厲柯軒，沈利騰，梁藝，項(xiàng)薇旭，應(yīng)鈺皚，李玲

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院；b.藥學(xué)院；c.第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310053；2.浙江樹人大學(xué) 樹蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院 護(hù)理教研室，浙江 杭州310015）

腦卒中是我國(guó)成年人群致死、 致殘的首位致病因素[1]，與年齡[2]、高血壓有關(guān)[3]。 目前，我國(guó)居民獲得腦卒中知識(shí)來源途徑有限，健康教育亟須加強(qiáng)[4-6]。體驗(yàn)式健康教育最初源于Kolb 教授提出的 “體驗(yàn)式學(xué)習(xí)（experiential learning）”，認(rèn)為學(xué)習(xí)是一個(gè)通過體驗(yàn)的轉(zhuǎn)換來創(chuàng)造知識(shí)的過程[7]，是基于體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論，是受教者親身參與和體驗(yàn)面對(duì)面及全過程的多途徑多渠道的健康教育[8]，是對(duì)傳統(tǒng)的健康教育方式的繼承與發(fā)展。 體驗(yàn)式健康教育采取對(duì)人體無害的干預(yù)措施模擬疾病引起的一系列生理反應(yīng)從而使人體體驗(yàn)到疾病的感覺，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防意識(shí)。 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外體驗(yàn)式教育已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于基因組醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育[9]、護(hù)生教育[10]、腸造口[11]、腎移植[12]等諸多領(lǐng)域，甚至在治療高血壓患者中取得一定成果[13]。高血壓是一種終身難以完全治愈的疾病，目前其健康教育缺乏堅(jiān)持性和執(zhí)行性，對(duì)其并發(fā)癥健康教育效果不明顯[14]。 體驗(yàn)式健康教育內(nèi)容和形式更趣味化和多元化，能加強(qiáng)勸導(dǎo)和震懾作用，提高依從性。 本研究針對(duì)高血壓患者應(yīng)用體驗(yàn)式健康教育，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣方法， 選取2019 年3—5 月杭州市濱江區(qū)浦沿街道（新浦、之江、聯(lián)莊、冠二、楊家墩社區(qū)）共5 個(gè)社區(qū)252 例中老年高血壓患者作為研究對(duì)象。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）》規(guī)定[15]，即在未接受藥物治療情況下， 患者收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有高血壓或有既往高血壓史；（2）患者對(duì)該研究知情并簽署知情同意書；（3）能夠正確理解并回答量表內(nèi)容。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重軀體或視聽障礙的患者；（2）有腦卒中病史的患者；（3）有精神疾病史或阿爾茲海默癥的患者；（4）伴有嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥的患者；（5）參加其他相關(guān)藥物臨床試驗(yàn)的患者。 將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)252 例患者，其中男122例，女130 例；年齡為45～91 歲。 患者高血壓合并其他慢性病包括：糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能衰竭、慢性心功能衰竭、老年性貧血、前列腺增生、阻塞性慢性肺病等[16-17]。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組126例、觀察組126 例，均發(fā)放依從性行為和知識(shí)水平量表。 在研究過程中對(duì)照組2 例、觀察組8 例量表作答記錄不合格予以剔除。 最終對(duì)照組124 例、觀察組118 例共242 例患者納入研究。 2 組高血壓患者的年齡、性別、文化程度、血壓水平、病程、有無高血壓并發(fā)癥、高血壓合并慢性病種類的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 具體見表1。

表1 2 組高血壓患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 成立活動(dòng)小組 研究小組共由6 名成員，小組成員均具有本科及本科以上的學(xué)歷， 具備護(hù)理及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。 副主任護(hù)師負(fù)責(zé)制定具體活動(dòng)方案計(jì)劃， 并對(duì)其他護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)以及參與整個(gè)干預(yù)過程的監(jiān)督工作。 其他成員負(fù)責(zé)各社區(qū)具體實(shí)施工作，在開展前均受過培訓(xùn)和順利通過考核。

