張貞

（北京積水潭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100096）

腦卒中具有高致殘率、高死亡率及高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的特點，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，急性期死亡率顯著降低，但隨之而來的是致殘率的上升，約50%~70%存活者會出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥。腦卒中后偏癱是腦卒中常見的并發(fā)癥，不僅使患者生活質(zhì)量降低，也給國家、社會及其家庭帶來了極大的負(fù)擔(dān)[1]。 臨床注重于短期內(nèi)解除生命危險，但患者后期常遺留運動、言語、認(rèn)知障礙等癥狀，許多患者錯失早期康復(fù)的時機，導(dǎo)致日常生活不能自理。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的效果有限，缺乏針對性，往往只能改善軀體癥狀，無法改善患肢的運動、平衡及軀干控制能力[2]。腦卒中后盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，通過有效的康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉，最大限度促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，減輕殘疾程度[3]。關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)護(hù)理干預(yù)的類型及操作方法很多， 難以形成統(tǒng)一的認(rèn)識。 為進(jìn)一步明確康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，該文選擇2019年2 月—2021 年2 月收治的86 例腦卒中偏癱患者為研究對象，通過分組對照，探討系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施對腦卒中偏癱患者運動功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例腦卒中偏癱患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1996 年WHO 制定的關(guān)于“缺血性腦卒中”的診斷，恢復(fù)期（發(fā)病時間＜6 個月）出現(xiàn)單側(cè)半身不遂現(xiàn)象，且經(jīng)CT 或MRI 檢查確診；患者及家屬知曉該次護(hù)理方案，簽署知情同意書；病歷資料完整，可配合完成研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、顱腦外傷、惡性腫瘤、惡病質(zhì)、肝硬化失代償者；先天性殘疾、四肢骨折或手術(shù)史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；妊娠或哺乳期女性、精神障礙性疾病、特殊藥物服用史；失語癥、意識或精神障礙、休克及昏迷者。 該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且均順利完成治療和隨訪過程，無一例失隨病例。 按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各43 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理模式。 密切觀察患者病情變化，護(hù)理人員給予其飲食、用藥、心理等干預(yù)指導(dǎo)，鼓勵患者早期下地活動， 加強患側(cè)肢體的被動和主動鍛煉，每天1 次，每次20~30 min；按摩患側(cè)肢體的肌肉，每次10 min，每2 天1 次；對于肢體癱瘓嚴(yán)重、臥床者，要每2 小時翻身1 次，定時擦拭、清潔皮膚，避免壓瘡形成。 持續(xù)干預(yù)4 周。

1.2.2 研究組

采用系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。建立一支系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，將康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、3 年以上工作經(jīng)驗的護(hù)理人員全部納入團(tuán)隊， 由護(hù)士長作為主要負(fù)責(zé)人，明確各自分工及職責(zé)，組織培訓(xùn)、總結(jié)及監(jiān)督審查工作。 制定措施如下：

（1）病情評估：制定詳細(xì)的肢體康復(fù)記錄，評價患者的初始肢體運動能力、平衡能力、軀干控制能力、日常生活能力，每3 天評價1 次，詢問患者飲食、起居及心理狀況，如實記錄，康復(fù)醫(yī)師以此為參考，共同制定一份康復(fù)計劃，根據(jù)患者恢復(fù)情況，隨時調(diào)整康復(fù)方案。

（2）健康教育：入院時向患者講解腦卒中后偏癱康復(fù)的重要性及康復(fù)效果， 提高患者對于該病的認(rèn)識，增強自信心，與患者積極交談，及時疏導(dǎo)不良情緒。向患者發(fā)放健康教育宣傳冊，利用圖文并茂形式，提高患者對于該病的認(rèn)識。 集中舉行培訓(xùn)會議，向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的操作、理論知識，邀請康復(fù)良好的人員現(xiàn)身說法，增強相互之間的信任感。

（3）康復(fù)護(hù)理工作：做好日常查房工作，詢問患者下肢感覺，觀察上下肢皮膚顏色、腫脹度、是否有破潰；查房中與患者主動交談，感受患者情緒波動，詢問患者的自我需求； 落實康復(fù)護(hù)理工作責(zé)任到個人，做好定時翻身、查房、被褥更換工作，避免患肢伸直或蜷曲時間過長。

