孫存杰

要命的兇險(xiǎn)疾病

當(dāng)天，丁先生到就近的邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)急診科，告訴護(hù)士，他突然胸口疼痛。

急診護(hù)士馬上為他測(cè)了基本生命體征，發(fā)現(xiàn)同一個(gè)人，居然兩邊血壓不一樣（左上肢：120/50毫米汞柱，右上肢：135/71毫米汞柱，左下肢：119/62毫米汞柱，右下肢：123/64毫米汞柱）。劇烈胸痛的同時(shí)還伴有右肩、右下肢麻木。

預(yù)感到情況危急，急診科醫(yī)生立刻緊急做了心電圖及床邊心超，提示主動(dòng)脈夾層（I型）。不查不知道，一查嚇一跳，這可是無(wú)比兇險(xiǎn)要命的毛?。杭毙灾鲃?dòng)脈夾層發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，病死率高達(dá)50% ～68%，3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá) 90%。

繼續(xù)完善檢查，發(fā)現(xiàn)情況還要嚴(yán)重。從心臟開(kāi)始，丁先生的大血管被高速血流由撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜之間，從而形成一個(gè)假腔。這個(gè)假腔會(huì)沿著主動(dòng)脈縱軸快速延伸，嚴(yán)重者可進(jìn)展到腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈。隨著假腔內(nèi)壓力逐漸增加，最終會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈壁破裂。而丁先生的檢查結(jié)果是最嚴(yán)重的那一種，不但腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈內(nèi)，甚至給大腦供血的雙側(cè)頸總動(dòng)脈都有危險(xiǎn)了。這次他的主動(dòng)脈撕裂范圍之大，可以說(shuō)是“從頭撕到了腳”，這是十分罕見(jiàn)的，手術(shù)十分艱難。急診醫(yī)生緊急聯(lián)系心臟外科醫(yī)生會(huì)診，當(dāng)班的洪建茂醫(yī)生看過(guò)病人后，請(qǐng)示錢(qián)希明主任：患者需要急診手術(shù)。

最后決定，手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的大血管外科心外科于長(zhǎng)江副主任醫(yī)師主刀，全面了解詳細(xì)新資料后，當(dāng)機(jī)立斷：收住監(jiān)護(hù)室，準(zhǔn)備急診手術(shù)。

高難度手術(shù)轉(zhuǎn)危為安

丁先生到達(dá)監(jiān)護(hù)室，ICU醫(yī)生緊急制訂控制疼痛、降血壓、降心率方案，為他手術(shù)贏得時(shí)間。

與此同時(shí)，心臟外科團(tuán)隊(duì)正緊鑼密鼓地研究手術(shù)方案。這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，這種手術(shù)的成功率在發(fā)達(dá)國(guó)家也不敢保證。由于患者大血管受累范圍很大，腦、肝腎功能、心肺、腸道功能等都面臨巨大考驗(yàn)。萬(wàn)一出現(xiàn)意外或者紕漏，術(shù)后患者可能昏迷，腎衰，呼吸衰竭等，甚至死亡。

做好最完善的準(zhǔn)備后，于長(zhǎng)江醫(yī)生和洪建茂醫(yī)生連夜奮戰(zhàn)6.5個(gè)小時(shí)，進(jìn)行了全麻體外循環(huán)下“全主動(dòng)脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)（Suns手術(shù)）+主動(dòng)脈根部成形+心包開(kāi)窗引流”。這是治療主動(dòng)脈A型夾層最經(jīng)典的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥少。萬(wàn)幸，手術(shù)順利，丁先生被送回重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。

第二天一早，醫(yī)生查房時(shí)，丁先生雖然嘴里還插著氣管插管，但已經(jīng)清醒，不能說(shuō)話的他，向醫(yī)生們蹺大拇指表示自己的感激之情。我們對(duì)丁先生全身狀況進(jìn)行了仔細(xì)評(píng)估，術(shù)前一度擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)一發(fā)生。于是決定在術(shù)后12個(gè)小時(shí)，拔除氣管插管，這樣他的舒適度提高了，也有利于術(shù)后進(jìn)一步康復(fù)。

在重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整及康復(fù)鍛煉，72小時(shí)過(guò)去，丁先生的病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，能自主進(jìn)食、下床康復(fù)活動(dòng)。很快轉(zhuǎn)入普通病房，手術(shù)及術(shù)后都沒(méi)有輸血，目前丁先生恢復(fù)良好，已計(jì)劃出院回家了。

主動(dòng)脈夾層如何形成

主動(dòng)脈是人體最粗的血管。主動(dòng)脈的管壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層。主動(dòng)脈夾層就是血液沖破主動(dòng)脈內(nèi)膜，在主動(dòng)脈管腔之外形成“新腔隙”。

主動(dòng)脈一旦發(fā)生破裂，在極短的時(shí)間里就會(huì)造成大量的失血，引起休克，導(dǎo)致死亡?！耙敝鲃?dòng)脈夾層最常見(jiàn)的原因是高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化，占70%～80%，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓。其他原因還有先天性心血管病、外傷、妊娠、梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。

主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)的發(fā)病年齡在45～70歲，但近年來(lái)發(fā)病年齡趨向年輕化。未及時(shí)治療的主動(dòng)脈夾層患者3個(gè)月內(nèi)死亡率可高達(dá)90%。

如何預(yù)防主動(dòng)脈夾層

血壓的高高低低，最先受傷的就是主動(dòng)脈。所以預(yù)防主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵是降低患者的血壓。高血壓患者一定要定期監(jiān)測(cè)血壓，堅(jiān)持服藥，避免情緒激動(dòng)，將血壓控制在正常的范圍內(nèi)。預(yù)防主動(dòng)脈夾層，一定要有健康的生活習(xí)慣：少熬夜，少暴飲暴食，少吃夜宵。

出現(xiàn)不明原因的胸背痛或腰腹部痛，一定要及時(shí)就診，警惕主動(dòng)脈夾層等心血管急癥。