1.2.2 制定活動(dòng)實(shí)施方案 本研究觀察組與對(duì)照組均采用集中健康教育課堂的方式， 由同一主講人負(fù)責(zé)講解示范。 每個(gè)社區(qū)分派1 名成員。 在活動(dòng)開始前，成員與各自負(fù)責(zé)的社區(qū)進(jìn)行充分溝通，確定由各個(gè)社區(qū)負(fù)責(zé)招募及通知高血壓患者。 各社區(qū)均采取的是免費(fèi)報(bào)班學(xué)習(xí)的方式。 教學(xué)地點(diǎn)由各個(gè)社區(qū)指定，在文化大禮堂或者老年活動(dòng)室開展，活動(dòng)場(chǎng)所寬敞，設(shè)備齊全，能滿足健康教育的需要。 對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)健康教育方法，共授3 次課，每節(jié)課授課時(shí)長(zhǎng)為40 min，共計(jì)120 min。 觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上采取體驗(yàn)教學(xué)方法， 在對(duì)照組3 節(jié)課的基礎(chǔ)上增設(shè)第4 節(jié)體驗(yàn)課堂，共授4 次課，每節(jié)課授課時(shí)長(zhǎng)為40 min，共計(jì)160 min。 對(duì)照組的3 節(jié)課以及觀察組的前3 節(jié)課， 各社區(qū)的觀察組和對(duì)照組均統(tǒng)一由同一主講人在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的同一地點(diǎn)授課。

1.2.3 對(duì)照組 （1）第1 節(jié)課為高血壓知識(shí)課堂，授課時(shí)間為2019 年3 月7 日上午，授課內(nèi)容包括高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類、輔助檢查、藥物知識(shí)。 （2）第2 節(jié)課為腦卒中知識(shí)課堂，授課時(shí)間為2019 年4 月4 日上午，授課內(nèi)容包括腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類、輔助檢查、藥物知識(shí)。（3）第3 節(jié)課為日常保健課堂，授課時(shí)間為2019 年5 月9 日上午，授課內(nèi)容包括起居指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.4 觀察組 除設(shè)立體驗(yàn)式課堂外， 其余均與對(duì)照組一致。各社區(qū)通過電話、微信等方式通知觀察組高血壓患者參加第4 節(jié)體驗(yàn)課堂，授課時(shí)間為2019年5 月10 日下午， 授課內(nèi)容為8 個(gè)體驗(yàn)式小試驗(yàn)，包括耳鳴試驗(yàn)、失語試驗(yàn)、乏力試驗(yàn)、感官?zèng)_擊試驗(yàn)、口角歪斜試驗(yàn)、單側(cè)偏癱試驗(yàn)、肢體麻木試驗(yàn)、神經(jīng)病變?cè)囼?yàn)。體驗(yàn)式健康教育源于體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論，通過類似人類真實(shí)發(fā)生的方式來模擬相關(guān)癥狀， 建立了受教育者與健康知識(shí)的交互架構(gòu)， 通過客觀的實(shí)際體驗(yàn)， 把知識(shí)的獲得與學(xué)習(xí)者行為體驗(yàn)有機(jī)結(jié)合在一起， 通過人的行為干預(yù)措施給予受教育者感官刺激，使之對(duì)疾病的認(rèn)知更具體化、形象化。 故本次體驗(yàn)課采用創(chuàng)設(shè)情境法、角色扮演法、自主探究法等方法， 針對(duì)觀察組系統(tǒng)且有規(guī)劃地設(shè)計(jì)并實(shí)施8 個(gè)體驗(yàn)式小試驗(yàn)。 8 個(gè)實(shí)驗(yàn)在實(shí)施前均咨詢過相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的意見，均得到許可和認(rèn)同。 具體詳見表2。

表2 體驗(yàn)式健康教育具體措施

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2 組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月末高血壓治療依從性和腦卒中知識(shí)水平。