（4）康復(fù)訓(xùn)練：①肌肉功能訓(xùn)練。 a.康復(fù)初期：進(jìn)行肌肉被動訓(xùn)練， 按照肌肉走行方向， 采用捏法、拿法，以中度或輕度刺激，每天1 次，每次10 min；b.康復(fù)中期：患者仰臥于病床上，采用靜力訓(xùn)練、上肢屈伸、伸腿、勾腳等自我練習(xí)；由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：取患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬高患側(cè)肢體與平面呈45°，不能完成者，盡最大力量緊繃肌肉抬起患肢，固定大腿，用力收縮腿部肌肉群，自感腿部酸脹時，輕輕放下，每日重復(fù)5~10 次；若患者能自如掌握，可根據(jù)情況于遠(yuǎn)端下肢捆綁沙袋。 c.康復(fù)后期：患者能站立時，采用踏三輪車、縫紉等訓(xùn)練方法；患者不需要他人協(xié)助下行走時， 可在走廊中直線行走，以患者耐受程度，循序漸進(jìn)地增加行走距離。②關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。 a.康復(fù)初期：由康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者被動活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，活動角度逐漸增加，每個動作持續(xù)10 次，患者端坐于病床，伸直雙腿，用布條拉著腳掌，用力向上牽拉；b.康復(fù)中期：膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：患者端坐，屈膝，緊繃大腿肌肉，主動伸屈膝關(guān)節(jié)，用力抬高小腿，患者能保持平行時，可于小腿捆綁沙袋增加重量；踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：取患者仰臥位，用力緊繃小腿肌肉，往上勾腳，持續(xù)5~10 s 后放松，每組10 min，每天2 組；c.康復(fù)后期：患者可以站立時，進(jìn)行弓箭步、靠墻半蹲、腳踝跖屈、跪式直背支撐、踝內(nèi)翻和外翻等關(guān)節(jié)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練后，冰敷20 min。 ③肢體綜合功能訓(xùn)練。 a.康復(fù)初期：可采用坐位立位訓(xùn)練法及單腿搭橋法提高步行和實用步行訓(xùn)練對下肢控制能力，采用平衡共濟訓(xùn)練提高平衡能力，采用日常生活活動訓(xùn)練提高日常生活能力；b.康復(fù)中后期：護(hù)理人員指導(dǎo)患者床上正確翻身、如廁、洗澡、上下樓及各種精細(xì)活動。 根據(jù)患者具體情況，選用蠟療、熱敷、下肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練器等。 持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運動功能：分別于干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評價下肢運功功能，包括上肢（33 個項目）和下肢（17 個項目），每項0~2 分，分值0~100 分，分?jǐn)?shù)越高表明運動功能越好。

（2）身體平衡功能：分別于干預(yù)前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評價平衡功能，包括14 個項目，每項0~4 分，分值0~56 分，分?jǐn)?shù)越高表明身體平衡功能越好。

（3）軀干控制能力：分別于干預(yù)前后采用Sheikh軀干控制評分(trunk control test，TCT)評價軀干控制能力，該量表包括轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)、轉(zhuǎn)向健側(cè)、坐位保持平衡、 從臥位坐起等，0 分表示無幫助受試者不能完成動作；12 分表示受試者能完成動作， 但使用異常模式；25 分表示能正常完成動作。 總計100 分，分?jǐn)?shù)越高表明軀干控制能力越好。

（4）康復(fù)效果：評價肢體功能的恢復(fù)情況，分4 個等級，判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：身體平衡、運動及軀體控制能力均恢復(fù)正常，無任何不適癥狀，可以自主生活和學(xué)習(xí)；②顯效：身體平衡、運動及軀體控制能力有很大好轉(zhuǎn)，無不適癥狀，基本可以自主生活和學(xué)習(xí)；③有效：身體平衡、運動及軀體控制能力好轉(zhuǎn)，輕微不適，可以生活和學(xué)習(xí)，有時需要他人協(xié)助；④無效：身體平衡、運動及軀體控制能力仍欠佳，幾乎都需要他人協(xié)助。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）來描述，采用方差分析或t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]來描述，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者運動功能比較

兩組患者治療前的FMA 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的FMA 評分均高于治療前，且研究組的FMA 評分顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間運動功能比較[（±s），分]

表2 兩組患者不同時間運動功能比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值28.01±4.96 27.65±5.12 0.331 0.741 44.35±7.26 37.95±7.85 3.925 0.000 58.14±7.53 51.32±8.01 4.068 0.000 218.991 119.542 0.000 0.000

2.2 兩組患者身體平衡功能比較

兩組患者治療前的BBS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的BBS 評分均高于治療前，且研究組的BBS 評分顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不同時間身體平衡功能比較[（±s），分]

表3 兩組患者不同時間身體平衡功能比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值23.89±4.85 24.53±5.14 0.594 0.554 36.04±5.47 32.22±5.10 3.349 0.001 41.02±6.48 36.83±5.69 3.186 0.002 67.799 37.923 0.000 0.000

2.3 兩組患者軀干控制能力比較

兩組患者治療前的TCT 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的TCT 評分均高于治療前，且研究組的TCT 評分顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者不同時間軀干控制能力比較[（±s），分]

