褚曉霞,馬燕平，周麗霞，王紫娟

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

隨著我國(guó)重癥臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人口老齡化的趨勢(shì)及國(guó)民經(jīng)濟(jì)社會(huì)基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的建立和完善,越來(lái)越多的重癥患者入住ICU 接受醫(yī)治,其中，多數(shù)患者需要先進(jìn)的呼吸機(jī)技術(shù)進(jìn)行治療,但由于呼吸機(jī)通過(guò)氣管插管及各種方法留置通氣導(dǎo)管的不適,并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增加。經(jīng)過(guò)多年醫(yī)學(xué)技術(shù)理論及機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,機(jī)械通氣從僅僅用作肺臟通氣和循環(huán)功能的主要醫(yī)治手段,已涉及并應(yīng)用到胸腔內(nèi)氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)容積氣管壓力及胸腔內(nèi)容積環(huán)境、循環(huán)通氣功能等許多方面。通過(guò)加強(qiáng)和提高胸腔內(nèi)氧氣輸送、肺臟通氣功能保護(hù)、改善胸腔內(nèi)氣管容積環(huán)境等多種途徑來(lái)預(yù)防和治療多器官功能障礙綜合征，成為重要的呼吸干預(yù)治療措施[1]。

集束化護(hù)理干預(yù)的策略（Bundles of Care）是有效地實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐指南的一種護(hù)理干預(yù)方法,主要是指將一系列以現(xiàn)有循證實(shí)踐為基礎(chǔ)的護(hù)理治療及干預(yù)方法在實(shí)踐中集合起來(lái),以便更有效地處理某種難治的長(zhǎng)期臨床護(hù)理疾患,是由哈佛大學(xué)美國(guó)健康研究所（the Institute for Health Care Improvement,IHI）首先提出[2]。作為一組對(duì)護(hù)理元素進(jìn)行干預(yù)的措施,每種護(hù)理元素都通過(guò)長(zhǎng)期的臨床證實(shí)，能有效改善機(jī)械通氣患者的心理和機(jī)體功能,它們共同的實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提高對(duì)機(jī)械通氣患者的整體護(hù)理效果[3]。此次護(hù)理實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象選取2018 年7 月—2020 年7 月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院ICU 接受機(jī)械通氣治療的208 例患者,將其隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予一般常規(guī)的護(hù)理,干預(yù)組除此之外，增加了一系列集束化的護(hù)理干預(yù)措施,評(píng)估干預(yù)組患者護(hù)理的整體表現(xiàn)以及實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施后的應(yīng)用效果,探析機(jī)械通氣護(hù)理患者使用集束化護(hù)理的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選患者是否符合機(jī)械通氣系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)指證；（2）機(jī)械通氣使用時(shí)間≥48 h；（3）18 歲≤患者年齡≤80 歲；（4）入住ICU 時(shí)間≥48 h；（5）選用經(jīng)口氣管插管的人工氣道方式；（6）受試者本人及其家屬簽署知情同意書；（7）受試者的調(diào)查解決方案符合臨床醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的要求。

1.1.2 排除調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重心腦血管疾病后遺癥和語(yǔ)言認(rèn)知障礙等語(yǔ)言交流困難的患者；（2）具有每日喚醒禁忌證的患者，如重癥哮喘患者、嚴(yán)重ARDS 患者等；（3）局部創(chuàng)傷、CPR 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的患者；（4）外院采用機(jī)械通氣治療持續(xù)時(shí)間≥48 h 再轉(zhuǎn)入ICU 的患者。

1.2 一般資料

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的208 例患者,按入科就診順序進(jìn)行登記，單號(hào)為臨床干預(yù)組（共102 人），雙號(hào)為對(duì)照組（共106 人）。兩組患者所選擇使用的機(jī)械通氣治療模式及氣道管理的方法基本相同。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

使用常規(guī)的機(jī)械通氣護(hù)理治療方法，包括:（1）穩(wěn)妥固定導(dǎo)管，以確保管路通暢；（2）呼吸機(jī)管路護(hù)理；（3）定時(shí)吸痰；（4）做好口腔護(hù)理、鼻飼護(hù)理；（5）注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；（6）遵醫(yī)囑合理用藥,注意使用劑量及藥物配伍禁忌。

1.3.2 干預(yù)組

除對(duì)照組護(hù)理措施外，增加集束化護(hù)理干預(yù)措施，即從患者的體位管理、氣道管理（包括氣道濕化、吸痰護(hù)理、胸部物理治療、氣管導(dǎo)管的選擇和固定）、心理護(hù)理、口腔護(hù)理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉等[4]多方面制定并貫徹落實(shí)相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，具體實(shí)施方法如下：

在ICU 成立集束化護(hù)理干預(yù)小組,對(duì)小組的成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