1.3.1 高血壓治療依從性 本研究采用高血壓治療依從性量表（Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients，TASHP）[20]， 該量表Cronbach α 為0.862，重測(cè)信度系數(shù)為0.958。該量表適用于本研究中涉及的中老年人群， 同時(shí)在其他研究中均有應(yīng)用且效果良好[21-22]。 該量表共分為4 個(gè)維度25 項(xiàng)條目：遵醫(yī)服藥依從性行為5 項(xiàng)、生活管理行為10 項(xiàng)、不良服藥行為8 項(xiàng)、煙酒嗜好管理行為2 項(xiàng)。上述所有條目答案均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，對(duì)于前2 個(gè)維度（遵醫(yī)服藥依從性行為、 生活管理行為） 采用正向評(píng)分法，答案為“從不”、“有時(shí)”、“偶爾”、“經(jīng)常”、“總是”，分別記1 分、2 分、3 分、4 分、5 分； 對(duì)于后2 個(gè)維度（不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為）采用反向評(píng)分法，答案為“從不”、“有時(shí)”、“偶爾”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?，分別記5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。因此，該量表總得分范圍為25～125 分，分值越高說明患者高血壓治療依從性行為水平越高，對(duì)于腦卒中預(yù)防依從性越好。

1.3.2 腦卒中知識(shí)水平指標(biāo) 本研究采用腦卒中健康知識(shí)量表[23]，考慮到研究目的將量表中“腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素”維度予以剔除。 測(cè)得該量表Cronbach α 為0.852，量表內(nèi)容效度為0.907，重測(cè)信度系數(shù)為0.791。該量表適用于本研究中涉及的中老年人群， 同時(shí)在其他研究中均有應(yīng)用且效果較佳[24-25]。該量表共分為4 個(gè)維度31 項(xiàng)條目：腦卒中危險(xiǎn)因素知識(shí)13 項(xiàng)、服藥知識(shí)4 項(xiàng)、健康生活方式知識(shí)9 項(xiàng)、腦卒中預(yù)警信號(hào)知識(shí)5 項(xiàng)。 上述所有條目答案均采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法， 對(duì)于所有維度均采用正向計(jì)分法， 答案為“不清楚”、“清楚”、“非常清楚”，分別記1 分、2 分、3分。因此量表總分31～93 分，分值越高說明患者腦子中認(rèn)知水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由雙人核對(duì)的方式錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)進(jìn)行描述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料采用±S進(jìn)行描述，運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組高血壓患者治療依從性的比較 干預(yù)前2組高血壓患者治療依從性各維度及總分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組高血壓患者治療依從性中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為、 生活管理行為得分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組高血壓患者治療依從性的比較

2.2 2 組高血壓患者腦卒中知識(shí)水平的比較 干預(yù)前2 組高血壓患者的腦卒中知識(shí)水平各維度及總分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組高血壓患者腦卒中知識(shí)水平的健康生活方式知識(shí)、服藥知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、預(yù)警信號(hào)知識(shí)各維度得分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組高血壓患者腦卒中知識(shí)水平的比較

3 討論

3.1 體驗(yàn)式健康教育可提高高血壓患者的治療依從性 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組高血壓患者治療依從性中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為、 生活管理行為各維度及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明體驗(yàn)式健康教育能夠有效提高高血壓患者的依從性行為， 尤其表現(xiàn)在日常生活管理行為方面。究其原因，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包含疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等知識(shí)，多停留在授予高血壓知識(shí)層面， 中老年人由于身體功能衰退、記憶力及理解力下降等因素共同作用，健康教育效果常常不理想， 高血壓患者多數(shù)存在服藥依從性差、生活習(xí)慣不良的情況。觀察組在傳統(tǒng)常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上加入體驗(yàn)式健康教育， 從感知覺層面出發(fā)，既給予患者高血壓知識(shí)，又讓患者切實(shí)體驗(yàn)高血壓并發(fā)癥之一的腦卒中癥狀， 激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，加深患者控制血壓預(yù)防腦卒中的危機(jī)意識(shí)。群體化集中學(xué)習(xí)的方式以病友會(huì)的形式加強(qiáng)高血壓患者對(duì)健康知識(shí)的探討與交流。 與傳統(tǒng)健康教育方式相比，這種形式具有親身經(jīng)歷性、個(gè)體針對(duì)性、寓教于樂的特點(diǎn)， 有研究發(fā)現(xiàn)體驗(yàn)式健康教育較傳統(tǒng)健康教育更容易引起研究對(duì)象的共鳴[26]，有利于提升受教育者的積極性和參與度。 觀察組在活動(dòng)干預(yù)過程中，健康教育者對(duì)患者原有的錯(cuò)誤觀念、錯(cuò)誤行為進(jìn)行糾正，對(duì)健康行為模式的建立提供切實(shí)指導(dǎo)。觀察組通過模擬體驗(yàn)高血壓并發(fā)癥之一的腦卒中癥狀，加強(qiáng)勸導(dǎo)和震懾作用， 對(duì)患者的思維方式和行為習(xí)慣施加影響，從而提高高血壓治療依從性。

