嚴(yán)玉嬌，丁娟，劉晁含，付沫，王虹

（1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州434023；2.荊州市中心醫(yī)院a.護(hù)理部；b.乳腺外科，湖北 荊州434020）

人工氣道是指經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)部位的氣管內(nèi)插入導(dǎo)管，建立通暢的氣體交換通道，改善通氣功能，從而糾正機(jī)體缺氧的狀態(tài)[1]。 人工氣道的建立破環(huán)了氣道原有的解剖結(jié)構(gòu)和正常的生理功能， 在一定程度上削弱了氣道的防御功能，在臨床實(shí)踐中，危重癥患者氣道管理質(zhì)量不佳會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加重患者原有的病情，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2-4]。 氣道的管理一直是重癥監(jiān)護(hù)病房所面臨的難點(diǎn)和重點(diǎn)， 也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究和討論的熱點(diǎn)。 國(guó)外對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房氣道管理的主要并發(fā)癥進(jìn)行了前瞻性研究， 相關(guān)數(shù)據(jù)表明氣道管理質(zhì)量不容樂(lè)觀[5]。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)病房行人工氣道的患者中，肺部感染的發(fā)生率為40.6%[6]，氣囊壓力的達(dá)標(biāo)率平均為35.29%[7]，ICU 護(hù)士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]， 理論與臨床實(shí)踐仍然存在很大差距。 相關(guān)研究專(zhuān)家指出由于缺乏基于證據(jù)的研究，良好的對(duì)照研究和高質(zhì)量證據(jù)都很少，尚無(wú)系統(tǒng)且全面的基于循證規(guī)范來(lái)指導(dǎo)氣道管理的護(hù)理實(shí)踐，導(dǎo)致臨床上氣道管理的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[9-10]。因此，本研究以循證為基礎(chǔ)系統(tǒng)檢索并總結(jié)氣道管理最佳證據(jù)，為促進(jìn)護(hù)理循證實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 根據(jù)PIPOST 模式將氣道管理的臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化建立循證問(wèn)題[11]，P（population）為證據(jù)應(yīng)用人群： 建立人工氣道（氣管切開(kāi)或氣管插管）的危重癥患者；I（intervention）為干預(yù)措施：氣道管理的干預(yù)措施；P（professional）為應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員：包括醫(yī)務(wù)人員、臨床管理者；O（outcome）為結(jié)局:成人危重癥氣管插管或氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生率、痰液性狀、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、護(hù)士對(duì)基于證據(jù)的成人危重癥患者氣道管理的執(zhí)行率、 護(hù)士相關(guān)知識(shí)的知曉率；S（setting）為證據(jù)實(shí)施場(chǎng)所:某三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室；T（type of evidence）為證據(jù)類(lèi)型：最高臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 依據(jù)“6S”證據(jù)模型[11]，自上而下進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，包括：Up To Date、 JBI、 BMJ、 NGC、SCCM、NICE、Cochrane Library、CINAHL、Medline、PubMed、CBM、CNKI 和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)成立至2019 年8 月15 日。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為年齡≥18 歲且氣管插管或氣管切開(kāi)的危重癥患者；（2）研究類(lèi)型為最高臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)等二次研究。（3）研究環(huán)境為醫(yī)院病房；（4）語(yǔ)種為中文或英文；（5）公開(kāi)發(fā)表的文章且無(wú)時(shí)間限制。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非成年患者、信息不全、灰色文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低、原始研究。英文以“critically ill patients/ critical patients”“artificial airway/tracheal intubation/intubation/endotracheal intubation/trachcotomy”“management/nursing”和“guideline/ evidence summary/expert consensus/systematic review”為檢索詞。 中文以“危重患者/重癥患者”“人工氣道/氣管插管/氣管切開(kāi)術(shù)”“護(hù)理/管理”和“指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/證據(jù)總結(jié)/專(zhuān)家共識(shí)/”為檢索詞。以PubMed 為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南使用國(guó)際協(xié)作組織開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具（Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation, AGREEⅡ）進(jìn)行量化評(píng)分[12]。 該評(píng)價(jià)表包括23 個(gè)條目工具，6 個(gè)質(zhì)量評(píng)估領(lǐng)域及2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。 AGREE II 的每1 個(gè)條目和2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目均按7 分劃分等級(jí) （1 分代表很不同意，7分代表很同意）， 根據(jù)每個(gè)領(lǐng)域得分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化得分。 專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均使用JBI 循證實(shí)踐中心評(píng)價(jià)工具（2016）[13]。 證據(jù)總結(jié)及最高臨床決策根據(jù)提取證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)類(lèi)型選擇評(píng)價(jià)工具。 納入的1 篇最高臨床決策， 所提取的證據(jù)來(lái)源于1 篇指南[14]，其評(píng)價(jià)工具采用AGREEⅡ量表評(píng)分[12]。納入的5 篇 證 據(jù) 總 結(jié) 所 提 取 的 證 據(jù) 來(lái) 源 于2 篇 指 南[10，15]，1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]，1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]，其中追溯的2篇指南和1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均已被納入本研究， 追溯的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用的是JBI 循證實(shí)踐中心RCT的評(píng)價(jià)工具[13]。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI 2014 版證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別工具[18]，依據(jù)提取證據(jù)的文獻(xiàn)類(lèi)型對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。 根據(jù)JBI 證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)即是證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨 床 意 義（meaningfulness）、有 效 性（effectiveness）4個(gè)方面， 結(jié)合JBI 2014 版證據(jù)推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn)，確定證據(jù)推薦強(qiáng)度。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由課題循證小組中2 名研究者進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3 名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)， 最后由課題循證小組討論決定是否納入。當(dāng)不同出處的證據(jù)存在爭(zhēng)論時(shí)，遵從證據(jù)質(zhì)量高、循證證據(jù)級(jí)別高、最新發(fā)表且權(quán)威的納入原則[19]。