（1）體位管理：自制床頭角度器應(yīng)用于ICU 病床，確保每一位患者抬高床頭30°～45°，既可有效防止誤吸的發(fā)生，也可改善患者的通氣。

（2）氣道管理：①使用牙墊及科室自制的插管固定帶，采用反∞字方法雙重固定氣管插管，每班要檢查插管的位置和通暢性，防止氣管插管脫出；②確保呼吸道通暢，根據(jù)患者病情按需吸痰，每6 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，給予胸部物理治療，每日3 次；③每班評(píng)估患者的口腔狀況，定時(shí)檢查并給予口腔護(hù)理，每次3～4 min，每4 小時(shí)1 次；使用氯已定溶液進(jìn)行口腔沖洗[5]，每日2 次，每次20～30 mL；④選用帶有聲門下吸引的導(dǎo)管，持續(xù)給予100 mmHg 負(fù)壓低負(fù)壓吸引[6]，選用密閉式吸痰管吸痰，取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式吸痰方式，降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤使用呼吸機(jī)濕化器濕化，使氣道近段溫度保持在37.0～37.5 ℃，痰液黏稠的患者，遵醫(yī)囑行霧化吸入治療，方法為：布地奈德2 mg+乙酰半胱氨酸0.3 g+滅菌用水10 mL，每次20 min，4 次/天，根據(jù)患者痰液黏稠度的程度按醫(yī)囑適當(dāng)增加霧化次數(shù)。

（3）心理護(hù)理：受疾病的影響，機(jī)械通氣患者在治療期間往往無(wú)法用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)或說(shuō)出自己的不適，因此，患者很容易出現(xiàn)各種不良情緒，如恐懼、焦慮、緊張。筆者單位自制了患者溝通卡，正面是數(shù)字臉譜評(píng)分法和人體部位圖，可以有效地讓患者準(zhǔn)確清晰地指出身體不適的部位；反面歸納了重癥患者常見(jiàn)的需求，包括熱、冷、想翻身、請(qǐng)教大夫、床頭抬高、床頭下降、想小便、想大便、請(qǐng)關(guān)燈、想見(jiàn)家人、睡不著、想拔插管、想喝水、想吃飯等多項(xiàng)內(nèi)容，采用了圖文結(jié)合的方式呈現(xiàn)出來(lái),這樣不管患者文化程度高低，都能使患者充分理解圖中的意思，使護(hù)理人員與患者有效交流溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，滿足患者的合理需求，這樣不僅增加了患者對(duì)疾病治療的信心，還提高了患者對(duì)治療護(hù)理依從性。

（4）合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)，用NRS 疼痛評(píng)分法、RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分法定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度、意識(shí)狀態(tài)，使患者在最小藥物劑量下始終保持在最佳狀態(tài)，即呼喚時(shí)能正確回答至少3～4 個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或者表現(xiàn)為安靜但警覺(jué)，評(píng)定RASS=0 或-1 分[7]，待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜，有效地預(yù)防因患者躁動(dòng)或人機(jī)對(duì)抗而發(fā)生管路滑脫。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)所有入組的患者運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS-2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定，依據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)情況給予個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)胃腸功能，防止腸道菌群移位。鼻飼飲食患者使用營(yíng)養(yǎng)泵30～100 mL/h 恒溫連續(xù)滴入，每6 小時(shí)測(cè)胃殘量，若胃殘量超過(guò)200 mL，減慢滴速或暫停輸注，密切觀察患者腹部體征和排泄?fàn)顩r[8]，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，滿足患者機(jī)體需求，促進(jìn)其早期康復(fù)。

（6）早期活動(dòng)和康復(fù)：眾所周知，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肌肉強(qiáng)度下降，壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生率也相對(duì)增加，這種情況，在機(jī)械通氣患者中的表現(xiàn)更加明顯，早期活動(dòng)可有效避免此類情況的發(fā)生。根據(jù)患者的病情、肌力和自理能力，逐步實(shí)施四步運(yùn)動(dòng)鍛煉。第1 步：每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身一次；意識(shí)障礙的患者，給予四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括屈肘、屈膝、趾（指）活動(dòng)，3 次/天，每次20 min；意識(shí)清醒的患者指導(dǎo)其主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。第2 步：在第1 步的基礎(chǔ)上增加床上雙橋運(yùn)動(dòng)（患者仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖，抬臀，并保持，則為橋式雙橋運(yùn)動(dòng)）至少完成200 下，可以每分鐘10 次，也可采取端坐位20min，2 次/天。第3 步：病情允許者，協(xié)助其坐床沿活動(dòng)；第4 步：協(xié)助患者床邊椅上進(jìn)行功能鍛煉，逐漸過(guò)渡到床邊站立活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)鍛煉循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合，直至患者轉(zhuǎn)科或出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間（見(jiàn)表1）和兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間對(duì)比

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（）

結(jié)果顯示：干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。對(duì)照組機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)健康認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求也日益增加。因此，在臨床上產(chǎn)生了許多全新的護(hù)理服務(wù)理念，集束化護(hù)理則是其中最具代表性的。集束化護(hù)理將原本獨(dú)立的護(hù)理方法進(jìn)行有效地整合，填補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理與臨床實(shí)踐之間的間隙[9]。本次護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加了集束化護(hù)理，即從患者的體位管理、氣道管理（包括氣道濕化、吸痰護(hù)理、胸部物理治療、氣管導(dǎo)管的選擇和固定）、心理護(hù)理、口腔護(hù)理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉[4]等多方面制定并貫徹落實(shí)相關(guān)的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。

臨床實(shí)踐證明，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施，可以優(yōu)化機(jī)械通氣護(hù)理干預(yù)服務(wù)的內(nèi)容,最大程度地幫助患者提高護(hù)理治療的質(zhì)量和有效性，增加患者舒適度，降低非計(jì)劃拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及深靜脈血栓的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間和入住ICU 的時(shí)間，提高了患者滿意度，可以在臨床上廣泛應(yīng)用。