鞠志峰

（高密市東北鄉(xiāng)文化發(fā)展區(qū)衛(wèi)生院骨科，山東濰坊 261500）

膝關(guān)節(jié)是人體最大、 最復(fù)雜的承重關(guān)節(jié)之一，脛骨平臺(tái)為直接受力面，因此在受到直接或間接創(chuàng)傷后極易發(fā)生骨折（占全身骨折1%）[1]。 研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、骨折類型多樣，且多伴有關(guān)節(jié)內(nèi)、周圍組織損傷，其中以半月板損傷最為常見，若未及時(shí)治療可出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛、關(guān)機(jī)僵硬等并發(fā)癥，不僅會(huì)降低患者的肢體功能，亦可影響其生活質(zhì)量[2-3]。 既往多選擇開放手術(shù)治療該病，但該術(shù)式對(duì)關(guān)節(jié)組織有明顯損傷，且處理韌帶、半月板難度較大，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)緩慢[4]。隨著微創(chuàng)理念在臨床的普及，膝關(guān)節(jié)鏡為臨床治療該病提供了新思路。為明確微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)的治療效果， 該文選取2018 年1 月—2020年4 月該院收治的脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷患者80 例為對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)照研究， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80 例脛骨平臺(tái)骨折合并半月板患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。觀察組中有男性28 例，女性12 例；年齡20~57 歲，均值（38.42±10.33）歲；21 例左膝，19 例右膝；Schatzter分型：10 例I 型，8 例II 型，18 例III 型，2 例IV 型，2例V 型。 對(duì)照組中有男性27 例，女性13 例；年齡20~58 歲，均值（38.44±10.11）歲；20 例左膝，20 例右膝；Schatzter 分型：9 例I 型，10 例II 型，16 例III 型，3 例IV 型，2 例V 型。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得審批，患者均對(duì)研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀者；滿足手術(shù)指征者；經(jīng)X 線、CT 檢查確診者[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折者；合并心腦血管疾病者；存在其他部位骨折者；血液系統(tǒng)疾病者；病理性骨折者；開放性骨折者；自愿退出該次研究者[6]。

1.2 方法

對(duì)照組采用開放手術(shù)治療。 患者連續(xù)硬膜外麻醉，在同一次開放手術(shù)過程中進(jìn)行治療，根據(jù)半月板損傷部位，自內(nèi)側(cè)或外側(cè)髕旁入路，充分顯露半月板后對(duì)損傷程度進(jìn)行探查， 根據(jù)骨折類型進(jìn)行復(fù)位、固定治療，半月板根據(jù)損傷類型、患者年齡分別行縫合修補(bǔ)、部分切除成形術(shù)。

觀察組采用微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)治療?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉，驅(qū)血、止血帶下行手術(shù)操作。膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外、內(nèi)側(cè)入路，沖洗、清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，循序探查膝關(guān)節(jié)，全面診斷與評(píng)估，明確關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面的位置、大小、數(shù)量、移位、塌陷方向和程度及合并半月板、韌帶損傷的情況。在檢查完成后于干骺端骨折線處行一小切口（不切開關(guān)節(jié)囊），在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下插入器械將骨折塊撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，撬撥后骨質(zhì)缺損處用自體松質(zhì)骨或異體骨植骨，根據(jù)骨折類型用松質(zhì)骨螺釘或支持鋼板內(nèi)固定， 并經(jīng)C-型臂透視確認(rèn)固定效果。 半月板修復(fù)同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后均使用彈力繃帶加壓包扎并進(jìn)行抗感染治療，抬高患肢，24~48 h 后拔除引流管并行股四頭肌舒縮鍛煉，術(shù)后6 周內(nèi)禁止負(fù)重行走，根據(jù)損傷、手術(shù)情況及術(shù)后定期復(fù)查結(jié)果決定術(shù)后固定時(shí)間，并合理安排康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：根據(jù)骨折愈合效果評(píng)價(jià)。 顯效：患者骨折完全愈合且達(dá)解剖位，未見畸形或感染；有效：患者骨折基本愈合，接近解剖位，表皮組織輕微感染，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，與正常角度差10~30°；無(wú)效：患者骨折未愈合，關(guān)節(jié)功能未改善。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等。