1.6 資料提取 經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)后由2 名研究者按照文獻(xiàn)的作者、出處、類(lèi)型、主題以及發(fā)表的年份等內(nèi)容逐一提取， 提取后雙方進(jìn)行交叉核對(duì)并整理匯總。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照循證方法學(xué)進(jìn)行檢索共計(jì)檢索出432 篇文獻(xiàn)，通過(guò)排除重復(fù)、人群不符、內(nèi)容不符及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入1 篇最高臨床決策、7 篇指南、8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、5 篇證據(jù)總結(jié)、4 篇專(zhuān)家共識(shí)，共25 篇文獻(xiàn)[10，15-16，20-41]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 納入的7 篇指南中，1 篇來(lái)源于BMJ[10]，2 篇 來(lái) 源 于PubMed[15，20]，2 篇 來(lái) 源 于CINAHL[21-22]，2篇來(lái)源于Medline[23-24]。 其質(zhì)量評(píng)價(jià)得分，見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 納入的8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，1 篇來(lái)源于Cochrane Library[26]，1 篇來(lái)源于JBI[16]，1 篇來(lái)源于CINAHL[27]，1 篇來(lái)源于PubMed[28]，3 篇來(lái)源于CNKI[29,30-32]，1 篇 來(lái) 源 于 萬(wàn) 方 數(shù) 據(jù) 庫(kù)[31]，8 篇 系 統(tǒng) 評(píng)價(jià)總體質(zhì)量尚可，均納入。 其評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 最高臨床決策及證據(jù)總結(jié) 本研究納入的1篇最高臨床決策來(lái)源于Up To Date[25]，所提取證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)包括1 篇指南[14]，其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為B 級(jí)。5 篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)提取對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，包括2 篇指南[10，15]，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]，1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]，其中2 篇指南評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3 中的研究[10，15]，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)上文系統(tǒng)評(píng)價(jià)中Arbon[16]的研究。 其中1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：條目4、8 為“否”，條目6 為“不清楚”，其他條目均為“是”，總體質(zhì)量佳，予納入。

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí) 納入的4 篇專(zhuān)家共識(shí)中，1 篇來(lái)源于PubMed[38]，3 篇來(lái)源于CBM[39-41]。 4 篇專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均為“是”，總體質(zhì)量高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)后在納入的25篇文獻(xiàn)中提取氣道管理相關(guān)的證據(jù)，整合匯總后獲得成人危重癥患者氣道管理最佳證據(jù)44 條。 見(jiàn)表4。