表4 兩組患者不同時間軀干控制能力比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值38.29±6.85 37.53±7.14 0.504 0.616 67.53±7.86 59.35±7.59 4.909 0.000 85.47±8.65 79.02±8.24 3.540 0.001 257.517 203.388 0.000 0.000

2.4 兩組患者康復(fù)效果比較

研究組的總有效率為95.35%， 高于對照組的83.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者康復(fù)效果比較[n（%）]

3 討 論

腦卒中是公認(rèn)的危害城鎮(zhèn)居民健康的 “第一殺手”，有學(xué)者認(rèn)為腦卒中的發(fā)生與肥胖、吸煙、生活方式與飲食習(xí)慣的改變及人口老齡化等因素有關(guān)，各種高危因素相互作用，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率升高[4]。流行病學(xué)顯示腦卒中的致死率占我國居民總死亡的22.3%，并且每年以8.7%的速度遞增，說明腦血管病的致病因素未完全控制， 我國的防控形勢并不樂觀。腦卒中的危害是一個長期持續(xù)的過程，院內(nèi)卒中救治單元及綠色通道的建立可以解除水腫及血腫，延緩或阻斷神經(jīng)功能損傷。然而腦卒中的神經(jīng)損傷是難以避免的， 一旦卒中腦組織及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)遭到破壞，引發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)， 將導(dǎo)致約40%的腦卒中偏癱患者終身殘疾[5]。因此，選擇合適的腦卒中后偏癱康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，盡快恢復(fù)患者的肢體功能，回歸正常的社會生活，具有重要意義。

研究表明[6]，腦卒中后運動通過誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，從而改善神經(jīng)功能。國外將運動作為腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，其療效得到普遍認(rèn)可。姜俐洋等[7]的動物實驗發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行8 周的運動干預(yù)可以發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和改善作用。 王淑玲等[8]也發(fā)現(xiàn)強制性運動療法對腦卒中大鼠神經(jīng)功能的修復(fù)有促進(jìn)作用。 上述動物實驗理論上證實了康復(fù)運動對于神經(jīng)修復(fù)的重要意義。

康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是“神經(jīng)可塑性”，即為了適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生改變。關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)機制很多，譚來勛等[9]觀察90 只腦梗死大鼠模型， 經(jīng)運動訓(xùn)練后大鼠腦梗死灶HMGCoAr-mRNA 及蛋白表達(dá)增高，這與運動功能的恢復(fù)有關(guān)。 也有研究[10]發(fā)現(xiàn)大鼠急性腦梗死后運動功能不同程度地自然恢復(fù)，表現(xiàn)為突觸數(shù)目增多和功能增強，這可能是運動功能恢復(fù)的一個機制。 有學(xué)者[11]采用穴位埋線治療，發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)腦梗死大鼠運動功能的恢復(fù)， 推測這與加強突觸的連接與傳導(dǎo)有關(guān)。神經(jīng)元再生與突觸的形成是神經(jīng)可塑性的重要調(diào)節(jié)方式，有多種信號傳導(dǎo)通路被認(rèn)為與神經(jīng)元再生與突觸的形成有關(guān)，包括Notch 通路、Wnt 通路、SHH 通路及Rho/ROCK 通路等，信號通路對于神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控是相互作用的，參與神經(jīng)修復(fù)過程[12]。 根據(jù)上述神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)， 通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練來調(diào)節(jié)多個信號通路，可以促進(jìn)卒中后神經(jīng)恢復(fù)，加速患肢功能恢復(fù)。

隨著康復(fù)護(hù)理干預(yù)的發(fā)展，更多的訓(xùn)練方法及理念被應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果。 常規(guī)的康復(fù)手段及理論研究很多，十分駁雜，單一的康復(fù)手段針對性較差，影響肢體康復(fù)效果。 該次研究采用系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，通過建立康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，提高每一位護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)及水平，明確分工，使患者保持積極的心態(tài)； 同時入院時評估患者的運動狀態(tài)，制定個體化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。由護(hù)理人員全程指導(dǎo)患者肌肉被動及主動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肢體綜合功能訓(xùn)練等，使整個康復(fù)護(hù)理干預(yù)更加系統(tǒng)化，以預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)攣縮。其根據(jù)患者肌肉耐受和肢體康復(fù)特點將整個康復(fù)護(hù)理過程分為3 個階段， 循序漸進(jìn)，由易到難增加阻抗力，逐漸適應(yīng)患者的耐受，提高患者對整體運動功能的控制。 該次研究結(jié)果顯示：研究組的總有效率95.35%高于對照組的83.72%，軀體運動功能、平衡功能及軀干控制能力明顯優(yōu)于對照組，證實系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施在腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用效果顯著，與張愷等[13]研究結(jié)果大體一致。

綜上所述，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施可以改善腦卒中偏癱患者的運動功能、平衡功能及軀干控制能力，提高康復(fù)護(hù)理效果，值得大力推廣。