（3）康復(fù)指標(biāo)：包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分及復(fù)位情況評(píng)分。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面，分值0~100 分， 得分越高則關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想； 采用Rasmussen 脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分評(píng)估患者的復(fù)位情況，分值0~18 分，得分越高則解剖復(fù)位越理想[7]。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括皮膚組織缺血、壞死、感染、血栓、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料表達(dá)方式為（±s），實(shí)施t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為[n(%)]，實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效對(duì)比

觀察組的治療總有效率為97.50%， 高于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）128.61±11.92 116.72±11.54 4.532 0.000術(shù)中出血量（mL）137.11±16.52 118.42±21.52 4.357 0.000術(shù)后制動(dòng)時(shí)間（d）5.11±1.02 3.72±1.11 5.832 0.000骨折愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）127.32±11.25 114.92±11.92 4.784 0.000 15.54±2.41 12.42±2.52 5.659 0.000

2.3 康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后2 周、3 個(gè)月、1 年、2 年的HSS 評(píng)分、Rasmussen 解剖評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值HSS 評(píng)分術(shù)后2 周 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年 術(shù)后2 年Rasmussen 解剖評(píng)分術(shù)后2 周 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年 術(shù)后2 年39.65±2.41 45.45±3.52 8.598 0.000 48.25±4.88 61.42±4.82 12.144 0.000 55.62±4.82 71.25±4.81 14.517 0.000 60.45±4.92 82.65±2.41 25.628 0.000 5.54±0.88 7.55±0.89 10.157 0.000 9.41±0.92 11.28±0.94 8.992 0.000 12.25±0.42 14.11±0.92 11.632 0.000 14.24±1.11 16.25±1.42 7.053 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的17.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

臨床認(rèn)為，治療脛骨平臺(tái)骨折需以恢復(fù)下肢正常力線、穩(wěn)定與靈活關(guān)節(jié)活動(dòng)為目標(biāo)，避免術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示[8]，脛骨平臺(tái)骨折患者有51%合并半月板損傷，24%合并前交叉韌帶損傷，合并癥不僅會(huì)增加手術(shù)難度，還會(huì)延長(zhǎng)患者康復(fù)所需時(shí)間。 在脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷的治療中，傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛暴露組織，手術(shù)切口較長(zhǎng)，在骨膜剝離過程中不僅會(huì)破壞骨折部位血運(yùn)，還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；近年來，微創(chuàng)手術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床，但該術(shù)式無(wú)法充分評(píng)估患者骨折部位及骨折面大小，僅可應(yīng)用在關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷等情況評(píng)估中，因此臨床將其與開放手術(shù)聯(lián)合，旨在通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)減少手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷[8]。

該次研究結(jié)果顯示：觀察組的臨床療效高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 亦可改善患者預(yù)后效果，避免康復(fù)期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥， 縮短患者康復(fù)所需時(shí)間。 分析原因：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)實(shí)施中需使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，因此可將手術(shù)區(qū)域凝血塊、軟骨、骨碎片清除干凈，避免關(guān)節(jié)軟骨等暴露在空氣中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低； 開放手術(shù)實(shí)施中需要良好的手術(shù)視野，因此手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較大，且對(duì)周圍軟組織、血運(yùn)有明顯損傷， 導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加；而微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)可在確保手術(shù)成功前提下，減少對(duì)周圍組織、血運(yùn)損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

該研究結(jié)果還顯示： 觀察組術(shù)后2 周、3 個(gè)月、1年、2 年的HSS 評(píng)分、Rasmussen 解剖評(píng)分均高于對(duì)照組，可見隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。 分析原因：微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)可降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)成本，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下手術(shù)可降低半月板損傷修復(fù)難度， 且術(shù)中盡可能保留修復(fù)半月板組織，可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而開放手術(shù)需切除整個(gè)半月板，因此治療效果不及微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)。

該次研究實(shí)施過程中存在樣本數(shù)量小、研究范圍窄等問題，無(wú)法規(guī)避研究中偏畸性，鑒于此，后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，通過多指標(biāo)、多數(shù)據(jù)對(duì)比為臨床治療脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷提供豐富參考。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷治療中采用微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)可縮短手術(shù)及康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可在一定程度上降低患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，亦可緩解醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度，值得臨床推廣使用。