表4 成人危重癥患者氣道管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4

3 證據(jù)描述

3.1 氣道評(píng)估 有效的氣道評(píng)估是實(shí)行氣道管理的前提， 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者氣道情況可以幫助護(hù)理人員根據(jù)患者的具體病情制定合理的護(hù)理措施。 國(guó)內(nèi)研究學(xué)者表明[41]，人工氣道的有效管理需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并定期評(píng)估，主要包括人工氣道的通暢情況、氣管導(dǎo)管處敷料清潔程度及皮膚狀況、 固定是否妥善、氣囊壓力大小、氣道濕化情況、痰液性狀、耐受程度等。但在護(hù)理臨床實(shí)踐中，氣道的有效評(píng)估卻容易忽略，加之重癥護(hù)理人員工作量大，任務(wù)重，從而導(dǎo)致有效的氣道評(píng)估不足，需要加強(qiáng)有效的氣道評(píng)估，從而為患者制定個(gè)體化的氣道護(hù)理措施， 提高患者的治療質(zhì)量。

3.2 氣道吸引時(shí)機(jī) 在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的按時(shí)氣道吸引是遵醫(yī)囑間隔2 h 進(jìn)行常規(guī)吸痰， 為了保證氣道分泌物得到有效清除， 按需吸痰已成為國(guó)內(nèi)外的臨床共識(shí)。 何時(shí)吸痰需要臨床護(hù)理人員判斷患者是否達(dá)到吸痰的指征， 吸痰次數(shù)過(guò)多易導(dǎo)致患者呼吸道黏膜損傷、氣道痙攣，吸痰次數(shù)過(guò)少易導(dǎo)致氣道阻塞等并發(fā)癥，因此，掌握危重癥患者氣道吸引時(shí)機(jī)非常重要，能及時(shí)有效的清除患者氣道內(nèi)分泌物，以保證患者氣道通暢，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理工作者的工作效率。

3.3 氣囊管理 氣囊對(duì)建立人工氣道的患者有著重要的意義，其基本作用是防止漏氣和誤吸。氣囊壓力過(guò)大會(huì)壓迫患者氣道， 導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷甚至壞死， 氣囊壓力不足會(huì)使患者發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的幾率增大。臨床實(shí)踐中當(dāng)患者出現(xiàn)氣道壓低、自主呼吸弱或者是吸痰時(shí)，可適當(dāng)增加氣囊壓，使人工氣道氣囊壓力維持在合適的范圍內(nèi)， 保證患者有效的治療。實(shí)踐過(guò)程中由于臨床工作中護(hù)士較為繁忙，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力的執(zhí)行率不高，易于疏漏，且臨床工作者習(xí)慣采用指觸法經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷氣囊的壓力， 國(guó)內(nèi)指南不推薦使用指觸法判斷氣囊壓力， 如果沒(méi)有自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓可采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量。 袁麗榮等[7]研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)適宜的氣囊壓力達(dá)標(biāo)率平均為35.29%，在氣囊監(jiān)測(cè)上還需加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)氣囊管理的依從性。

3.4 氣道濕化 為保證有效維持氣道黏膜-纖毛系統(tǒng)正常生理功能，美國(guó)AARC 臨床實(shí)踐指南[15]建議，所有通過(guò)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都需要加溫加濕。 當(dāng)為有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者提供主動(dòng)濕化或被動(dòng)濕化時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)的掌握濕化水平、Y 型口處氣體溫度和相對(duì)濕度，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)建議濕化過(guò)程中Y 型口處溫度應(yīng)保持在37℃，相對(duì)濕度100%[41]。 對(duì)于濕化的最佳溫度和濕度目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)， 但國(guó)內(nèi)外實(shí)踐指南建議中的溫濕度可以使?jié)窕_(dá)到一個(gè)理想的狀態(tài)，可結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇適宜的溫濕度。在濕化液的選擇上，大量研究表明[29，32]，低滲溶液較等滲溶液濕化效果更好且并發(fā)癥的發(fā)生率低。

