甄永祺，葉向紅，王玲玲

（1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠233000；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京210000）

嚴重腹部創(chuàng)傷復雜性和隱匿性的特點， 決定了其主要護理內容為鑒別處理危及生命的損傷、 判斷腹部異常癥狀和體征、追蹤傷情的細微變化、掌握護理干預的基本原則[1]。 而患者的治療和護理越復雜，醫(yī)護人員就越容易遺漏一些基本的但很關鍵的循證治療和護理措施[2]。 清單是以系統(tǒng)性、邏輯性、標準性為特點的列表，通過羅列可能發(fā)生的問題，以確保所有問題都被考慮或完成[3]。 國內外關于清單的研究主要包括手術安全核查清單[4-5]、自我照護清單[6]、查房清單[7-10]、重癥監(jiān)護室過渡期護理清單[11-12]、疾病隨訪清單[13-14]和健康教育清單[15]等，研究[7-10]稱查房清單可規(guī)范診療流程、 減少遺漏錯誤、 改善患者結局。 目前國內外對查房清單的研究多局限于醫(yī)療查房，尚無關于護理查房清單的研究。 因此，本研究擬根據(jù)嚴重腹部創(chuàng)傷的特性構建護理查房清單體系，應用于每日床邊護理查房中， 使嚴重腹部創(chuàng)傷患者的護理查房內容更加系統(tǒng)化、細節(jié)化，減少護理遺漏錯誤，提高循證護理措施在臨床的依從性。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 包括7 名成員，分別為從事創(chuàng)傷方向臨床研究的教授1 名、 外科重癥監(jiān)護病房副主任醫(yī)師、主管護師各2 名、創(chuàng)傷方向護理研究生2名。 研究小組成員負責檢索文獻、編制訪談提綱、制定函詢問卷、遴選專家、發(fā)放回收問卷、整合專家意見。

1.2 構建條目池 本研究通過文獻回顧、半結構式訪談和專家會議初步構建清單條目。 （1）文獻回顧：檢索國內外與嚴重腹部創(chuàng)傷救護相關的文獻， 提取有關證據(jù)條目。 英文文獻數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)，檢索時限為建庫至2020 年7 月。 英文檢索式為(“severe abdominal trauma” OR “abdominal trauma” OR “abdominal injuries” OR “trauma” OR“injury”) AND(“management” OR “nursing care” OR“critical care” OR “cure” OR “treatment”)；中文檢索式為（“嚴重腹部創(chuàng)傷”O(jiān)R“腹部創(chuàng)傷”O(jiān)R“腹部損傷”O(jiān)R“創(chuàng)傷”O(jiān)R“損傷”）AND（“管理”O(jiān)R“護理”O(jiān)R“治療”）AND（“方案”O(jiān)R“指南”）。文獻納入標準為：國內外公開發(fā)表的與嚴重腹部創(chuàng)傷救護相關的文獻；研究對象至少有一處為腹部創(chuàng)傷，年齡≥18 歲且ISS 評分≥16 分[16]；排除標準為：研究對象其他部位創(chuàng)傷嚴重程度超過腹部創(chuàng)傷；基礎醫(yī)學實驗研究；質量評價等級為C 級的文獻。 深度閱讀最終納入的文獻，使用自行設計的表格提取數(shù)據(jù)資料，以評估、診斷、干預、評價等護理程序為基礎，整理總結納入的文獻證據(jù)，初步擬定清單體系條目。 （2）半結構式訪談：選取我院外科重癥監(jiān)護病房的14 名護士進行訪談，內容包括：您認為當前的護理查房方式存在哪些問題？ 您認為您在護理嚴重腹部創(chuàng)傷患者時容易遺漏哪些護理問題和護理措施？ 您認為嚴重腹部創(chuàng)傷患者最重要的護理措施有哪些？ 訪談中詳細記錄每個訪談對象所提及的內容， 訪談后對談話內容進行提煉與分析， 將出現(xiàn)率最高的內容增加到清單體系中。 （3）專家會議：將初步形成的條目交由專家評閱，根據(jù)臨床實際對條目內容、語義表達提出修改意見，最終確定3 項一級條目，10 項二級條目和45 項三級條目。

