楊慧文，梁小娟，彭小龍

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西萍鄉(xiāng) 337000）

膝關(guān)節(jié)作為承重關(guān)節(jié)， 是人體重要的關(guān)節(jié)之一，但由于長(zhǎng)期過(guò)度使用、退化、創(chuàng)傷等因素，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等組織造成了不同程度的損害，進(jìn)而演變?yōu)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎[1-2]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠矯正膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)畸形，延緩關(guān)節(jié)軟骨退化，療效確切，是目前重建膝關(guān)節(jié)的有效方法之一。 然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外康復(fù)期間受術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、 下肢水腫、活動(dòng)受限、胃腸功能紊亂等因素影響，易出現(xiàn)一系列身心健康問(wèn)題，影響康復(fù)進(jìn)程[3]。 目前，常規(guī)電話隨訪或回院復(fù)診指導(dǎo)康復(fù)，難以及時(shí)全面發(fā)現(xiàn)患者的身心健康問(wèn)題[4]。上門(mén)隨訪可直觀掌握患者術(shù)后康復(fù)情況，并根據(jù)患者患肢功能情況，面對(duì)面予以針對(duì)性的功能鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)患肢盡早恢復(fù)。 基于此，該研究選取2019 年9 月—2020 年6 月該院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60 例為對(duì)象， 探討上門(mén)隨訪聯(lián)合康復(fù)功能鍛煉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30 例。對(duì)照組男11 例，女19 例；年齡56~79 歲，平均年齡（63.78±4.21）歲；文化水平：初中及以下22 例，高中及以上8 例；患側(cè)：左16 例，右14 例；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（75.68±3.28）°。 觀察組男12 例，女18 例；年齡58~79歲，平均年齡（64.25±4.37）歲；文化水平：初中及以下23 例，高中及以上7 例；患側(cè)：左17 例，右13 例；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（74.95±3.35）°。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎側(cè)副韌帶完好行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者； 既往健康狀況佳，不影響關(guān)節(jié)功能鍛煉者； 對(duì)該研究知情且簽署同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合、抗拒功能鍛煉者；術(shù)后關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染、神經(jīng)損傷者；心腦血管疾病者；內(nèi)分泌系統(tǒng)功能嚴(yán)重異常者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)隨訪聯(lián)合功能鍛煉。 （1）常規(guī)隨訪。 在患者出院第1 個(gè)月：每周電話隨訪1 次，在第2個(gè)月：每2 周電話隨訪1 次，第3 個(gè)月：電話隨訪1次。 （2）功能鍛煉。 了解患者患肢功能恢復(fù)情況，解答患者疑慮，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組采用上門(mén)隨訪聯(lián)合功能鍛煉。 （1）上門(mén)隨訪。 成立康復(fù)指導(dǎo)組，由該科康復(fù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)上門(mén)隨訪，于出院后第1 個(gè)月每周各隨訪1 次，第2 個(gè)月隨訪2 次，第3 個(gè)月隨訪1 次，隨訪時(shí)間為30~40 min，隨訪內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)概況、康復(fù)鍛煉、活動(dòng)能力、人際交往、疼痛、情緒及切口愈合情況，以此為據(jù)針對(duì)性指導(dǎo)患者開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉， 告知患者如何觀察術(shù)后切口、預(yù)防并發(fā)癥、合理使用止痛藥物及心理疏導(dǎo)。 （2）功能鍛煉。由康復(fù)指導(dǎo)組以上門(mén)隨訪形式面對(duì)面指導(dǎo)患者行功能鍛煉。 指導(dǎo)患者取仰臥位，盡力伸直膝關(guān)節(jié)，在踝關(guān)節(jié)下放置軟墊，膝關(guān)節(jié)上壓3~4 kg 沙袋，協(xié)助練習(xí)伸直。指導(dǎo)患者在無(wú)痛范圍內(nèi)行最大強(qiáng)度膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，保持5 s，30 次/d，根據(jù)自身耐受情況每日增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度10~20°， 活動(dòng)次數(shù)逐漸遞增至150 次/d，分時(shí)間段完成，出院后7 d 活動(dòng)度可達(dá)90°。 指導(dǎo)患者取仰臥位，抬高患肢，雙臂抱于大腿中下段，彎曲髖關(guān)節(jié)90°，利用重力使小腿垂下并用力屈曲膝關(guān)節(jié)，3~4 次/d，5~10 min/次，并逐漸加大屈曲角度，每日增加5~10°。 指導(dǎo)患者行弓步練習(xí)，嘗試下蹲練習(xí)，30 次/組，3 組/d。 指導(dǎo)患者每日行走2 次，15~20 min/次。

