明階段性康復(fù)干預(yù)措施用于手外傷術(shù)后患者中，可以促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。 分析其原因為，階段性康復(fù)干預(yù)在術(shù)后不同階段遵照循序漸進(jìn)的鍛煉原則指導(dǎo)患者進(jìn)行不同手部功能鍛煉，早期以關(guān)節(jié)功能位擺放為主，能夠保持關(guān)節(jié)功能，配合關(guān)節(jié)按摩，可有效減輕局部肌肉痙攣，預(yù)防關(guān)節(jié)制動引起的關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮；術(shù)后第3 天開展早期手指與腕部屈伸練習(xí)， 可消除周圍水腫，減輕疼痛，預(yù)防鄰近關(guān)節(jié)活動障礙，為后期手部功能鍛煉奠定基礎(chǔ)；進(jìn)食、穿衣等動作需要依靠肩部與肘部關(guān)節(jié)運(yùn)動與手部抓握力量，肩肘關(guān)節(jié)活動受限、手部抓握力量弱，會造成患者日常生活能力下降，幫助其維持較好的肩肘活動范圍與手部抓握力量尤為重要，故在訓(xùn)練后期以肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動為主，可擴(kuò)大肩肘活動范圍，拆線后增加手部主動活動，有利于增強(qiáng)手部抓握力量，進(jìn)而促進(jìn)手部功能恢復(fù)，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量，有利于預(yù)后[9-10]。

綜上所述，階段性康復(fù)干預(yù)可加快手外傷行帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者的手部功能恢復(fù)，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。