3.5 氣道吸引 氣道吸引是人工氣道管理中比較重要且復(fù)雜的護(hù)理操作，具有潛在的危險(xiǎn)性，有效、合理地吸引可以減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 在吸痰負(fù)壓的選擇上目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 在我國(guó)臨床實(shí)踐中，負(fù)壓通常采用的是50～400 mmHg，負(fù)壓值波動(dòng)相對(duì)較大[42]，而國(guó)內(nèi)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材上建議成人吸痰負(fù)壓為300～400 mmHg[43]，相關(guān)研究表明ICU 護(hù)士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]，理論與實(shí)踐存在著一定的距離。 在危重癥患者氣道吸引上，需規(guī)范重癥護(hù)士吸痰操作，加強(qiáng)護(hù)士操作訓(xùn)練，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.6 氣管切開(kāi)造口護(hù)理 氣管切開(kāi)患者氣道分泌物及周?chē)つw常成為氣管切開(kāi)傷口的感染源， 而切口感染是誘發(fā)呼吸道感染的重要因素之一。因此，規(guī)范的氣管切開(kāi)傷口護(hù)理對(duì)人工氣道治療療效是非常重要的。 氣管切開(kāi)換藥應(yīng)每天更換， 污染時(shí)隨時(shí)更換，換藥過(guò)程中至少需要2 人共同協(xié)作完成，以免在換藥中患者因嗆咳導(dǎo)致氣管切開(kāi)套管脫出等嚴(yán)重后果發(fā)生。 國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中氣管切開(kāi)換藥使用普通無(wú)菌紗布居多， 而國(guó)外研究推薦使用水膠體敷料有利于氣管切開(kāi)周?chē)つw炎性物質(zhì)的吸收， 國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭肖林等[44]對(duì)泡沫敷料襯墊、普通紗布、水膠體敷料進(jìn)行了干預(yù)研究， 發(fā)現(xiàn)泡沫敷料襯墊對(duì)氣管切開(kāi)患者頸部皮膚損傷效果較好，比較適合于氣管切開(kāi)患者，但相對(duì)而言經(jīng)濟(jì)成本偏高。 在敷料的選擇上臨床護(hù)理人員可根據(jù)患者具體病情及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。3.7 口腔護(hù)理 人工氣道的存在為口咽部定植菌進(jìn)入下呼吸道提供了機(jī)會(huì)， 增加了患者肺部感染的發(fā)生率。 選擇合適的口腔護(hù)理液可降低醫(yī)院肺炎的發(fā)生，國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在選擇口腔護(hù)理液上使用最多的是生理鹽水（73.5%）， 其次才是洗必泰（56.8%）[45]。 而國(guó)內(nèi)外已有眾多研究表明含有氯己定漱口水可以改善患者口腔健康狀況[21-22]，從而降低肺部感染的發(fā)生率，這種干預(yù)的安全性，可行性和成本考慮都是非常適宜的，可推薦使用。 2016 年我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》 中強(qiáng)調(diào)對(duì)于建立人工氣道的患者應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，1 次/6～8 h， 對(duì)我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房患者口腔護(hù)理頻次做出了要求。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了成人危重癥患者氣道管理7 個(gè)方面的最佳證據(jù)，共44 條證據(jù)，為危重癥患者氣道管理的護(hù)理問(wèn)題提供循證依據(jù)。 由于本研究納入文獻(xiàn)大多來(lái)自西方國(guó)家， 研究受試的人群存在地域性和文化的不同， 證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重立足我國(guó)國(guó)情和國(guó)度的差異性。 證據(jù)的應(yīng)用是一個(gè)特別具有挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)，需要團(tuán)隊(duì)的合作互動(dòng)，分析臨床情景，評(píng)估證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[46]，針對(duì)性選擇最佳證據(jù)，采用綜合策略，將證據(jù)系統(tǒng)化、流程化、工具化地引入到臨床實(shí)踐中。 隨著時(shí)間的推移最佳證據(jù)會(huì)不斷更新， 應(yīng)用人員需要對(duì)證據(jù)進(jìn)行持續(xù)更新，掌握最新證據(jù)。本研究的局限性在于所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中部分文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)偏低，不夠全面，未來(lái)需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究， 為臨床實(shí)踐提供強(qiáng)有力的證據(jù)。