兩組均隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組干預(yù)前、 干預(yù)3 個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。（1）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用膝關(guān)節(jié)量角器，以股骨外髁為軸心，股骨縱軸為固定臂，腓骨小頭與外踝連線為移動(dòng)臂測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，設(shè)定膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)活動(dòng)度為0°。 （2）疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）， 用標(biāo)有0~10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分為無(wú)痛，評(píng)分越高則疼痛程度越重。（3）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：①采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery knee score，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表，從疼痛、功能、活動(dòng)度等方面評(píng)估，共100 分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。 ②采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society score，KSS）量表，從穩(wěn)定性、行走能力等方面評(píng)估，共100 分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于干預(yù)前，且觀察組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

組別干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后t 值 P 值對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值75.68±3.24 74.95±3.35 0.858 0.395 102.41±4.52 123.26±4.48 17.945 0.000 26.326 47.302 0.000 0.000

2.2 VAS、HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的VAS、HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組的VAS、HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS、HSS 膝關(guān)節(jié)及KSS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值VAS干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后HSS 膝關(guān)節(jié)干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后5.77±1.42 5.84±1.46 0.188 0.851 2.76±0.71 1.62±0.53 7.047 0.000 65.72±3.38 64.78±3.25 1.098 0.277 88.57±1.45 92.16±1.51 9.393 0.000 KSS干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后71.23±6.56 70.84±6.43 0.233 0.817 82.15±5.67 93.74±5.81 7.820 0.000

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，提高預(yù)后生存質(zhì)量[5-6]。 但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種破壞性的治療手段，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，若不加以干預(yù)，其膝關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)至正常水平。 常規(guī)電話隨訪及單純門(mén)診復(fù)診并不能滿足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求[7]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分及KSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組， 說(shuō)明上門(mén)隨訪聯(lián)合功能鍛煉應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，對(duì)緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后康復(fù)期易受行動(dòng)不便等因素影響，產(chǎn)生較多不良情緒，影響康復(fù)進(jìn)程和身心健康[8-9]。 上門(mén)隨訪充分滿足患者出院后所需的康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)了解和解決患者的身心健康問(wèn)題，幫助其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，合理應(yīng)用止痛藥鎮(zhèn)痛，為康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)。 上門(mén)隨訪可直觀準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，利用患者家中的設(shè)備為其制定標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)鍛煉方案，保證患者完全掌握康復(fù)鍛煉內(nèi)容，可促進(jìn)患肢恢復(fù)，解決患者出院后康復(fù)支持不足的困擾。 同時(shí)，長(zhǎng)期上門(mén)隨訪能夠加深醫(yī)患感情，使患者感受到來(lái)自社會(huì)的關(guān)懷與溫暖，促使其積極配合康復(fù)鍛煉。 出院后開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢的康復(fù)至關(guān)重要，在減輕患者痛苦的同時(shí)，可促進(jìn)患者術(shù)后早期行走，加快康復(fù)進(jìn)程[10]。 功能鍛煉通過(guò)刺激膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，消除患肢腫脹，有利于肌力恢復(fù)，且能夠預(yù)防肌肉萎縮，以免形成深靜脈血栓，在盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能中起著關(guān)鍵作用。功能鍛煉在患者耐受情況下，循序漸進(jìn)地幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，使關(guān)節(jié)達(dá)到最大的活動(dòng)范圍， 可有效提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)肢體靜脈與淋巴回流，加快傷口愈合，緩解疼痛，預(yù)防傷口水腫，從而進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，上門(mén)隨訪聯(lián)合功能鍛煉應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的效果良好，能夠減輕疼痛，最大限度提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。