1.3 形成函詢問卷 包括4 部分內容：（1） 研究背景及目的；（2）專家一般情況調查表；（3）對不同條目的重要性、可操作性評價；（4）專家對本研究內容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 選擇函詢專家 從南京、北京、上海、武漢、蘭州等地區(qū)遴選20 名專家。 遴選標準：（1）從事急救、創(chuàng)傷、重癥或普通外科工作10 年及以上；（2）有醫(yī)療/護理中級及以上技術職稱；（3）在本領域核心期刊發(fā)表論文2 篇以上，具備較高的學術水平。 專家均自愿參與本研究。 最終完成本研究的專家共18 名， 年齡34～54（43.39±6.64）歲；工作年限11～36（22.39±8.06）年；博士學歷3 名（17%），碩士學歷6 名（33%），本科學歷9 名（50%）；正高級、副高級、中級職稱各6 人（33%）。 專家從事普通外科、創(chuàng)傷外科、急救醫(yī)學科等領域，專業(yè)方向為臨床醫(yī)療、臨床護理、護理管理等。1.5 專家函詢 本研究通過微信、 電子郵件和直接送達的形式共進行2 輪專家函詢。條目篩選標準為條目重要性和可操作性評分≥3.5，且變異系數(shù)＜0.25[17]。1.6 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2019 和SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析， 統(tǒng)計專家的積極系數(shù)、 權威系數(shù)、 專家意見協(xié)調程度以及各條目的重要性和可操作性賦值均數(shù)、標準差、變異系數(shù)。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極程度由函詢問卷的回收率決定， 通常認為專家積極系數(shù)在70%以上即積極性較高[15]。 本研究第1 輪發(fā)放20 份函詢問卷，回收有效問卷18 份，有效回收率為90%，第2輪18 份問卷均收回，有效回收率為100%。 第1 輪函詢中，有12 名專家共提出53 條修改調整意見，第2 輪函詢中， 有11 名專家共提出26 條修改調整意見。

2.2 專家權威程度 由專家對問題的判斷依據(jù)和專家對問題的熟悉程度決定。 一般認為專家權威系數(shù)（Cr）≥0.7 即研究結果可靠[15]。 本研究第1 輪函詢中專家的判斷依據(jù)為0.947，專家的熟悉程度為0.889，專家權威系數(shù)為0.918；第2 輪函詢中專家的判斷依據(jù)為0.953，專家的熟悉程度為0.878，專家權威系數(shù)為0.916。

2.3 專家意見協(xié)調程度 通常用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。 變異系數(shù)越小說明專家間的協(xié)調程度越高[15]，通常認為變異系數(shù)應該＜0.25[17]。本研究2 輪函詢后條目重要性和可操作性變異系數(shù)分別為0～0.189、0～0.192， 肯德爾和諧系數(shù)為0.356和0.358，差異有統(tǒng)計學意義。 說明專家意見基本趨于一致，咨詢結果可靠，詳見表1。

表1 專家意見協(xié)調程度

2.4 專家函詢結果 經過2 輪專家函詢，增加“嚴重腹部創(chuàng)傷相關護理評價”為一級條目，包括“護理過程評價”和“護理效果評價”2 項內容；增加“評估是否合并其他部位損傷（胸部、顱腦、四肢等）”“遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并調整持續(xù)用藥的輸注速度”“每2～4 h 監(jiān)測1 次腹內壓，與醫(yī)生溝通監(jiān)測的結果及變化趨勢”“患者病情穩(wěn)定后抬高床頭30°～45°，預防誤吸和反流”“根據(jù)口腔清潔程度，每日2～6 次口腔護理，預防口腔感染”5 項三級指標；將“評估受傷史”“評估受傷部位”合并歸納到“傷情評估”中；將“評估腹部形態(tài)、皮膚顏色、腸鳴音”“評估有無壓痛、反跳痛、肌緊張” 修改合并為“評估腹部癥狀體征（傷口類型、腹部形態(tài)、腹腔穿刺結果、腹脹腹痛、腹膜刺激征等）”；將“人工氣道加溫濕化”“間斷霧化吸入，按需吸痰，評估痰液情況”修改合并為“聽診痰鳴音、按需吸痰，按照痰液性狀采取不同的氧療濕化方式和濕化裝置，結合間斷霧化治療”。 最終形成3 項一級指標，11 項二級指標、42 項三級指標的嚴重腹部創(chuàng)傷患者護理查房清單體系。 各級指標專家函詢結果見表2。

表2 專家函詢結果

續(xù)表2

3 討論

3.1 函詢結果的可靠性分析 本研究邀請的專家來自南京、北京、上海、武漢、蘭州等全國7 個省市，地域跨度較廣。專家學歷涉及本、碩、博3 個層次，工作涵蓋護理管理、臨床護理、臨床醫(yī)療多個領域，專業(yè)涉及急救醫(yī)學、創(chuàng)傷外科、普通外科、重癥醫(yī)學多個方面，專家的選擇具有高度地域性和學科代表性。

本研究專家人數(shù)符合德爾菲專家函詢的一般人數(shù)要求[17]。2 輪函詢的問卷回收率分別為90%和100%，均＞70%，表明本研究專家積極性較高。 2 輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.918 和0.912，均＞0.7，表明專家的權威性較高[15]。 第1 輪函詢條目重要性和可操作性的變異系數(shù)范圍分別在0.047～0.208 和0.063～0.209，第2 輪函詢條目重要性和可操作性的變異系數(shù)范圍分別在0～0.189 和0～0.192，2 輪函詢的變異系數(shù)均＜0.25，表明專家函詢意見趨于統(tǒng)一[17]。 第1 輪函詢條目重要性和可操作性的和諧系數(shù)分別為0.259和0.270，第2 輪函詢條目重要性和可操作性的和諧系數(shù)分別為0.356 和0.358，均在0～1 之間，且P＜0.001，說明專家協(xié)調程度較好[14]，函詢結果可靠。