3.2 體驗(yàn)式健康教育可提升高血壓患者對(duì)腦卒中知識(shí)水平 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末觀察組高血壓患者腦卒中知識(shí)水平的健康生活方式知識(shí)、服藥知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、預(yù)警信號(hào)知識(shí)各維度得分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明體驗(yàn)式健康教育能夠有效提高高血壓患者對(duì)腦卒中的知識(shí)水平，尤其表現(xiàn)在生活方式知識(shí)，服藥知識(shí)等方面。究其原因，傳統(tǒng)健康教育多數(shù)為口頭宣教，宣教內(nèi)容多繁瑣乏味，宣教時(shí)間較短，受教育者常常學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，參與積極性不高， 無法充分理解與掌握相關(guān)疾病知識(shí)，健康教育效果不佳。觀察組以游戲形式模擬體驗(yàn)?zāi)X卒中癥狀，避免了健康教育的單一形式化，健康教育內(nèi)容較傳統(tǒng)健康教育更趣味化和多元化， 更容易激發(fā)患者對(duì)腦卒中知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)參與度，從而提升腦卒中知識(shí)水平。 高血壓患者通過小組合作你畫我猜并計(jì)時(shí)比賽的方式，體驗(yàn)?zāi)X卒中失語的感覺；高血壓患者分別戴著厚手套和不戴手套撕出要求的對(duì)應(yīng)形狀，對(duì)比兩者使用時(shí)間的游戲方式體驗(yàn)神經(jīng)病變的感覺。 此種體驗(yàn)式健康教育形式新穎，內(nèi)容豐富。 輕松愉快的游戲氛圍有利于受教育者實(shí)現(xiàn)自我探究，以合作學(xué)習(xí)的一種形式,培養(yǎng)評(píng)判性思維能力并激發(fā)受教育者思考。 同時(shí)，本研究體驗(yàn)式健康教育采用角色扮演法、創(chuàng)設(shè)情景法、自主探究法等方法，高血壓患者通過角色扮演腦卒中患者，模擬體驗(yàn)各種生活場(chǎng)景如單側(cè)偏癱患者穿衣服；失語患者表述想要上廁所的意愿等等，通過親身感受腦卒中患者的日常生活，激發(fā)受教育者內(nèi)心情感，進(jìn)一步感悟腦卒中知識(shí)的力量。 體驗(yàn)式健康教育采取生理和心理、抽象和具體相結(jié)合的方式。 運(yùn)用音叉在耳旁1～3 cm 處敲擊，模擬耳鳴；運(yùn)用電針理療儀作用于四肢，以中低頻率的電流刺激局部來模擬肢體震顫麻木感；讓患者將沙袋捆綁在雙腳踝上并行走10 m 左右，讓患者體驗(yàn)小腿及足部肌肉萎縮之后所造成的乏力感等措施化抽象為具體，使得患者在生理上和心理上對(duì)腦卒中疾病的表現(xiàn)有一定認(rèn)知，對(duì)癥狀有一定主觀體驗(yàn)和感悟。 體驗(yàn)式健康教育過程中通過利用各種客觀小工具（如音叉、電針理療儀、沙袋等），作用于高血壓患者，使其從感知覺上模擬體會(huì)腦卒中帶來的軀體和心理不適，自覺感受到腦卒中帶來的危害，從情感上高度認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)腦卒中知識(shí)的重要性和必要性，提升對(duì)腦卒中的認(rèn)知水平，從而達(dá)到預(yù)防腦卒中的效果。