3.2 嚴重腹部創(chuàng)傷患者護理查房清單體系的臨床意義 據(jù)統(tǒng)計， 嚴重腹部創(chuàng)傷在嚴重創(chuàng)傷中占比高達20%以上，并有約20%的死亡率，位居致死性創(chuàng)傷第3 位[18]。 腹部發(fā)生機械性創(chuàng)傷時常累及多個臟器，傷情隱匿復雜， 如何在傷情的不同發(fā)展階段提供及時、全面的治療與護理，是臨床救護最重要的內容。WHO 將清單定義為：輔助臨床醫(yī)務人員將目前最佳的科研證據(jù)應用于實踐的工具。 它能聚焦于一項臨床問題， 將證據(jù)中最核心的措施轉化為簡潔明確的核查項目以規(guī)范診療行為[11]。 本研究聚焦于嚴重腹部創(chuàng)傷的特殊性構建護理查房清單體系，通過評估、診斷、干預、評價等步驟為嚴重腹部創(chuàng)傷患者提供標準化護理查房框架。包括“嚴重腹部創(chuàng)傷相關護理評估”、“嚴重腹部創(chuàng)傷相關護理問題及護理措施”、“嚴重腹部創(chuàng)傷相關護理評價”3 個維度，其中評估維度包括“傷情評估”和“癥狀與體征評估”2 個主要方面共6 個條目，干預維度包括“休克預防及護理”、氣道管理與氧療”、“低體溫預防及護理”、“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理”、“腹腔開放與管道護理”、“預防感染”、“腸內營養(yǎng)支持護理”7 個主要方面共29 個條目， 評價維度包括“護理過程評價”和“護理效果評價”兩方面內容共7 個條目。 清單條目涉及嚴重腹部創(chuàng)傷患者護理內容的各個方面，護士根據(jù)此清單進行護理查房時，能夠明確護理的方向和要點， 可以在短時間內對重要環(huán)節(jié)進行檢查， 同時有利于提高護理人員對循證措施、臨床指南的依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。 此外，該清單體系的應用創(chuàng)新了護理查房模式， 使護理查房內容更加結構化、細節(jié)化，對指導護理人員實施護理措施， 為嚴重腹部創(chuàng)傷患者提供最佳護理服務具有重要的臨床意義。

3.3 嚴重腹部創(chuàng)傷患者護理查房清單體系具有實用性 本研究以護理程序為框架構建嚴重腹部創(chuàng)傷患者護理查房清單體系。在護理程序中，護理評估最基本的環(huán)節(jié)，為護理診斷和護理干預提供依據(jù)。本清單體系中“嚴重腹部創(chuàng)傷患者相關護理評估”中“評估腹部癥狀體征” 指導護士全面評估“腹部傷口類型、腹部形態(tài)”等內容，是給予腹部創(chuàng)傷針對性護理的前提。 失血性休克是導致創(chuàng)傷患者死亡的重要原因[19]，積極評估患者循環(huán)功能及生命體征的變化，能夠幫助護士及時發(fā)現(xiàn)患者休克征象并采取護理干預。 低體溫是創(chuàng)傷患者死亡的獨立危險因素[20]，導致患者預后較差，病死率較高[21]。 早期識別影響低體溫發(fā)生的危險因素，判斷低體溫嚴重程度，可指導護士進行低體溫分級監(jiān)測和護理。除護理評估之外，臨床觀察也可為診斷治療提供可靠依據(jù)。 腸瘺合并腹腔感染是腹部創(chuàng)傷術后常見嚴重并發(fā)癥， 致死率可達20%～60%[22]， 腹腔開放療法是治療腹腔感染的重要手段[23]。 本清單強調護士應加強“腹腔開放與管道護理”，主動做好腹腔開放操作的護理配合，“密切觀察腹腔填塞敷料的浸潤情況”、“保持雙套管引流通暢，密切觀察腹腔引流液顏色、性狀和量”可及時發(fā)現(xiàn)并有效避免再出血的發(fā)生[24]；嚴重腹部創(chuàng)傷患者實施早期腸內營養(yǎng)能夠降低腸源性感染發(fā)生率[25]。 腸內營養(yǎng)期間“密切觀察患者有無腹脹、腹瀉以及惡心、嘔吐等不適”、“監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標變化，及時調整營養(yǎng)計劃”，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力，促進患者預后。 綜上所述，本清單條目涵蓋臨床觀察、臨床評估、護理查體等多方面，具有一定的循證依據(jù)和科學性，且內容簡潔明確，指導護士主動評估、早期干預、有效動態(tài)管理，具有一定的實用性。